心绞痛药专.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十二章心绞痛药专,第一页，共32页。,心绞痛,是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时缺血与缺氧综合症。,典型表现：,胸骨后压榨样绞痛，可放射至左肩。,第二页，共32页。,概述,心绞痛发生的主要机制,：,心肌对氧的需求增加和冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧,心绞痛分类,：,劳累性心绞痛（稳定型）、自发性心绞痛（变异型）、混合性心绞痛,冠脉粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是,诱发重要因素,心绞痛的病生基础：,心肌氧的供需失衡,第三页，共32页。,室,内,压,室,内,容,积,心肌供氧与需氧的关系,冠脉血流,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,心率失常,心肌缺血,胸 痛,左室功,能障碍,O,2,demand,O,2,supply,灌注压,血流量,侧支循环,第四页，共32页。,抗心绞痛药的基本作用,1.,增加供氧：,舒张冠状动脉，解除痉挛，,促进侧支循环形成；,2.,降低耗氧：,舒张静脉,舒张外周小动脉,减慢心率、抑制心肌收缩力,第五页，共32页。,抗心绞痛药的基本作用,3.,改善心肌能量代谢障碍,4.,抵制血小板聚集，防止血栓形成,第六页，共32页。,治疗措施,供血氧,降低耗氧,扩张冠脉,促进侧枝循环开放,增加冠脉灌流量,延长舒张期,心率,灌注压,心率,心肌收缩力,心室壁张力,心室容积,心室压力,扩张,A,、,V,抗血栓形成：,阿司匹林、肝素等,第七页，共32页。,硝酸酯类：,硝酸甘油,、,硝酸异山梨酯,(,消心痛)、,戊四硝酯、单硝酸异山梨酯,-,受体阻断药：,普萘洛尔、美托洛尔等,钙通道阻滞药：,硝苯地平、维拉帕米等,药物分类,第八页，共32页。,一、硝酸酯和亚硝酸类,硝酸甘油,(Nitroglycerin),药理作用：,基本作用：直接松弛各种平滑肌,松弛,血管平滑肌最显著,第九页，共32页。,舒张V回心血量心室舒张末期压力 室,壁,心室容积 张力,抗心绞痛机制：,1心肌耗O,2,：,舒张阻力血管外周总阻力BP,（较大剂量),心脏后负荷 心脏做工耗氧,第十页，共32页。,（1）选择性舒张冠A输送血管，并舒张狭窄血管，利于血液流入狭窄远心端,舒张非缺血区输送血管利于血液从侧枝分流向缺血区,（2）心前负荷心室舒张末期压力利于血从心外膜下区流向心内膜下区,2、舒张冠A，心肌供血供O,2,3、重新分配冠脉血流，增加缺血区的血流量,第十一页，共32页。,非缺血区,缺血区,心肌局部缺血时,给硝酸甘油后,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,硝酸甘油对冠状动脉的作用部位示意图,第十二页，共32页。,CGMP,松弛血管机制：,Nitroglycerin,SH,NO,+,鸟苷酸环化酶,抑血小板 Ca,2+,内流 Ca,2+,外流 激活蛋白激酶,血管平滑肌胞内Ca,2+,血管舒张,第十三页，共32页。,硝酸甘油（,nitroglycerin,）,【,体内过程,】,1.,舌下含服：,12分钟起效，持续2030分钟，,F,为,80%,，,且可避免“首过效应”。（急救）,2.,口服：,首关消除大，,F,仅为,8%,。,3.,外用：,2%硝酸甘油软膏或贴膜剂涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。（预防）,4.,静脉给药。,（急救）,第十四页，共32页。,应用：,1各型心绞痛：（首选）,速效、高效、方便、经济,一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次0.4mg，12min起效，必要时min再给一次,预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类,第十五页，共32页。,急性心肌梗塞,：,心肌损伤，缩小梗塞范围,需静脉给药的指征：,1长时间或反复胸痛,2,BP高（150/100mmHg）,3,左室功能不全,3,、心功能不全,第十六页，共32页。,局 部,全 身,面、颈皮肤潮红,BP反射性心悸诱发心绞痛,头晕、头痛,颅内压,体位性BP晕厥,不良反应：,血管舒张所致不良反应,长期大剂量可致高铁血红蛋白血症、快速耐受性,第十七页，共32页。,【,长期连续用药不良反应,】,连用2周即可出现,耐受性,，剂量、途径、频度、剂型等都影响耐受性的产生；不同类的硝酸酯之间存在交叉耐受性；停药12周耐受性可消失。,防止措施：用最小有效量；间歇给药,第十八页，共32页。,【,用药注意事项,】,控制急性发作用药时，患者宜采取坐位或半卧位，因立位易发生脑缺血且患者难以支撑，而卧位会因静脉回流增加影响缓解效果。,舌下含服前最好使口腔湿润，便于药物溶化,青光眼、高颅压、低血容量、低血压患者禁用,第十九页，共32页。,硝酸异山梨醇酯,（Isosorbide Dinitrate）,特点：,起效较慢，较弱，较持久,5-单硝酸异山梨醇酯,（Isosorbide-5-mononitrate）,疗效与硝酸异山梨醇酯相似,第二十页，共32页。,二、,受体阻断药,普萘洛尔,(Propranolol),作用,主要通过阻滞过多的儿茶酚胺兴奋,受体，减慢心率，减弱收缩力，从而,减少,心肌耗氧，,另外由于,HR,，舒张期，,冠,脉灌流,，该药还能,改善心肌代谢,，达到,抗心绞痛作用。,第二十一页，共32页。,用途,1,、抗心绞痛（稳定型好，不宜单独用,于变异型）,2,、降血压,3,、抗心律失常,4,、抗甲亢,（一药多效。,硝酸甘油和,受体阻断药合用抗心绞痛优点！,）。,第二十二页，共32页。,【,临床应用,】,1.,治疗心绞痛：,主要用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，对伴有高血压或心律失常者尤为适用；对变异型心绞痛，因冠脉上的,2,-R,被阻断后，,-R,占优势，导致冠脉痉挛，可加重心绞痛，故不适用于变异型心痛。,2.,治疗心肌梗死：,对心肌梗死患者，可缩小梗死面积，但因抑制心肌收缩力，故应慎用。,第二十三页，共32页。,【硝酸酯类与,-R,阻断药联合应用的依据】,1.,协同作用：增加冠脉血流量；降低耗氧量；增加缺血区血流量；降低心室压力，对心绞痛有利。,2.拮抗作用：,-R,阻断药可取消硝酸酯类药引起的反射性心率加快、心收缩性增强的副作用；硝酸酯类药物可缩小,-R,阻断药所致的心室容积增大和心室射血时间延长的副作用。,3.两药合用疗效增加，用量减少，副作用也减少；但应监测血压，以免因过度降压而加重心绞痛。,第二十四页，共32页。,【,不良反应及注意事项,】,本类药物可抑制心肌收缩力心室容积增大耗氧量增多、减慢传导、降低血压，故窦缓、传导阻滞、低血压、哮喘及慢性肺阻塞病患者不宜应用；血脂异常者禁用。,普萘洛尔个体差异大，应从小剂量开始，逐渐增加剂量。长期应用后不可骤然停药，否则，可因反跳现象而加重心绞痛甚至诱发心肌梗死。,第二十五页，共32页。,三、钙拮抗药,常用药物：,硝苯地平（,Nifedipine,心痛定）,维拉帕米（,Kdrapamil,异搏定）,地尔硫卓（,Diltiazem,）,第二十六页，共32页。,抗心绞痛作用：,阻断,Ca,2+,通道,引起下述效应：,1,舒张血管心脏负荷,心肌收缩力，,耗氧,硝苯地平作用最强,2,保护心肌作用,3,舒张冠,A,心肌供,O,2,第二十七页，共32页。,应用：,抗心绞痛：对各型心绞痛有效，,对变异型心绞痛疗效尤佳（首选）,注意：硝苯地平可致,反射性心脏兴奋,，治疗心绞痛时，,应与,-,受体阻断药合用,第二十八页，共32页。,6mg或喷雾剂每次0.,减慢心率、抑制心肌收缩力,2受体阻断药抗心绞痛机制是什么?,由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药可疗效，互相抵销不良反应。,维拉帕米（Kdrapamil 异搏定）,舒张外周小动脉,舒张外周小动脉,长期大剂量可致高铁血红蛋白血症、快速耐受性,硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛优点！,四、抗心绞痛药的合并应用,舌下含服：12分钟起效，持续2030分钟，F为80%，,硝酸酯类药物可缩小-R阻断药所致的心室容积增大和心室射血时间延长的副作用。,第二十七页，共32页。,本类药物可抑制心肌收缩力心室容积增大耗氧量增多、减慢传导、降低血压，故窦缓、传导阻滞、低血压、哮喘及慢性肺阻塞病患者不宜应用；,舒张阻力血管外周总阻力BP,第二十七页，共32页。,血管舒张致头痛、头晕、脸部潮红,心悸，踝部水肿,不良反应,第二十九页，共32页。,小结,硝酸甘油,受体阻断药,钙转运阻断药,扩张全身血管,阻断受体,阻断钙通道,回心血量,回心血量,回心血量,心室壁张力,心室壁张力,心室壁张力,扩张冠脉,冠状阻力,扩张冠脉,心率,心率,心率,心肌耗氧量,心肌耗氧量,心肌耗氧量,第三十页，共32页。,四、抗心绞痛药的合并应用,原则上用一种药物控制心绞痛，但如效果欠佳者应合并用药,由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药可疗效，互相抵销不良反应。,第三十一页，共32页。,问题,1,硝酸甘油抗心绞痛机制是什么,?,它有哪些不良反应,?,2,受体阻断药抗心绞痛机制是什么,?,3,硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点,?,为什么,?,（从其作用原理解释合用疗效，不良影响互相抵销）,第三十二页，共32页。,