妊娠合并肝病.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,上海市第十人民医院,同济大学附属第十人民医院,TENTH PEOPLE,S HOSPITAL OF TONGJI UNIVERSITY,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠(rnshn)合并肝病,第一页，共45页。,妊娠(rnshn)合并急性病毒性肝炎Pregnancy with Acute Viral Hepatitis,第二页，共45页。,肝炎(n yn)种类,嗜肝病毒(bngd),甲肝,乙肝,丙肝,丁肝（缺陷嗜肝RNA病毒(bngd)）,戊肝,己肝,庚肝,妊娠合并(hbng)急性病毒性肝炎,非嗜肝病毒肝炎,输血病毒,单纯疱疹病毒,其他,第三页，共45页。,妊娠(rnshn)时肝功变化,血清(xuqng)蛋白,血清(xuqng)胆固醇及脂类,血清(xuqng)总胆红素,血清(xuqng)转氨酶,凝血因子,妊娠合并(hbng)急性病毒性肝炎,第四页，共45页。,妊娠(rnshn)与肝炎（妊娠(rnshn)对肝炎的影响）,不增加对肝炎病毒的易感性,使病毒性肝炎病情加重(jizhng)、复杂,重症肝炎及肝昏迷的发生率高,妊娠合并急性(jxng)病毒性肝炎,第五页，共45页。,妊娠与肝炎（肝炎对母儿(m r)的影响）,妊娠早、中期,妊娠反应加重(jizhng),流产、胎儿畸形发生率高,与唐氏综合征的发病相关,妊娠晚期,妊娠期高血压疾病的发病率增加(zngji),产后出血的发生率较高,妊娠合并急性病毒性肝炎,第六页，共45页。,肝炎病毒的垂直(chuzh)传播(以乙肝为主),宫内传播(chunb),产时传播(chunb),产后传播(chunb),父婴传播(chunb),妊娠合并急性(jxng)病毒性肝炎,第七页，共45页。,诊 断,流行病学病史(bn sh),临床表现,实验室检查,妊娠合并肝炎的类型,妊娠合并(hbng)急性病毒性肝炎,第八页，共45页。,病毒(bngd)血清学检查,抗,HAV-IgM(+),抗,HAV-IgG(+),HBs-Ag(+),HBs-Ab(+),抗,HBc-IgM(+),Hbe-Ag(+),Hbe-Ab(+),妊娠合并急性(jxng)病毒性肝炎,第九页，共45页。,妊娠合并肝炎(n yn)的类型,急性肝炎(n yn),慢性肝炎(n yn),急性重症肝炎(n yn),妊娠(rnshn)合并急性病毒性肝炎,第十页，共45页。,诊断(zhndun)（重肝诊断(zhndun)要点）,黄疸(hungdn)加深,鼓肠腹水,肝性脑病,肝功重创,肾功衰竭(shuiji),凝血功能障碍,实验室检查,妊娠合并急性病毒性肝炎,第十一页，共45页。,鉴别(jinbi)诊断,妊娠(rnshn)期肝内胆汁淤积症,妊娠(rnshn)期急性脂肪肝,HELLP综合征,妊娠(rnshn)剧吐引起的肝损害,药物性肝损害,妊娠合并急性(jxng)病毒性肝炎,第十二页，共45页。,处 置,原则,休息(xi xi)营养保肝对症,重肝处理要点,保肝，预防脑病及DIC,妊娠合并(hbng)急性病毒性肝炎,第十三页，共45页。,产科(chnk)处置,产褥期,分娩期,妊娠期,计划,妊娠,新生儿处理,妊娠(rnshn)合并急性病毒性肝炎,第十四页，共45页。,预 防,乙肝的预防(yfng),加强宣教,围产保健,免疫预防(yfng),丙肝的预防,管理传染源,切断传播途径(tjng),保护易感人群,妊娠合并急性(jxng)病毒性肝炎,第十五页，共45页。,HELLP综合征,是妊高症严重并发症，本病以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，常危及(wij)母儿生命。,高危因素：多产妇，25岁，既往不良妊娠史者。,第十六页，共45页。,HELLP综合征,病理生理改变：与妊娠期高血压疾病相同。启动机制尚不清楚(qng chu)，可能与自身免疫机制有关,第十七页，共45页。,HELLP综合征,对母亲影响：肺水肿、体腔积液、胎盘早剥、产后出血、DIC、肾衰竭、肝破裂；MODS和DIC是最主要死因。,对胎儿(ti r)影响：FGR、死胎、死产、早产。,第十八页，共45页。,第三十七页，共45页。,治疗(zhlio),大多数孕妇无毒物接触史,治疗(zhlio),第三十五页，共45页。,因妊娠36周，恶心、呕吐、乏力(f l)1周，伴上腹胀痛，尿黄入妇院。,妊娠与肝炎（肝炎对母儿(m r)的影响）,第四十四页，共45页。,同时给以支持和对症治疗。,-、轻度增高，血清总胆红素常大于 molL，以结合胆红素为主，血清白蛋白降低，血糖降低，肾功能损害时出现、r的升高，继发胰腺炎时血尿淀粉酶升高。,肾功衰竭(shuiji),第二十九页，共45页。,第二十九页，共45页。,孕妇血清学检查及病毒培养阴性(ynxng).,高危因素：多产妇，25岁，既往不良妊娠史者。,HELLP综合征,临床表现：右上腹或上腹部疼痛,恶心、呕吐、全身不适,黄疸,体征：右上腹肌紧张、水肿。15%孕妇可既无血压也无明显的蛋白尿。,辅助检查(jinch)：血管内溶血、肝酶升高、血小板减少,第十九页，共45页。,HELLP综合征,根据(gnj)血小板计数分级：级2000u/L，LDH3000u/L称为爆发型，死亡率接近100%。,第二十页，共45页。,HELLP,ITP,溶血尿毒综合征,AFLP,损害器官,肝脏,NS,肾脏,肝脏,发病时间,中晚期,中孕,产后,晚孕,血小板,正常/,PT/APTT,正常,正常,正常,溶血,+,+,+,+/-,血糖,正常,正常,正常,Fib,正常,正常,正常,肌酐,正常或,第二十一页，共45页。,HELLP综合征：治疗(zhlio),积极治疗妊娠(rnshn)期高血压疾病：解痉、镇静、降压、合理扩容、必要时利尿,肾上腺皮质激素,控制出血、输注血小板,血浆析出疗法,产科处理：终止妊娠(rnshn)的时机、分娩方式、麻醉选择,第二十二页，共45页。,妊娠肝内胆汁(dnzh)淤积症（ICP）,是妊娠(rnshn)中晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围产期发病率和死亡率增高。,第二十三页，共45页。,病因(bngyn),妊娠期胎盘合成雌激素,遗传(ychun)与环境因素,药物,第二十四页，共45页。,对母儿(m r)影响,对孕妇影响：凝血功能异常(ychng)，产后出血，糖、脂代谢紊乱。,对胎儿影响：对胎儿影响大，病死率、死亡率增加。,第二十五页，共45页。,诊断(zhndun),瘙痒(soyng)：无皮疹瘙痒(soyng)、持续性，白昼轻，夜晚加重。,其他症状,有无黄疸与胎儿预后关系密切,实验室检查：血清胆汁酸测定（甘氨酸及牛磺酸）、肝功能测定,第二十六页，共45页。,治疗(zhlio),缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，注意胎儿宫内状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施，以改善妊娠结局。,一般处理：,药物治疗：1.腺苷蛋氨酸（首选）。2.熊去氧胆酸。3.地塞米松(d si m sn)。4.苯巴比妥,产科处理：产前监护、适时终止妊娠。,第二十七页，共45页。,适时(shsh)终止妊娠,孕妇出现黄疸，胎龄已达36周,无黄疸，妊娠已足月或胎肺已成熟者,有胎儿(ti r)窘迫或胎盘功能明显减退者。,应以剖宫产为宜！,第二十八页，共45页。,妊娠(rnshn)合并肝病,地塞米松(d si m sn)。,第三十一页，共45页。,生化：、均明显增高。,治疗(zhlio),检查：显示大片肝密度降低区，值可降至正常限值的一半。,第二十二页，共45页。,MODS和DIC是最主要死因。,辅助检查：B超提示肝区光点密集，包膜完整。,孕妇血清学检查及病毒培养阴性(ynxng).,抗HAV-IgG(+),黄疸,可适量使用肝泰乐、肝得健、蛋氨酸、复方胆碱等护肝治疗；,第四十四页，共45页。,流行病学病史(bn sh),妊娠(rnshn)合并急性病毒性肝炎Pregnancy with Acute Viral Hepatitis,血清(xuqng)总胆红素,妊娠(rnshn)急性脂肪肝（）acute fatty liver of pregnancy AFLP,妊娠急性脂肪肝（）是妊娠末期发生的以肝细胞脂肪浸润，肝功能衰竭，肝性脑病为特征的疾病。,又称妊娠期急性黄色肝萎缩，为孕期发生的一种最严重(ynzhng)的肝脏疾患，酷似爆发性病毒性肝炎。,第二十九页，共45页。,其发病率约为0.01%，母婴死亡率可高达65%-90%。,从发病到死亡常为1-2周，短的仅3天，长的可延至一个月或以上。,预后较差，多见于初产妇和多胎妊娠(rnshn)。如有幸存，下次妊娠(rnshn)时一般不会重演。,第三十页，共45页。,病因(bngyn)和发病机理,1.病因及发病机理尚未阐明.,2.目前尚未有遗传因素与其有关的报道.,3.孕妇血清学检查及病毒培养阴性(ynxng).,4.大多数孕妇无毒物接触史,5目前大多数人认为妊娠后体内性激素水平的变化与本病有直接关系.,第三十一页，共45页。,病理(bngl),肝脏大小正常或缩小，质软色黄，光滑，切面油腻组织学改变主要是弥漫性肝细胞脂肪变性(binxng)和脂肪浸润，脂肪变性(binxng)为微囊状泡，汇管区有炎症细胞浸润。,第三十二页，共45页。,临床表现,通常发生在孕周，平均在周，以岁的孕妇多见，患者约为初产妇，其中(qzhng)为双胎孕妇，婴儿男女比为：。,第三十三页，共45页。,1.起病急骤，主要表现为乏力、厌食、恶心、呕吐、出血倾向、可迅速转入昏迷；约的患者可持续性恶心呕吐，腹痛以右上腹及剑突下明显(mngxin)。,2.起病后数日随病情发展，可出现黄疸进行性加重，黄疸多呈梗阻性；伴有严重出血倾向时，可出现牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜出血、消化道出血、阴道出血及。,3.查体可见急性面容，肝脏进行性缩小，腹水，黄疸迅速加深，意识障碍程度不一，严重者可迅速昏迷，甚至死亡。,第三十四页，共45页。,4.患者多有不同(b tn)程度的妊娠水肿，蛋白尿和高血压，合并肾功能衰竭者约占，病情严重者可在天流产、死胎或早产死婴。5.的病情发展迅速，休克、败血症、肝功能衰竭和肾功能衰竭是常见死亡原因。,第三十五页，共45页。,实验室检查和特殊(tsh)检查,血常规：白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高，血小板计数正常(zhngchng)或降低。,生化：、均明显增高。-、轻度增高，血清总胆红素常大于 molL，以结合胆红素为主，血清白蛋白降低，血糖降低，肾功能损害时出现、r的升高，继发胰腺炎时血尿淀粉酶升高。,第三十六页，共45页。,超声检查：肝实质回声光点增强，表现为亮肝，肝体积缩小。,检查：显示大片肝密度降低区，值可降至正常限值的一半。,肝活检：对肝活检组织进行冰冻切片(qi pin)和特异性脂肪染色，是诊断的重要检查方法之一。（PT在18s以内，血小板60*109/L，术前B超定位）,第三十七页，共45页。,治疗(zhlio),1.目前尚无特效疗法(lio f)。,2.一旦确诊，应立即中止妊娠，可行剖宫产或引产，以改善患者预后。,3.同时给以支持和对症治疗。通过静脉补充各种营养素，维持水、电解质平衡；可适量使用肝泰乐、肝得健、蛋氨酸、复方胆碱等护肝治疗；对伴有贫血或出血倾向者适量补充红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆等；有腹水者白蛋白、利尿剂或放腹水治疗；伴有肝性脑病时限制白蛋白摄入量，并给以有关药物治疗，同时积极治疗消化道出血、胰腺炎、感染等。人工肝治疗、肾上腺皮质激素和免疫调节剂对提高患者的生存率有一定效果。,第三十八页，共45页。,典型(dinxng)病例,临床资料病史 患者26岁，已婚，G2P0。因妊娠36周，恶心、呕吐、乏力(f l)1周，伴上腹胀痛，尿黄入妇院。孕期正规产前检查，早、中期无异常，二对半检查HbsAb(+)、余均(-)。既往体健。,第三十九页，共45页。,体格检查(jinch)血压12580mmHg，神志清，皮肤巩膜轻度黄染，心肺无异常。妊娠腹形，肝脾未及，右上腹轻度压痛。,实验室检查(jinch)：白细胞102109L，中性粒细胞08，血小板157109L，血红蛋白125g/L，尿蛋白(+)，尿胆原(+)，尿胆红素(+)，血总胆红素339molL，总蛋白652gL，白蛋白308gL。尿酸550molL，胎心监护提示连续晚期减速。,第四十页，共45页。,入院诊断 G2P0，妊娠36周，LOA；妊娠合并肝损伤；胎儿宫内窘迫。因入院时胎心监护连续出现(chxin)晚期减速，即在连硬下行剖宫产术。术中见羊水污染度，娩出1男婴，Apgar评分26分，体重2 850g，术中出血1 000ml。术后24小时患者进行性黄疸加深，肝肾功能迅速衰竭，少尿无尿，凝血功能障碍，发生心衰，全身水肿，肝昏迷一期，不能正确对答和计算，肝浊音界明显缩小，腹部压痛及反跳痛，移动性浊音(+)。实验室检查：白细胞267109L，中性粒细胞87，血红蛋白41 gL，血小板58109/L；尿常规：尿蛋白(+)，尿胆红素(+)尿胆原(+)；血生化检查：总胆红素4775nolL，直接胆红素2546 molL，总蛋白512 gL，白蛋白262gL，球蛋白25gL，尿素氮135mmolL，肌酐446gmolL，尿酸586mmolL，乳酸脱氢酶797ul，,第四十一页，共45页。,血糖38mmolL；电解质：K+553mmolL，Na+136mmolL，C1-108mmolL。凝血功能检查：纤维蛋白原137gL，部分凝血活酶时间延长，凝血酶原时间延长，凝血酶时间延长。肝炎病毒标志检查：HBsAb(+)，其余均(一)。甲、丙、戊肝抗体均(一)。辅助检查：B超提示肝区光点密集，包膜完整。传染科急会诊，诊断为妊娠急性脂肪肝，转入本科,即于特别(tbi)护理，支持治疗，西地兰强心，补充凝血因子，纤维蛋白原血小板、红细胞悬液，以及洛赛克防治应激性溃疡出血，给予肝细胞生长因子，肝得健，肝安保肝降氨，苦黄及思荚泰降黄疸，日达仙加强免疫功能，头孢曲松、泰能，抗感染以及白蛋白、新鲜冰冻血浆等支持疗法及对症处理，术后1月痊愈出院。,第四十二页，共45页。,本例病人临床特点：,既往体健，无肝病史，二对半检查：HBsAb(+)余均(一)，孕期无明显肝炎接触史；,初产妇，妊娠35周起突发原因不明的恶心、呕吐、乏力、上腹胀痛伴全身黄染；,伴有多系统(xtng)损害：12周黄疸迅速加重，胆酶分离明显，肝功能衰竭，肝昏迷症状，肝浊音界缩小，肝区压痛；肾功能迅速衰竭。,第四十三页，共45页。,心衰，肺水肿；剖宫产后发生大出血，凝血功能障碍；,无妊娠高血压，但尿蛋白(+)，低蛋白血症，全身浮肿；,胎儿监护表现为宫内缺氧，新生儿出生后重度窒息；,实验室检查：白细胞计数明显升高(shn o)达267109L，中性粒细胞达87。,辅助检查：B超提示肝区光点密集。,第四十四页，共45页。,Thanks for your attention!,第四十五页，共45页。,