病房管理质量要素解读(4).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,目的,厘清各类评审标准中对病房的管理具体要求,将各章节中原则性的要求以相对具体的质量要素来呈现,归纳不同章节中相同的内容,便于实际操作和理解,质量要素来源,卫计委,三级综合医院评审标准,实施细则,浙江省卫计委等级医院评审标准,目录,患者安全国际目标,患者的评估,患者的服务,患者和家属的教育,患者和家属的权利,药物管理,质量改进与安全,感染的预防和控制,设施管理与安全,员工资格与教育,其他管理,患者安全目标（一）：正确确认患者身份,所有患者佩戴腕带（重点部门条码管理）,有条件的医院全部实行条码管理,使用两种方式识别患者身份,姓名加住院号（推荐）,姓名加生日,姓名加床号（不推荐）,禁止单用床号,特殊感染、过敏信息,腕带与床头卡有识别标记,定义：防止手术患者、手术部位、术式发生错误,执行手术病人安全核查表,责任护士知晓手术部位,责任护士参与手术部位标记的落实,手术交接单填写完整,患者安全目标（四）：确保手术的安全,护士接受手卫生培训,手卫生设施、用品齐全,护士知晓洗手时机,适时洗手和手消毒,洗手方法正确,患者安全目标（五）：降低医疗感染的风险,患者安全目标（六）：降低患者坠床、跌倒导致的伤害风险,入院时有高危坠床,/,跌倒风险评估并记录,每日有高危坠床,/,跌倒风险评估并记录,病情变化随时有评估,评估结果符合患者病情,高危坠床,/,跌倒患者腕带、床头有警示标识,患者安全目标（六）：降低患者坠床、跌倒导致的伤害风险,高危坠床,/,跌倒患者签署告知书,坠床,/,跌倒预防措施落实到位并有记录,有坠床、跌倒监控指标数据收集与分析,护理人员知晓坠床、跌倒的处置及报告程序,严重事件有根本原因分析,防范与减少患者压疮发生,入院压疮风险评估及时并记录,压疮风险评估及时并记录，病情变化时随时评估并记录,压疮风险评估正确,压疮预防措施落实到位并有记录,护士知晓压疮分期及处理方法,鼓励患者参与安全医疗,为患者及家属提供健康教育,输血、输液、药物治疗前进行患者参与的核对,落实各类护理告知,转运前有患者病情评估,转运所需仪器设备齐全，处于备用状态,转运有医护人员陪同,转运记录填写完整、正确，转运单随病人一起转运,危重患者转运,患者隐私保护,床帘适时使用,患者各种信息资料不得放置在他人可随意获取之处,不与无关人员谈论病情,人员离开电脑时，退出电脑界面或有屏保,患者特殊需求,护士了解患者的需求,对宗教需求的理解和帮助,对语言等特殊需求的帮助,患者评估,新病人入院时,8,小时之内有评估,评估完整正确,每日有系统评估内容,评估内容体现专科特点,评估结果符合患者病情,根据评估结果制定护理计划,开展,ADL,评估、疼痛、压疮、跌倒等特殊评估,疼痛护理,护士知晓常用疼痛评估工具及评估方法,疼痛评估工具选择正确,疼痛评估方法正确,疼痛评估结果正确,每班疼痛评估，每天至少记录,1,次,疼痛患者评估与再评估及时准确,记录符合要求（包括疼痛部位、性质、程度、相关因素、措施及结果）,疼痛宣教落实，有记录,使用,PCA,患者管理符合要求,护理措施,护理级别与病情相符，标识正确,床单位整洁、无污迹,病人个人卫生清洁（口腔、头发、胡须、会阴、指趾甲等）,护理措施落实并有记录,能应急处理专科急救情况,掌握专科护理常规,危重患者管理,执行危重患者转运制度,落实护理评估和护理措施,危重患者护理敏感性指标监测,输血护理（一）,护士知晓输血相关制度（提血，血液输注、保存，输后处置等,),输血查对方法正确（两名医务人员同时查对）,输血查对内容正确（血液质量、患者信息等）,血液输注及时（血液出血库后,30,分钟内输注，,4,小时内输注完毕）,输血护理（二）,输血评估记录（输血开始时、输血后,15,分钟、每袋血输完,15,分钟）符合要求,有反应及时评估,护士知晓常见输血反应,护士知晓输血反应处理流程,输血后处置符合要求,(,输完血袋送回血库保存,1,天,),约束具管理,遵医嘱使用约束具（约束具种类、约束部位、约束时间）,约束开始有记录,每,2,小时放松,3-5,分钟有记录,每,2,小时对约束部位皮肤及血液循环有评估并记录,约束期间满足患者喝水、进食、如厕等需求,停止约束时，有约束终止时间及约束部位皮肤、血液循环评估记录,药物冰箱管理,冰箱清洁无杂物,冰箱温度控制在,2-8,，特殊药物根据药品储存需要调整,冰箱温度监测每班有登记,温度异常,8,、,2,有处理并记录,冰箱每月至少除霜,1,次有记录（无霜冰箱除外）,冷藏药物标识清楚，帐物相符,护士知晓冰箱温度异常处理流程,精、麻、毒药管理,第一类精神药品（氯安酮、强痛定）、麻醉药品专人保管，定量、保险柜加锁存放，每班清点交接并签名,第一类精神药品（氯安酮、强痛定）、麻醉药品取用符合要求,毒药（如三氧二化砷）单独上锁存放，钥匙专人管理，有毒药标识,药物贮藏管理,各类备用药品定量、定点、分类放置，标识清楚,备用药品账物相符，最低量备药,药名相似、包装相似、一品多规或多剂型药物的存放有明显的警示,药物分病人、分种类单独放置，标识清楚,药物贮藏区域每日有温、湿度（温度控制在,10-30,，湿度控制在,45%-75%,），建议监测记录,给药管理,药物开启标识符合要求（有开启时间、签名，使用时间超过,24,小时的药物标注失效时间）,药物标明配置时间、配置人，在有效期内使用,所有药物有给药医嘱,患者处无药物存放（除自给药）,给药管理,给药时间符合医嘱要求,所有药物有用药记录（包括自给药的记录）,护士说出药物的作用、不良反应、注意事项,护士知晓药物不良反应报告流程及意外情况的处理,质量改进,科室有质量改进项目,护士知晓科室质量改进项目及自己承担的任务,有改进项目的原始数据,有改进成效的维持,根本原因分析后的改进落实,异常事件上报,护士知晓异常事件报告流程,异常事件主动、及时上报,重大不良事件有根因分析,物品管理,物品洁污分区，放置合理,无菌物品与非无菌物品分柜放置,无菌物品标注开启及失效时间无过期,物品清洁，无过期,健康教育,健康宣教栏宣教资料齐全（每个专科疾病都要有相应资料）,有患者和家属健康教育需求评估，放病历存档,健康宣教内容与评估、计划相符合（包括疾病、药物、饮食、特殊仪器、疼痛、活动等）,健康宣教内容有记录,患者或家属知晓教育内容,护士能够提供书面或其它形式的指导材料,污物、医疗废弃物管理（一）,放置医疗废物间或柜上锁，有标识,医疗垃圾与生活垃圾标识清楚，不混放,医疗废物不超过放置容器的,3/4,使用中锐器盒妥善固定，内容物不超过,3/4,医疗废物包扎后，贴上产生科室、类别、产生日期等的标签，贮藏,24,小时,污物、医疗废弃物管理（二）,化疗废弃物袋需加贴“化疗药物”标识,特殊感染患者废弃物使用双层黄色垃圾袋，标识清楚,污物间整洁,血液、体液等污染的被服、工作服单独存放于黄色垃圾袋内,被服车整洁，使用过的被服放置贮物袋中，加盖，不外溢,污物桶加盖使用，不外溢,无菌操作,各项无菌操作符合要求,口罩种类选择正确,口罩佩戴方法正确,口罩一次性使用,抢救车管理,抢救车上锁或封条,抢救车内物品按医院规定清单放置,锁扣编码每日核查有记录,使用后或至少每月一次双人核查、记录、签名,仪器设备维护和使用,仪器设备清洁,仪器定位放置，专人负责，每天有运行检查及记录，处于完好备用状态。性能不良应有警示标识,除颤仪每日自检有记录,血糖仪每天检测有记录,知晓仪器设备清洁、消毒方法,护士能熟练使用本科室常用仪器设备,病房环境管理,病房安静无噪音,病室环境整洁（床头柜每日擦洗，物品放置整洁）,终未消毒规范（患者出院后消毒床单位，消毒时间符合机器要求）,办公区域环境整洁（包括桌面、抽屉等）,病房环境管理,配餐间,开水房环境整洁,输液室、治疗室环境整洁（包括台面、治疗车、治疗盘、柜内、抽屉等）,储藏室物品放置符合要求（离顶,50cm,，离地,20cm,，距墙,5cm,，）,氧气筒固定良好，“满、空”标识清楚,厕所清洁无异味，地面干燥无水迹,消防安全,安全出口标识无遮挡,消防通道通畅，无杂物堆放,防火门处于关闭状态,护士知晓氧气总阀位置及关闭责任人,护士知晓本部门报警器、灭火器位置,护士知晓火灾发生时处理流程（,RACE,）,护士能正确使用灭火器,科室有火灾应急预案并每年演练,1,次，有记录,应急管理,护士知晓停氧、停电、停水、仪器故障等处理流程并演练记录,有害化学物质管理,护士知晓科内备用的有害化学物质种类,易燃易爆物品贮存防爆箱内，标识清楚并上锁,有害化学物品单独存放，标识清楚并上锁,护士知晓有害化学物品溢出处理流程,科内备有有害化学物品溢出包,使用有害化学物品按要求做好个人防护,护士档案管理,护士专业档案集中管理，项目齐全,有工作开始时间、初始学历等基本信息,工作经历连续完整,护士执照、证书符合岗位要求,护士档案管理,护士有,CPR,培训合格证书（至少每二年一次培训考核记录）,护士岗位职责（说明书）描述并与实际工作相符,新入岗或新护士单独上岗前有考核记录,绩效考核符合要求（建议每季度,1,次，根据医院实际）,继续教育管理,实行岗位胜任力培训,有培训计划及实施记录,每月有疾病查房及教案,继续教育学分达到相应层级要求,工作安排管理,根据病人护理需求合理、弹性排班,排班能尊重护士意愿,护士长工作有计划、有落实、有记录,员工素质,仪容仪表符合要求,佩带工作牌上岗,接电话用语符合规范,遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不串岗,语言温和，礼貌待人,清晰、明确，前途风景一定很美,谢谢聆听,!,