李玉.硬膜外血肿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,硬膜外血肿,定义,发生机制,病理病因,临床表现,治疗,护理,个案分析,定义,硬膜外血肿,位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿,30%，其形成与颅骨损伤有密切关系。,发生机制,多因头部受外力直接打击，,发生受力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。,病因病理,硬膜外血肿主要以急性发生为主，占,86,左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。,因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。所以硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧,。,临床表现,（一）急性硬脑膜外血肿,1.,意识障碍,（,1,）呈现昏迷清醒昏迷的过程,（,2,）伤后无原发昏迷而以后逐渐呈昏迷状态,（,3,）伤后持续昏迷或昏迷由浅变深,2.,颅内压增高,剧烈头痛,反复呕吐,躁动不安。,治疗,非手术治疗：,对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上,30,，幕下,10,，中线结构移位,10,，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。,手术治疗：,1,.去骨瓣减压术：适用于血肿定位准确的患者。术前已有脑疝形成特别是双侧瞳孔散大者可考虑去骨瓣减压术。,2,.钻孔探查术：在紧急情况下对病情急剧恶化，来不及行诊断性检查时，就应进行钻孔探查术。,3,.钻孔置管引流术：可用于部分急性硬膜外血肿的治疗，做到快速引流血肿，抢救病人生命。其适应症为病情相对稳定，出血量约,20-50ml,，经,CT,明确定位，中线移位达,0.5cm,以上，无继续出血者。,手术禁忌症：,除手术常规禁忌外，频死的和GCS为3分的极度虚弱的，无反应的，瞳孔已散大的，没有自主呼吸或血压不升的病人；国外观点:大于75岁的GCS5分或以下的病人，也应该非手术治疗，因为不管做不做手术治疗，他们的预后都很差。,护理,严密观察病情变化，协助做好,CT,等项目检查，注意有无中间清醒期的出现，如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加深，一侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，应考虑有血肿形成，应立即通知医生。,术前准备,1.卧床休息，床头抬高1520度。,2.严密观察意识、瞳孔、体温、血压、心率、呼吸、肢体活动情况。,3.体温在38度以上给予物理降温。,4.昏迷病人给予鼻饲。,5.口腔护理、褥疮护理。,6.必要时给予氧气吸入。,7.若有假牙应取下交给家属保管,。,术后护理,1.术后严密监测意识、瞳孔、生命体征变化,2.引流管护理：,（1）.不可受压、成角、扭曲、折叠或打折,活动翻身时避免牵拉引流管,根据颅内压力的高低调整引流袋悬挂的高度,（2）.若术后引流液颜色为酱油色，量逐渐减少，较前清淡，则提示血肿基本消失,（3）.若术后引流液由暗红色变为鲜红色，量较前增多，提示患者有再次出血的可能，通常于术后第23 天经复查CT 后拔除引流管,3.预防肺部感染：,定时翻身拍背,有效咳痰及深呼吸,雾化吸入，每日二次,4,.预防泌尿系感染：,每日消毒尿道口,定期更换尿袋，无菌操作,多饮水,5.饮食护理：,第二天给流质饮食,多进食新鲜蔬菜、水果,荤素合理搭配,以低脂易消化食物为主,6.监测血糖,个案分析,基本资料,：,姓名：房一 ，男，80岁,既往史：先天右眼眼疾，视力差,过敏史：无,个人史：抽烟，酗酒,现病史,：患者于12天前，不慎从床上摔下致其头部受伤。昏迷史不 详，伤后感觉头痛，无呕吐，无肢体抽搐，至当地医院行输液治疗，具体不详，近来感症状加重伴左侧肢体无力，来我院行头部CT检查后收入院。,入院查体,：T：36.8；P：80 次/分；R：20次/分；BP：122/71mmHg.意识清楚，精神差，GLS=15分，左瞳，3MM，光反射灵敏；右瞳，1.5MM，光反射迟钝，颈强两指，左侧肢体肌力一级，右侧肢体肌力四级，病理征（+）。,诊断：慢性颞顶部硬膜外血肿,辅助检查,：,头部,CT,示：右额颞顶部亚急性硬膜外血肿。,胸部正位片：胸部感染性病变,肝胆脾双肾彩超：双肾小囊肿,术前准备：（,5.15-5.16,）,1.,禁食,2.,查血常规、生化、血凝三项、输血前检查、血型,3.,头颅,CT,检查,4.,查心电图、胸部,X,线、肝胆脾双肾彩超,5.,备皮,转运交接：（5，17 09:10-09:18）,1.身份确认：姓名-房一、手腕带、住院号-778899,2.生命体征T：36.8,。,C,P：80 次/分,R：20次/分,BP：122/71mmHg.意识清楚，精神差,3.病历一份,4.头颅CT：2张,5.胸部X片：1张,6.手术部位的交接：右侧颅部,7.转运时间：八分钟,手术：（5.17）,手术时间：,2011,年,5,月,17,日,术前诊断：右额颞顶部慢性硬膜外血肿伴脑疝,术中诊断：右额颞顶部慢性硬膜外血肿伴脑疝,手术方式：钻孔引流术,麻醉方式：局部麻醉,术毕返回：神清，患侧卧位,术后处理措施：术后给于抗炎，止血，对抗支持治疗，密切观察病情变化，注意保持引流管通畅，记录引流量及性状,术后：(5.18-5.26),5.18.,术后第一天，患者诉头痛，右额颞顶部伤口见红肿及渗出，引流管通畅，约,100ML,，引流物为血性。体征：神清，精神稍差，,GLS15,分，生命体征稳定。复查头部,CT,：颅脑术后改变。,5.19.,血肿大部分清除，脑疝已纠正，引流液,15ML,。体征：左侧肢体肌力,5,级，肌张力正常，拔除引流管。,5.21.,患者诉术侧伤口疼痛。伤口敷料干燥，无红肿。体征：神清，精神稍差，,GLS15,分，生命体征稳定。四肢肌张力正常，病理征（,-,）,5.23.,病人未诉不适。,5.24,.,间断拆线。,5.26.,拆线，出院。,住院天数：,12,天,护理问题与诊断,1,：焦虑恐惧,2,：有脑疝形成的危险,3,：睡眠紊乱,4,：生活自理缺陷,5,：知识缺乏,6:潜在并发症：,(1),.,再出血的可能,(2).感染的危险,(3).疼痛,(4).,癫痫,1,：,焦虑恐惧,-,与担心手术效果、环境的改变有关,1.,向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。,2.,向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。,3.,经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。,4.,进行各项操作前，向病人解释清楚，做检查时，由亲属陪。,护理评价：患者焦虑情绪减轻,2,:,有脑疝加重的危险-,与水肿压迫脑组织有关,1.,密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。,2.,安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,3.,根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,4.,如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。,5.,有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,护理评价：患者生命体征正常，无颅内高压出现。,3:,睡眠紊乱-,与环境改变、焦虑有关,1.,积极寻求并处理引起睡眠型态紊乱的客观因素。,2.,尽量提供安静舒适无不良刺激的环境。,3.,各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少刺激。,4.,告诉病人睡前避免喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，宜喝热牛奶或听轻音乐，使大脑放松，促进睡眠。,5.,必要时按医嘱使用镇静剂、催眠药，并观察疗效。,护理评价：睡眠时间延长,4:,生活自理缺陷-,与左侧肢体活动能力下降有关,1.,将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固定摆放，,活动空间不留障碍物，避免下床时发生危险或跌倒。,2.,鼓励病人寻求帮助，教会其使用传呼系统，以便能及时得到护士的帮助。,3.,加强巡视，及时了解病人的需要，帮助其解决问题。,4.,帮助病人加深与同室病人的感情，以便相互关照。,护理评价：患者能适应目前的生活状态,5:,知识缺乏-,知识来源受限,1.,根据患者及家属的知识水平，用通俗易懂的语言讲解本疾病的相关知识。,2.,嘱保持病室安静、整洁、空气流通、温湿度适宜。,3.,嘱病人勿抓挠伤口，保持伤口清洁，敷料干燥。,4.,嘱病人勿负重，勿用力排便，保证充足的睡眠。,5.,嘱病人避免剧烈运动及重体力劳动,护理评价：能复述主要事项，能积极配合治疗护理,6,：,潜在并发症,（1）:,再出血的可能,1.,头高位、卧向患侧,2.,密切观察患者的神智，瞳孔，及有无呕吐。,3.,不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体。,护理评价：,5,月,1,8日，复查,CT,，示颅脑术后改变，无再次出血,（2）：,感染的可能-,与手术有关,1.,定时测量患者体温,2.,遵医嘱给予抗生素,3.,保持呼吸道通畅，卧床期间定时翻身叩背,4.,保持引流管的通畅，防止折叠，扭曲，和逆流。更换引流管遵循无菌技术原则,5.,嘱患者勿抓挠及沾湿伤口,6.,加强营养,护理评价：术后无发热，无感染。,（3）,:,疼痛-,与手术有关,1.,鼓励病人诉说疼痛的感受，及时给予心理安慰与精神支持,2,.做各种操作应准确、轻柔，以免给病人增加痛苦，合理安排治疗的时间。,3,.教会病人放松的技巧，学会转移注意力，如聊天等。,4,.密切观察疼痛的程度，必要时遵医嘱给予止痛剂，并观察疗效与副作用。,护理评价：,病人疼痛感消失,（,4）：,癫痫,1.,指导患者，遵医嘱给予丙戊酸钠口服。,2.,嘱患者保持愉快的心情，避免情绪激动。,护理评价：患者无癫痫发作。,再次评估,患者现生命体征平稳：血压,:1,18,/,76,mmHg,脉搏,:80,次,/,分,呼吸,:,20次,/,分,体温,:36.8,神志清楚，双侧瞳孔等大等圆,3mm,，对光反应灵敏,间接光反应灵敏；,GCS,评分,15,分,无头痛、无颅内压增高,焦虑情绪减轻、睡眠时间延长,能适应目前的生活状态,颅内未再出现出血,无感染、无发热,疼痛消失,无癫痫出现,出院指导,1.饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。,2.注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。,3.按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。,4.加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。,谢谢！,