机械通气预防反流误吸课件-.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,机械通气时如何预防反流误吸,浙大一院,ICU,高春华,现状,口咽分泌物和胃内容物的返流，误吸很容易发生误吸，尤其鼻胃管伺者,显性误吸容易识别,隐性、微量误吸更常见,研究：同时接受机械通气和鼻胃管喂养的患者，约半数频繁发生隐性误吸，而这类患者并发肺炎的几率高出普通患者的,4,倍,诊断隐性误吸难，预防误吸非常重要,病例,冷凝水,湿化水,转运、无创,BIPAP,通气,翻身、,CPT,鼻胃管饲,讨论重点,预防误吸的实践警戒,细节管理,误吸的预防,来自,AACN,实践警戒,无禁忌症患者床头抬高,30-45,度,【B,级,】,尽量少用镇静剂,【C,级,】,管饲患者，每,4,小时检查鼻胃管的位置，评估胃肠道对管饲的耐受性,【C,级,】,对于误吸高危风险的管饲患者，避免短时间内给予大量的管饲液,【E,级,】,长期留置气管插管的患者，拔除气管插管开始经口进食前，进行吞咽功能评估,【C,级,】,保证气管插管气囊适当的压力，并且在气囊放气之前，保证囊上的口咽分泌物清除干净。,【B,级,】,摇高床头,抬高床头使患者保持半坐卧位,推荐抬高床头,(30-40),可有效预防,VAP,，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸,但抬高床头,45,不仅患者难以耐受，且增加护理难度。,(,实验组患者,85,的时间无法抬高床头至,45,）增减压疮的风险,危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取头高位,/,半卧位，最好达到上胸部抬高,（,30,45,度,),你做到了吗,?,认知高,落实低,护士在程序化镇静管理中起重要作用,Intensive Crit Care Nurs.2006;22(6):338-345.,方 法,共有,107,名大的教学医院的,ICU,的注册护士参与，应答率为,86%,结 果,护士在镇静管理中起重要作用，所起作用的大小与护士对自己所掌握的知识和技能的信心及应用经历相关,为获得满意的镇静深度，需对护士进行培训,为达到镇静目标，需医护密切配合,Crit Care Med 2007;35:20316,护士在镇静管理中起重要作用,护士执行的镇静方案明显降低,VAP,发生率并缩短,MV,时间,评估肠内营养耐受性,危重医学协会和美国肠内外营养协会指南建议：应监测肠内营养患者胃肠道耐受力：有无腹胀、腹痛、排便、排气、胃潴留量,胃胀会诱发返流，危重症患者每,4,小时检查胃潴留量,虽然对胃肠功能的床边评估，比如检查,胃潴留量和腹围,，很难确定患者的胃肠功能，但可用于评估患者是否能够耐受鼻饲,胃潴留认识的争议,判断标准,-,量的争议,美国肠外肠内营养协会,(ASPEN),关于肠内营养的推荐意见：,监测胃残余量的范围在,200,500ml,24H,残留量超过,1000ml,作为异常胃排空的一项指征（欧洲危重病学会腹部疾病工作组）,判断标准,-,频率的争议,2009,年美国危重症医学会和肠外肠内学会指南推荐：,每,4,5,小时,监测,1,次,我国神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识,(2011,版,),：,每,4,小时,抽吸,1,次,2006,年危重患者营养支持指导意见：在滴注过程中,每,6,小时,抽吸,1,次,每,4,小时,200ml,胃潴留认识的争议,判断标准,-,结果的争议,胃潴留是否引起鼻饲患者反流误吸还没有得到确定,高胃残留量,(,胃潴留,),并不是反流误吸高发的危险因素,低胃残留量也不是说一定不发生反流误吸,胃残余量和吸入性肺炎的发生之问没有确切的关系，当胃残余量较高的同时混杂有其他危险因素时，吸人性肺炎发生的风险增加（,GCS9,，床头抬高角度,4,时准确率为,37%,帮助确定胃管位置的意义不大,临床表现.,如何监测胃残余量,使用,60ML,的注射器检查残余量,对于易弯曲或管径小的胃管，回抽胃液前可,先打,30ML,的空气，这样有助于回抽,回抽尽可能多的液体，确保评估的准确性,改变患者的体位有助于从胃管中回抽液体（如将患者翻身有助于胃管的开口浸于更多的胃液中）,建议,任何型号的,胃管,，均应评估胃残余量，包括胃造瘘管,清醒患者询问其是否有腹部不适或恶心,出现呕吐，立即停止鼻饲并通知医生,触诊腹壁紧张感，测量腹围，或监测腹内压,评估胃肠道的表现：腹部膨隆、腹部不适、恶心呕吐、胃残余量多可能提示鼻饲液不耐受,当患者不能耐受胃管，或者曾发生误吸，推荐使用小肠营养管,小肠喂养，与胃喂养相比，降低了肺炎的风险,盲放、注空气法、螺旋形、重力锤、液囊空肠管,小肠营养同时胃肠减压,保持胃肠减压通畅,关注胃肠减压颜色的变化,口服给药途径,无创通气、转运、放平床头等特殊治疗操作时,导丝头端,多个侧孔,延长胃管置入长度，保证胃管末端达到幽门部，可有效防止营养液从胃管末端侧孔流出后反流，促进营养液在胃内消化，可减少反流误吸的发生率,鼻肠管型号：胃镜下8F,护理难度大，易堵管,管子越粗，发生反流,的机会越多,鼻胃管插入深度为60-70cm患者的误吸率较常规插入,45-55cm,者明显降低,拔管后经口进食前评估吞咽功能,气管插管会影响患者的吞咽功能,在一项文献综述中发现：新拔除气管插管患者的吞咽困难的发生率增加，,20%,以上的患者出现吞咽困难,气囊管理,The tracheal tube:gateway to ventilator-associated pneumonia,Zolfaghari,Parjam S Zolfaghari1*and,Duncan LA Wyncoll2,and,Wyncoll,Critical Care,2011,15,:310,