肿瘤常用治疗方法及市场探讨.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会,(,简称,CSCO,),美国临床肿瘤学会,American Society of Clinical Oncology,（,ASCO,）是全球领先的肿瘤专业学术组织，宗旨是预防癌症及改善癌症服务。,美国国立综合癌症网络（,National Comprehensive Cancer Network,，,NCCN,）,每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。,NCCN,作为美国,21,家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，其宗旨是为在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者,肿瘤地域分布,肺癌,美国,110/10,万,印度,5.8/10,万,结肠癌,美国,34/10,万,印度,1.8/10,万,前列腺癌,美国,91/10,万,中国,1.3/10,万,肝癌,中国,34/10,万,加拿大,1/10,万,宫颈癌,巴西,83/10,万,以色列,3/10,万,我国常见癌瘤分布,乳腺癌,散发分布,鼻咽,广东、广西、湖南、福建、江西,食管癌,河南、河北、山西,胃癌,西北及沿海各省（甘肃、青海、宁夏、江苏、浙江等）,肝癌,东南沿海（上海、广西、福建、江苏、广东）,肺癌,京、沪、津、辽宁、吉林、河北等,宫颈癌,山西、内蒙、陕西、湖北、江西等,大肠癌,浙江和长江下游,在癌症的诸多治疗手段中，肿瘤内科学的发展是最迅速,.,最深入,.,最令人关注的的一个领域。随着现代分子生物技术的发展和一些全新机制抗癌药物的不断问世，使原有的化学治疗阵容又加入了分子靶向性生物治疗和基因治疗的手段，使肿瘤内科学的发展极具挑战性，其未来光彩夺目！,5,肿瘤学概论,8,肿瘤对宿主的影响,局部作用：（,SCVS,），脊髓压迫，颜面部畸形等,激素效应：肢端肥大症，低血糖休克，阵发性高血压等,恶病质：食欲不振、极度消瘦、贫血、全身衰竭。,肿瘤伴随综合征,9,肿瘤的分类及命名,按生长特性分类：分为良性肿瘤和恶性肿瘤,良性肿瘤,恶性肿瘤（癌和肉瘤）,生长速度,慢,快,生长方式,膨胀性生长,浸润性生长,与周围组 织关系,有包膜、不侵犯周围组织、界限清楚、活动度大,破坏周围组织、界限不清、活动受限,血液供应,血液供应充分、肿瘤完整、体积有时很大,血液供应不足、常在中间区形成坏死,发生溃烂,转移,无,有,全身影响,一般不影响全身情况，如体积巨大或发生在重要器官，亦可威胁生命,晚期严重影响全身，可出现极度衰弱、贫血（恶病质）,治疗后,不容易复发,容易复发,10,肿瘤的命名,良性肿瘤在其来源组织名称后加“瘤”字。,恶性肿瘤一般亦根据其组织来源来命名：,1.,来源于上皮组织的统称为癌。,2.,从间叶组织发生的恶性肿瘤统称为肉瘤,。,3.,恶性肿瘤的外形具有一定的特点时，则又结合形态特点而命名，如形成乳头状及囊状结构的腺癌，则称为乳头状囊腺癌。,其他 有少数恶性肿瘤不按上述原则命名，如恶性畸胎瘤、尤文,(Ewing),瘤、何杰金（,Hodgkin,）病等。,肿瘤的生长及扩散方式,生长方式：,1.,膨胀性生长,2.,浸润性生长,3.,外生性生长,扩散方式,1.,直接蔓延,2.,淋巴道转移,3.,血道转移,4.,种植转移,12,恶性肿瘤的病理分级,病理分级,分化程度,肿瘤的恶性程度,高分化,低,中分化,中,低分化,高,13,恶性肿瘤的病理分期,国际抗癌联盟（,UICC,）订立的国际,TNM,临床临床分期：,T,（,tumor,）：代表原发肿瘤。,N,（,Lymph Node,）：代表淋巴结转移。,M,（,metastasis,）：代表远处转移。,分期越高意味着肿瘤进展程度越高。,14,肿瘤的诊断,病史：主诉，性别，年龄，病程长短，发展快慢，家族癌瘤史,体检：全身检查，局部检查,实验室检查：三大常规，胃肠液，痰液，生化，标记物,特殊检查：,影象检查,内窥镜,病理和细胞学检查,15,肿瘤的治疗,手术治疗,化学治疗,放射治疗,生物治疗,中医药治疗,16,肿瘤治疗目的和策略,临床治疗目的：,治愈,提高患者生存质量和生存率,治疗策略依据：,1.,肿瘤特性,:,原发部位,.,进展程度,2.,患者情况：年龄,一般健康状况,伴发疾病,3.,医生的治疗习惯,五年生存率,医学界为了统计癌症病人的存活率，比较各种治疗方法的优缺点，采用大部分患者预后比较明确的情况作为统计指标，这就是医生常说的五年生存率。,五年生存率系指某种肿瘤经过各种综合治病后，生存五年以上的比例。用五年生存率表达有其一定的科学性。某种肿瘤经过治疗后，有一部分可能出现转移和复发，其中的一部分人可能因肿瘤进入晚期而去世。转移和复发大多发生在根治术后三年之内，,约占，,少部分发生在根治后五年之内，,约占。,所以，各种肿瘤根治术后五年内不复发，再次复发的机会就很少了，故常用五年生存率表示各种癌症的疗效。术后五年之内，一定要巩固治疗，定期检查，防止复发，即使有转移和复发也能及早治疗。另外，也有用三年生存率和十年生存率表示疗效的,。,18,手术、放疗、化疗效果比较,治疗方法,治愈率（,%,）,手术,80-85,化疗,5-10,放疗,5-10,无论选择何种治疗方案，都应当把握既最大限度切除或一致消灭肿瘤，又最大限度保护机体免疫功能，不能顾此失彼。,手术,应用手术切除肿瘤是治疗实体瘤的一种有效的方法。,原则：,1.,明确诊断（病理,.,临床诊断和分期）,2.,明确肿瘤外科作用，制定合理方案,3.,全面考虑，选择合理的术式,4.,防止医源性播散,肿瘤外科的生物学概念,手术用于肿瘤发展过程中的一些阶段。,在癌前期及时病变切除术，可防止肿瘤的发生。处理不及时，大多数将变成浸润性癌,绝大部分恶性肿瘤，在临床确诊时已是侵袭期和播散期。,肿瘤外科种类,原发性肿瘤切除与根治术,淋巴结清扫与根治性手术,保全器官功能与根治性手术,姑息性手术,其他,单用手术可能治愈的早期癌症,癌症部位,5,年无瘤生存率（,%,）,膀胱,81,乳腺（女性）,82,宫颈,94,结肠,81,肾,61,喉,76,肺（非小细胞）,37,70,口腔,67,76,卵巢,72,前列腺,80,睾丸,65,子宫,74,手术治疗有以下几种结果：,治疗后获得长期生存，即临床治愈（,5,年）,肿瘤未切除，继续发展，人的免疫功能下降而死亡,肿瘤切除，有一个明显的缓解期,.,无复发但机体防御功能不能持久，因而临床治愈的病人，不一定永久性治愈,哪些情况下肿瘤不适合手术治疗？,1.,非实体瘤或全身性肿瘤的患者，如患白血病、恶性淋巴瘤、等。,2.,晚期肿瘤病人有恶病质、严重贫血、脱水及营养代谢严 重紊乱，且无法在短期内纠正或改善者。,3.,肿瘤病人因合并有严重的心、肝、肾、肺等疾病，或有高热、严重传染病等而不能耐受手术治疗者。,4.,肿瘤发生全身广泛转移，手术治疗已失去价值。,哪些情况下肿瘤不适合手术治疗？,5.,肿瘤发生部位手术切除比较困难者，如鼻咽癌、食管上段癌、舌根癌等。,6.,很早就容易发生转移的肿瘤，如肺部未分化小细胞癌，多不主张手术治疗,7.,肿瘤向四周浸润性生长、边界不清，手术无法切除干净者，如扁桃体癌、胰腺。对于不能实行手术治疗的患者，可以采取一些辅助性的治疗手段，例如放疗,.,化疗和生物免疫治疗，既可用于抑制肿瘤扩散，也可用于使患者获得暂时缓解甚至长期存活。,定义：放射肿瘤学（放 疗）是通过电离辐射作用，对良恶性肿瘤和其他一些疾病进行治疗的临床专业学科,目的：将准确的放射剂量投照到肿瘤容积内，使周围健康组织的损伤尽可能最小，以合理地代价获得肿瘤的根治，提高病人的生活质量。,放疗,放射治疗的概述,肿瘤放射治疗（简称放疗）,就是用放射线如放射性同,位素产生的,射线和,各类,X,射线治疗机或加速器产生的射线,.,电子线,.,质子束及其他粒子束等治疗恶性肿瘤的一种方法。,放疗仅有几十年的历史，但发展较快治疗效果明显目前已成为癌症治疗中重要的手段之一，我国约有,70%,以上的癌症需用放疗，美国统计也有,50%,以上，放疗几乎可用于所有的癌症治疗，对于病人而言放疗是唯一必须用的治疗方法。,放疗种类：,放射治疗主要有两种形式：体外和体内。某些病人接受两种形式的放射治疗。,（,1,）体外放射：体外放射就是仪器位于人体外，直接把高能量射线照在肿瘤部位。大多数病人在医院接受的都是体外放射。,（,2,）体内放射：体内放射是将放射源密封植入肿瘤里或靠近肿瘤。有时，当手术切除肿瘤后，把放射源放在切口处，用来杀死残存的癌细胞。另外一种体内放疗是将未密封的放射源通过口服或静脉注入人体内进行治疗。,放射治疗原则,1.,肿瘤靶区剂量要足够,2.,肿瘤靶区剂量分布要均匀,3.,周围正常组织剂量尽可能少,4.,保护重要敏感器官,适应范围,宜选用放疗的肿瘤,1.,表浅的,.,腔道的对射线中度敏感的肿瘤如鼻咽癌口腔癌外耳癌宫颈癌等，可手术治疗，但放疗对功能损伤小为其优点,2.,深部手术困难的恶性肿瘤如颈段食管癌中耳癌,3.,放疗价值有限，仅能缓解症状的肿瘤如恶性唾液腺肿瘤尿道癌脑转移瘤等。,4.,放疗价值不大的肿瘤如成骨肉瘤黑色素瘤胃肠道高分化癌等,放疗治疗禁忌症,病人一般情况差，明显衰竭或恶病质,血象过低，,10,9,10,9,，者,合并各种转染病，如活动性肝炎活动性肺结核者,重要器官功能严重不全者,放射中度敏感的肿瘤已有广泛远处转移或经足量放疗后近期内复发者,已有严重放射损伤部位的复发,放疗的副作用,疲劳：放疗期间，人体,耗费大量能量来进行自我康,复。疾病带来的压力，每天,往返治疗以及放射对正常细,胞的影响都会导致疲劳。大多数人在放疗进行几个星期后都会感到疲倦，而且随着放疗的持续进行会更疲劳。,皮肤：治疗部位的皮肤敏感，发红起皱，几周后皮肤干燥。,脱发：放疗会在治疗部位引起脱发（秃头症）,血液：放疗几乎不会降低白血球或血小板数。如果病人的血液检查显示放疗降低了白血球或血小板数量，治疗会暂缓一周，以便增加病人的血细胞数量。,饮食：包括饮食和消化问题，治疗过程中你可能完全没有食欲。,情绪：沮丧害怕生气失败孤独无助。,34,化疗,定义：化疗,（化学治疗），即用化学合成药物治疗疾病的方法。化疗是目前治疗肿瘤及某些 自身免疫性疾病的主要手段之一，但在治疗中，患者普遍有明显的恶心呕吐等副作用，给患者带来不适感。,目的：,1,、能够治愈某些恶性肿瘤。如急慢性恶性淋巴细胞白血病、绒毛膜上皮癌、霍奇金病、睾丸癌等。,2,、能够辅助手术或放射治疗。,3,、能够减少肿瘤数量，在一定时期内控制肿瘤的发展。,4,、缓解症状，减轻疼痛,化疗是近年来在肿瘤治疗中进步最快的治疗方法。但是化疗药物常“是非不清”,.“,敌我不分”，在杀伤肿瘤细胞的同时也杀伤了人体正常细胞。大量临床实践证明，对中晚期病人进行大剂量放,.,化疗，或对产生耐药的患者再次进行化疗只能导致虚弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。临床常常可以见到，患者死因不是因为癌症本身造成，而是由于不科学,.,不恰当的杀伤性治疗所致。例如：肺癌胸水化疗后导致呼吸衰竭而死亡；胃癌肠癌化疗后恶心,.,呕吐，加重衰竭死亡；白血球下降，患者感染而死亡等。对晚期癌症的治疗跟重要的是减轻痛苦，提高生活质量，控制病情，“稳中求进”，以便获得长期带瘤生存。,特,性,36,化疗的适应症,血液系统肿瘤的内科治疗,化疗敏感肿瘤的根治性治疗,晚期肿瘤的姑息性治疗,复发肿瘤的解救治疗,结合手术,/,放疗,37,化疗的禁忌证,1.,明显衰竭或恶病质。,2.,骨髓储备功能低下，治疗前白细胞,3.510,9,/L,、血小板,8010,9,/L,者。,3.,心血管、肝、肾功能损害者，禁用大剂量,MTX,、,DDP,，肝功能明显障碍者禁用,MTX,和,ADM,。如临床上必须使用，则根据剂量调整原则作相应减量。器质性心肌病者禁用,ADM,，肺功能明显减退者禁用,BLM,。,4.,严重感染，高热，严重水、电解质及酸碱平衡失调者。,5.,胃肠道梗阻者。,38,化疗周期,从注射化疗药物的第,1,天算起，至,21,天或,28,天，即,3,4w,称之为一个周期。,根据肿瘤不同，用药疗程一般为,3,6,个。,在一个周期中不是每天都用化疗药，通常是前,1,2w,用药，后,1,2w,休息；但有的化疗药物抑制骨髓的时间较迟，恢复较慢，所以个别方案需,6w,算一个周期。,39,化疗方式,细胞毒性药物经常联合应用（二联、三联或四联）,剂量强度：根据体表面积,(mg/m,2,),给药方式,持续 间隙,1.,系统给药：有口服,/,皮下注射,/,肌肉注射,/,静脉注射等方式。,2.,局部给药：有脊髓注射,/,胸膜腔注射,/,腹腔内注射,/,经动脉的器官内注射,/,膀胱内灌洗等方式。,化疗的形式,根治性化疗,辅助性化疗,新辅助化疗,姑息性化疗,研究性化疗,根治性化疗,适用于化疗可能治愈的肿瘤（淋巴瘤，绒癌，睾丸癌，小细胞肺癌）,选用公认的标准化疗方案,足疗程，足剂量,不要随意延长化疗间隔,辅助性化疗,术后或放疗后用于消灭临床微小转移灶，是根治性治疗的一部分,术后尽早开始化疗,应用标准方案,乳腺癌，结肠癌，儿童实体瘤等。,新辅助化疗,手术或放疗前的化疗,增加手术切除率，减少手术损伤，消除亚临床转移灶，了解肿瘤对化疗的反应,应用标准方案,用于部分头颈癌，非小细胞肺癌，骨肉瘤,姑息性化疗,晚期癌症病人减轻症状，延长生存，提高生存质量,非根治性治疗，注意权衡化疗利弊,研究性化疗,探索性新药或新化疗方案的临床试验,个体个性化治疗,46,实体肿瘤客观疗效评定标准,完全缓解,(CR),肿瘤完全消失，至少,4w,。,部分缓解,(PR),肿瘤体积缩小,50%,，至少,4w,。,病情稳定,(SD),肿瘤体积缩小,25%50%,，且无新发病灶。,病情进展,(PD),肿瘤体积增加,25%,或出现新发病灶。,缓解率,(RR=CR+PR),：肿瘤体积至少缩小,50%,的病例数在总体病例数中的百分比。,疾病进展时间（,TTP,）：,CR,和,PR,患者从缓解至病情进展的时间,。,47,吸收,absorb,：药物从给药部位到体循环的过程。,分布,distributing,：吸收的药物从血液向组织器官转运的过程。,代谢,metabolize,：药物在体内发生的化学变化。,排泄,excrete,：药物以原形或代谢物的形式通过不同途径排出体外的过程。,药物代谢动力学,阐明药物对机体作用和作用机理。,48,化疗药物的分类,1.,细胞动力学分法（药物对细胞增殖动力学影响的不同）,细胞周期非特异性药物（,CCNSA,）,细胞周期特异性药物（,CCSA,）,2.,传统分类法（根据药物的来源和化学机构）,烷化剂：氮芥类、亚硝脲类、氮丙啶类,抗代谢药：抗叶酸、抗嘧啶、抗嘌呤药物,植物类：长春碱类、紫杉类等,抗生素：多柔比星、柔红霉素、放线菌素,D,、博来霉素,激素类：抗雌激素、孕激素、芳香化酶抑制剂,铂类配合物：顺铂、卡铂、奈达铂、奥沙利铂、洛铂,生物反应调节剂及细胞因子：靶向治疗类。,49,细胞周期非特异性药物,CCNSA,细胞周期特异性药物,CCSA,杀死各期细胞，甚至,G,0,期,只杀死增殖期细胞，对,G,0,期不敏感,一次给药剂量大小与临床疗效成正比，故一次静脉注射为宜,一次给药时间长短与临床疗效成正比，故静脉持续滴注疗效更好,浓度依赖性药物,时间依赖性药物,起效快、疗效强,起效慢、疗效弱,铂类、烷化剂、大部分抗癌抗生素,植物类、抗代谢药,50,肿瘤细胞动力学,(,细胞周期,),增殖细胞群,DNA,合成前期,-DNA,合成期,-DNA,合成后期,-,有丝分裂,（,G1,期）（,S,期）（,G2,期）（,M,期）,非增殖细胞群,静止期（,G0,）细胞,有增殖能力,可进入增殖周期成为肿瘤复发的根源对化疗药物敏感性低,.,抗肿瘤药物,烷化剂,引起单股或双股,DNA,断裂，影响,DNA,的转录和修复，导致细胞死亡，基因突变或致癌。,对增殖和非增殖细胞都有很强的毒性,引起深而长的造血系统毒性是其特点。还可引起不育症，致癌。,抗肿瘤药物,烷化剂,氮芥类：环磷酰胺，异环磷酰胺,亚硝脲类,:1.CCNU(,洛莫司汀,)2.BCNU(,氯化亚硝脲,),3.ME-CCNU(,司莫司汀,),烷基磺酸钠：马利兰,三嗪类：氮烯咪胺,乙烯亚胺类：塞替派,抗肿瘤药物,铂类,铂类：顺铂，卡铂，奈达铂，奥沙利铂、洛铂，依铂,干扰,DNA,的修复和转录。属于细胞周期非特异性药物。,副作用：以顺铂（,DDP,）为代表，剂量限制性毒性为肾脏损伤，主要是肾小管损伤。大剂量使用时需要高渗盐水和利尿措施。还有耳毒性和周围神经毒性，呕吐较重，有骨髓抑制。,抗肿瘤药物,抗代谢类,主要干扰核酸的合成，对非增殖细胞作用很小，,S,期（,S,是,synthesis,（合成）的意思，那个时期主要是进行,DNA,的复制，也就是合成新的,DNA,，所以叫,S,期。）细胞作用最大。,对干细胞无作用，骨髓抑制短而轻，致癌作用轻。,抗肿瘤药物,抗代谢类,叶酸拮抗剂：甲氨蝶呤,嘧啶类：,5-,氟尿嘧啶，呋喃氟尿嘧啶,胞苷类：阿糖胞苷，键择（注射用盐酸吉西他滨）,嘌呤类：,6-,疏基嘌呤，,6-,硫鸟嘌呤,抗肿瘤药物,抗肿瘤抗生素,蒽环类：柔红霉素，阿霉素，表阿霉素，吡喃阿霉素，阿克拉霉素，去甲氧柔红霉素,其他：博来霉素，丝裂霉素,抗肿瘤药物,抗肿瘤抗生素,蒽环类嵌入,DNA,碱基中，,DNA,单链或双链，产生自由基。对细胞周期都有作用，最强是,S,期和,G2,期,(DNA,合成后期,),，又叫做“有丝分裂准备期”。,蒽环类的剂量限制性毒性是心脏毒性。,博来霉素可以引起肺纤维化。,丝裂霉素引起严重的骨髓抑制。,抗肿瘤药物,植物碱类,长春花碱类：微管蛋白聚合抑制剂，使细胞分裂停止在,S,期和,G2,期。常见毒性为神经毒性和骨髓毒性。包括长春花碱，长春瑞滨。,鬼臼类：通过干扰拓补异构酶,，使,DNA,断裂，有丝分裂停止在中期。主要毒性是骨髓抑制。包括：依托泊苷,抗肿瘤药物,植物碱类,紫杉类：阻止微管蛋白解聚，干扰有丝分裂。常见神经毒性，易引起过敏。包括紫杉醇，紫杉特尔。,喜树碱类：拓扑异构酶,抑制剂，能抑制,DNA,合成和复制，对增殖和非增殖细胞都有作用。包括,CPT-11,（依立替康,）,抗肿瘤药物,激素类,雌激素受体拮抗剂：,TAM,（三苯氧胺又名他莫西酚）法乐通（枸橼酸托瑞米芬）,芳香化酶抑制剂：兰特隆（福美坦），瑞德宁，来曲唑,促性腺激素释放激素同类物：戈舍瑞林，亮丙瑞林,孕激素类：甲羟孕酮，甲地孕酮,雄激素类：雄激素,非小细胞肺癌,非小细胞肺癌 与“非小细胞癌”同义。非小细胞型肺癌，包括,鳞癌,、,腺癌,、大细胞癌，与小细胞癌相比其癌细胞生长分裂较慢，扩散转移相对较晚。非小细胞肺癌约占,肺癌,总敉的,80-85%,。,非小细胞肺癌的治疗要根据肺癌的临床分期来进行。对,、,、,A,期主要以手术切除为主，,淋巴,转移显著者，于,手术,前可辅以化疗或放疗。,常用经典化疗方案,1.,晚期非小的一线化疗方案是含铂的两药方案：,NP,：长春瑞滨,+,顺铂,PP,：培美曲塞,+,顺铂,GP,：吉西他滨,+,顺铂,TP,：多西他赛,+,顺铂,PC,：紫杉醇,+,卡铂,小细胞肺癌,小细胞肺癌（,SCLC,）是肺癌的一个未分化癌分型，在肺癌中所占的比例约,2025%,，,确诊后的生存期亦短。如不治疗，小细胞肺癌患者自诊断起的中位生存期不足三个月，二年生存率小于,1%,。发病年龄较轻，多见于男性，多数病人有吸烟史。较早出现淋巴道转移和侵入血管经血道广泛转移到身体远处器官组织，因此在各类肺癌中，小细胞癌的预后最差。小细胞癌对放射治疗及化疗敏感度高。治疗上一般不主张手术,以全身化疗及放疗为主。患者有发热、咳嗽、痰血、胸闷气喘等都是肺癌常见的症状，出现头痛、头晕、恶心呕吐等症状，要警惕脑转移可能,.,常用经典化疗方案,2.,小细胞肺癌的一线化疗方案,PE,：顺铂,+VP-16,CE:,卡铂,+VP-16,PI,：顺铂,+,依立替康,CAV,：环磷酰胺,+,阿霉素,+,长春新碱,注：,VP-16,别名：足叶乙甙、依托泊苷、鬼臼乙叉甙,常用经典化疗方案,3.,乳腺癌,AC,：阿霉素,+,环磷酰胺,TAC,：紫杉醇,+,阿霉素,+,环磷酰胺,FAC,：环磷酰胺,+,阿霉素,+,氟尿嘧啶,CAP,：环磷酰胺,+,阿霉素,+,顺铂,CEP,：环磷酰胺,+,表阿霉素,+,顺铂,NP,：长春瑞宾（,诺维本,）,+,顺铂,TP,：紫杉醇,+,顺铂,DP,：多西紫杉醇,+,顺铂,GP,：吉西他滨（健择）,+,顺铂,常用经典化疗方案,4.,食管癌,PF,：顺铂,+5-FU,TP,：紫杉醇,+,顺铂,TPF,：紫杉醇,+,顺铂,+5-FU,CP,：依立替康,+,顺铂,GP,：吉西他滨,+,顺铂,TC,：多西紫杉醇,+,依立替康,细胞动力学分法,细胞周期非特异性药物（,CCNSA,）,细胞周期特异性药物（,CCSA,）,现代化疗：分子靶向治疗,肿瘤内科学,50,年来在药物研制中的发展都是集中在细胞毒性攻击性的药物。虽然蒽环类（阿霉素,.,表阿霉素）,.,铂类（顺铂,.,卡铂）之后又偶遇很多强有力的化疗药物如泰素（紫杉醇）,.,泰索帝（多西紫杉醇）健择（盐酸吉西他滨）开普拓（盐酸伊立替康）等问世并在各个不同的癌肿发挥重要作用，但其性质仍然属于不能分辨肿瘤细胞和正常细胞的药物，临床应用受到诸多因素的限制。,现代化疗,分子靶向治疗,科学家们在不断探索癌症的分子生物,学发病机理时，就意识到如果能针对,癌症的特异性分子变化给予有力打击,将会大大改善治疗效果，最近几年，,新型分子靶向药物在临床实践中取得,了显著的疗效，表明了分子靶向治疗,理论的正确性与可行性。,分子靶向治疗的种类,1.,小分子表皮生长因子受体（,EGFR,）酪氨酸激酶抑制剂，如易瑞沙（吉非替尼）阿斯利康；特罗凯（埃罗替尼）罗氏,2.,抗,EGFR,的单抗，如爱必妥（西妥昔单抗）德国默克,3.,抗,HER-2,的单抗，如赫赛汀（曲妥珠单抗）罗氏,4.Bcr-Abl,酪氨酸激酶抑制剂，如格列卫（伊马替尼）诺华,5.,血管内皮生长因子受体抑制剂，如阿瓦斯汀（贝伐珠单抗）罗氏,6.,抗,CD20,的单抗，如美罗华（利妥昔单抗）罗氏,分子靶向治疗的种类,7.IGFR-1,激酶抑制剂，如,NVP-AEW541,8.mTOR,激酶抑制剂，如,CCI,779,；,9.,泛素蛋白酶体抑制剂，如硼替佐米（,Bortezomib,，万珂）；,10.,其他，如,Aurora,激酶抑制剂，组蛋白去乙酰化酶（,HDACs,）抑制剂等。,肿瘤的靶向治疗已取得了长足的进步，使过去很多不能治疗的疾病得到了有效的控制。但是，我们仍然有很多东西不甚了解。如对于同一种药在治疗同一种病，如,Gefinitib,（易瑞沙）在非小细胞肺癌的,ISEL,研究中，对东方人和西方人的疗效就完全不同。对于女性和男性、吸烟与非吸烟者，腺癌和非腺癌的疗效也有所不同。,总结抗肿瘤药物的常见毒性,1.,局部毒性：,局部组织坏死：阿霉素，长春花碱，足叶乙甙,血栓性静脉炎：长春瑞滨，丝裂霉素,2.,胃肠道反应：,恶心呕吐：顺铂，环磷酰胺，阿霉素,腹泻：阿糖胞苷，开普拓，氨甲喋呤,便秘：长春花碱，长春瑞滨，长春新碱,3.,骨髓抑制：,白细胞，血小板减少。紫杉醇，长春瑞滨，长春地辛,总结抗肿瘤药物的常见毒性,4.,过敏反应：高热，寒颤，荨麻疹。紫杉醇，泰索帝，足叶乙甙，鬼臼噻吩甙,5.,心脏毒性：引起心肌病，心肌缺血，心肌梗死及严重的心律失常。阿霉素，表阿霉素，柔红霉素，米托蒽醌,6.,肺毒性：表现为间质性肺炎，肺纤维化。博来霉素，平阳霉素，亚硝脲类（大剂量）,7.,肝毒性：表现为肝细胞坏死，肝纤维化，肝脂肪变性等。氨甲喋呤，紫杉醇，环磷酰胺，丝裂霉素,总结抗肿瘤药物的常见毒性,8.,泌尿系统毒性：,肾毒性：顺铂，卡铂，环磷酰胺，丝裂霉素,出血性膀胱炎：环磷酰胺，异环磷酰胺,9.,神经毒性：,周围神经：表现为肢体远端麻木，呈对称性，还有肌无力。长春新碱，长春地辛，足叶乙甙,中枢神经毒性：小脑共济失调，脑白质病，意识模糊，性格改变。异环磷酰胺，,5-,氟尿嘧啶，氨甲喋呤,10.,脱发：阿霉素，柔红霉素，卡铂，紫杉醇,76,项目,0,度,度,度,度,度,Hb (g/L),110,95,109,80,94,65,79,65,WBC(10,9,/L),4.0,3.0,3.9,2.0,2.9,1.0,1.9,1.0,PLT (10,9,/L),100,75,99,50,74,25,49,25,出血,无,淤点,轻度失血,明显出血,严重出血,抗癌药血液毒副反应分度标准,(WHO,标准,),三大治疗手段的贡献,WHO,于,1998,年公布,有,45%,的恶性肿瘤可以治愈,其中外科占,22%,放疗占,18%,化疗占,5%,1.,生物治疗为肿瘤治疗的第四代模式，包括细胞因子，免疫治疗，单克隆抗体，肿瘤疫苗，基因治疗等。,2.,是应用生物应答、反应调节剂增强机体固有的抗癌机制，达到治疗癌肿目的，是从免疫治疗的基础上发展起来的，但总有效率不高,。,生物治疗,抗肿瘤的机制,增强宿主的防御机制效应，降低荷瘤（带瘤）宿主的免疫机制，以提高对癌肿的免疫应答能力,投予天然的或基因重组的生物活性物质，以增强宿主的防御机制,修饰肿瘤细胞诱导强烈的宿主反应,促进肿瘤细胞的分化、成熟，使之正常化；减轻放、化疗毒副作用，增强宿主的耐受力,生物治疗的分类,1.,细胞因子,2.,免疫活性细胞,3.,单克隆抗体及其交联物,4.,肿瘤疫苗,5.,诱导分化治疗,6.,基因治疗,生物治疗,优点：,1.,全身性治疗方法,2.,概念很广，毒副作用小,缺点：,1.,对于免疫耐受的肿瘤无效,2.,难以取得明显疗效,适应症：,1.,免疫密切相关的肿瘤,2.,某些全身播散性肿瘤,肿瘤生物治疗失败原因,1.,肿瘤负荷大,2.,肿瘤抗原性弱，缺乏人特异性,Ag,3.,机体免疫缺陷（先天性与获得性,HIV,）,4.,毒副作用,*现代药理研究表明中草药可通过调节机体免疫功能，诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞的活性和直接杀灭肿瘤细胞等途径来达到抗肿瘤的目的。,中医药治疗,常用抗肿瘤中草药药用机理,1.,益气养阴药,具有抗癌作用的中药补益药类中草药，如灵芝，冬虫夏草，黄芪，党参，枸杞，熟地，山萸肉，鹿茸，巴戟天，仙茅等。,灵芝：含有抗癌效能的多糖体和丰富的金属锗元素，能加速新陈代谢，延缓细胞衰老，能通过诱导人体产生干扰素而发挥抗癌作用。,虫草：虫草的抗肿瘤成分集中于多糖类和畄醇类，虫草多糖可通过激活,T,细胞直接或间接释放细胞毒因子，杀伤肿瘤细胞，抑制肿瘤生长。可增强机体对放化疗的耐受性。,黄芪,：从黄芪中提取的黄芪多糖，体内试验有抗癌作用，其抗肿瘤作用与增强机体免疫功能有关。可改善机体因肿瘤而导致的免疫功能低下，促进免疫细胞活化释放内源因子防止过氧化作用从而造成对肿瘤细胞的杀伤和抑制作用，可以提高血浆中环磷酸鸟苷保持稳定，从而防止变异细胞的无节制增殖，起到预防肿瘤扩散、转移的作用。,常用抗肿瘤中草药药用机理,2.,清热解毒药,具有较强的抗癌活性，它能控制和消除肿瘤及其周围的炎症和水肿，在某阶段起到一定程度的控制肿瘤发展的作用。,常用的药物有：白花蛇舌草、蒲公英、败酱草、土茯苓、连翘、金银花、黄连、黄柏等。,常用抗肿瘤中草药药用机理,3.,理气活血药,肿瘤的发病原因与气滞血瘀相关。气机不畅，致津，液，血运行代谢障碍积而成快以生肿瘤；活血化瘀药主要改善微循环，促进炎症吸收，促进增生或变性的结缔组织复原。肿瘤防治中较少单独使用，但在改善症状，并发症及病程的某些发展阶段，使用理气活血法常能收到好的效果。,理气药如：柴胡、木香、陈皮、砂仁、枳实,活血化瘀：三七、丹参、红花、乳香、水蛭,常用抗肿瘤中草药药用机理,4.,化痰祛湿药,肿瘤成因除了气滞血瘀外还有痰凝和湿聚，表现为气机阻滞、痰湿凝聚、血行瘀滞。,常用药物有：瓜蒌、半夏、佩兰、茯苓、车前子、金钱草、等,.,常用抗肿瘤中草药药用机理,5.,软坚散结药,一般而言，此类药虽少单独用于治疗肿瘤，但在治疗中，常在扶正培本和攻逐邪气时兼顾实用，可增强治疗肿瘤效果。,常用药物有：鳖甲、浙贝母、海藻、地龙、等。,中医药治疗,优点：,1.,从整体和功能角度的全身性治疗方法,2.,个体化的辨证治疗模式,3.,晚期肿瘤的治疗有优势,缺点：,1.,靶向性差,2.,近期疗效不明显,适应症：,1.,癌前病变的阻断性治疗,2.,个气肿瘤的辅助治疗,3.,各期肿瘤的主要治疗方法之一,不足和展望,目前中医药主要用于减轻病人放,.,化疗的毒副作用，放化疗的增敏，预防肿瘤复发或转移，改善病人的生活质量。,中医药治疗也是一种全身性治疗方法，目前还处于辅助地位，进一步发掘会在肿瘤治疗中发挥更大的作用。,其他治疗方法,介入治疗,是在影像导向下，将特制导观察入肿瘤病变区，化疗药物通过导管进入肿瘤组织，其特点就是微创性，定位准确，操作简单，可重复操作，疗效高，并发症少等优点。,内分泌治疗,应用类固醇类激素和甲状腺激素来治疗激素依赖性肿瘤。,其他治疗方法,消融治疗,是指在影像设备的引导下，经皮穿刺肿瘤组织，利用物理或化学的方法，直接使肿瘤坏死，已达到原位灭活癌组织的目的。包括射频消融，超声聚焦刀，微波凝固，冷冻消融，激光和化学消融疗法等。,热疗,是将组织加热至能够杀死癌细胞的温度，已达到治疗肿瘤,肿瘤的多学科综合治疗,根据病人的身心状况，肿瘤的具体部位，病理类型，临床分期和发展趋势，有计划地，合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。,七成癌症患者遭遇不规范诊疗,目前，肿瘤治疗存在相当大的随意性和不规范,业界估计由于错误治疗大约使,15%,的癌症病人加速死亡。,资料统计（辽宁省抗癌协会第四届会员代表大会上最新抽查省内,6,个市的,18,所医院统计表明，）：三级医院癌症不规范诊治率为,53.21%,，二级医院为,66.49%,，一级医院高达,96.69%,肿瘤治疗的规范化,2005,年卫生部，中华医学会及中国抗癌学会三方联手正在组织专家为九大常见癌症病种制定规范化的治疗方案。,实行规范化治疗后，病人无需增加经济负担，但生存率可以提高,15%,。,NCCN,指南（中国版）,中国版,NCCN,指南的基础上，将不适合国情的内容修改，增加国外没有的具有特色的内容。,2009,年的,NCCN,指南中国版覆盖：淋巴瘤，胃癌，非小细胞肺癌，乳腺癌，肠癌，宫颈癌和卵巢癌。,NCCN,指南,(,中国版,),储大同，教授，主任医师，中国医学科学院协和医科大学肿瘤内科学专业首席科学家。中国抗癌协会临床肿瘤协作中心主任委员。,参与创建了中国抗癌协会临床肿瘤学协作委员会（,CSCO,）；他推动,CSCO,与美国临床肿瘤学会和欧洲临床肿瘤学会等著名国际组织建立互认互访关系。,徐兵河,:,现为中国医学科学院、中国协和医科大学肿瘤医院内科副主任及乳腺病诊治中心副主任，国家新药临床研究基地临床药理室负责人，兼国家食品和药品监督管理局新药审评专家，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会常委和乳腺癌专业委员会常委、中国医学科学院学术委员会委员,.,秦叔逵，中国人民解放军第八一医院副院长，全军肿瘤中心主任，国家药物临床试验机构主任。亚洲临床肿瘤学会（,ACOS,）理事，中国临床肿瘤学会（,CSCO,）秘书长,.,*以上信息,基本上收集的是大型三期临床研究的内容和结果，并以循证医学为主的标准来介绍各类癌症国际公认的标准治疗方案。然而，近六年来变化太快，进展太快有些领域的资料有所取舍，如肺癌和结肠癌。有些领域，如食管癌、肝癌和鼻咽癌等，由于欧美发病极少，几乎没有三期随机对照研究资料可供参考。这就激励我们这些高发大国的医药工作者们，有责任和义务作出不懈努力为国争光，为世界肿瘤学的发展做出贡献。,102,谢谢,