规范化疼痛处理原则演稿.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,国际疼痛学会对疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤,疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答,摘自：,International Association for the study of pain,1,疼痛的分类-1,依疼痛持续时间分类,急性疼痛,短期存在，少于2个月,多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等,是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助,慢性疼痛,持续3个月或以上,多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）,目前被认为是一种疾病,Date on file,2,疼痛的分类-2,依疼痛发生部位分类,内脏性疼痛,钝性、绞榨样疼痛，定位不准确,躯体性疼痛,定位明确，刀割样、针刺样疼痛,常见骨痛和软组织疼痛,神经病理性疼痛,自发的、烧灼样、触电样疼痛,on file,4,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，,死亡600万以上,据,WHO,统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨,新诊断的癌症患者约25%出现疼痛,接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛,70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,Date on file,5,癌痛对癌症患者的影响,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨,癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展,影响睡眠,食欲下降,免疫力下降,慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病,导致患者自杀的重要原因之一,6,慢性非癌痛国内流行病学资料,中国六城市的慢性疾病调查,一个月内到医院就诊病人：136448人,骨关节病42%,慢性腰背痛22%,神经病理性痛19%,带状疱疹后遗神经痛9%,血管源性痛8%,8,疼痛治疗目标,缓解疼痛,改善功能,应用药物，但不增加严重副作用,9,疼痛诊治的重要环节,诊断及鉴别诊断,疼痛程度的评判,治疗方案的选择,10,疼痛治疗的基本原则,WHO,三阶梯止痛原则,11,WHO,三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药,口服给药,按时给药,个体化给药,注意具体细节,12,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高,第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯,不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物,第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛,第二阶梯代表药为可待因,曲马多(奇曼丁100,mg),第一、二阶梯用药有天花板效应,以吗啡美施康定(硫酸吗啡控释片)10,mg,30mg,为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”,13,口服给药,是主要的、首选的无创给药途径,简单、经济、易于接受,稳定的血药浓度,与静脉注射同样有效,更易于调整剂量、更有自主性,不易成瘾、不易耐药,Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;,Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102,.,14,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛,而不是按需给药,保证疼痛连续缓解,15,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,16,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应,目的：患者获得最佳疗效而发生的副作,用最小，提高患者的生活质量,17,科学评估疼痛是规范化治疗的关键,18,疼痛评估的原则,相信患者的主诉,对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样,询集全面、详细的疼痛病史,要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助,注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素,在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗,仔细的体格检查,评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度,19,疼痛评估内容,疼痛部位及范围,疼痛性质,疼痛程度,疼痛发作的相关因素,疼痛对生活质量的影响,疼痛治疗史,20,疼痛评估方法,疼痛强度评估,数字分级法（,NRS）,根据主诉疼痛的程度分级法（,VRS）,目测模拟法（,VAS）,脸谱法（,Wong-Baker,脸）,21,疼痛强度评估方法,视觉模拟评分,“请标出您认为的疼痛程度”,无痛,能够想象最痛的程度,登记评分,“您的疼痛有多严重？”,无痛（,0,）轻度（,1-3,）中度（,4-6,）重度（,7-10,）,Adapted from Wong DL,Hockenberry,-Eaton M,Wilson D,Winkelstein,ML,Schwartz P:Wongs Essentials of,Pediatrics Nursing,6/e,St.Louis.2001,P.691-693,22,疼痛强度评估方法,23,24,25,26,控制疼痛的,3,-3-3,标准,数字评估法的疼痛强度3或达到0,24小时疼痛危象次数3,24小时内需要解救药物次数8次/分）,口服給药，必要时可洗胃,解救治疗,建立通畅呼吸道，辅助或控制通气,呼吸复苏,使用阿片拮抗剂,纳络酮0.4,mgNS10ml IV,慢,(呼吸次数：,8次/分）,55,关于阿片类药的“成瘾性”,56,耐药性,定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果,耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,57,躯体依赖,躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状,很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状,身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,58,成 瘾(心理依赖),其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用,对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因,大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见,WHO 1996,luturrist 1989,59,止痛药物的不同给药途径,60,口服给药途径,口服给药的特点,口服是最易被普遍接受的给药方式,药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道,PH,值等,吸收完全,调整剂量方便,经济、方便、患者依从性强,但有首过效应,通常建议,首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,61,直肠给药途径,直肠给药的特点,首过效应很少,吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等,吸收较完全,剂量调整较容易,但一些患者无法接受,通常建议,无法口服的患者或儿童的选择,62,舌下给药途径,舌下给药的特点,没有首过效应,药物吸收受药物溶解性、口腔,PH,值等影响,药物吸收较完全,建议,由于舌下给药的药物吸收特点，通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛按时给药长期治疗的需要,63,经皮肤给药途径,经皮肤给药的特点,无首过效应,药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法控制,吸收不完全，残留量大，,40-45%,不容易剂量调整,对患者生活习惯有影响,通常建议,*,不能口服时的一种选择,*,摘自,Textbook of Pain,译本疼痛学辽宁教育出版社,64,肌肉注射给药,优势,吸收迅速,劣势,长期注射局部无菌性炎症，硬结,血药浓度波动大，加快阿片类药物耐受性的产生，易出现“成瘾”,肌注给药不符合,WHO,癌症三阶梯止痛治疗原则,定位,多用于急性疼痛或临时止痛治疗,65,静脉持续给药,优势,最迅速,有效和准确的给药方式.血药浓度稳定,镇痛效果可靠,劣势,长期应用不方便,费用高,有创给药方式,定位,可用于其他给药方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者,66,其他给药途径,皮下途径,鼻腔给药,吸入给药,脑室内注射,硬膜外腔给药和蛛网膜下腔给药,67,