关于围手术期处理(2)幻灯片.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,共97页,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,共97页,*,十九世纪手术在战场、理发椅、厨房中进行,概述,1920s,，术前患者的,生理、心理准备,得到了重视,1950s,，随着设备及理论的,完善术后处理,也更加有效,手 术“,双 刃 剑,”,共97页,1,熟悉手术前准备和手术后的一般护理、观察和处理,熟悉手术后常见并发症的预防和治疗,手术前特殊准备,缝线的拆除和切口愈合的记录,手术后各种不适的处理,手术后并发症的处理,教学重点,目的要求,重点和难点,共97页,2,围手术期,perioperative period,Patients enter ward,cure,go home,概念,Dolands,:,是指从病人因需要手术治疗住院时起到出院时止的期限,黎介寿：是指从,确定手术治疗,起，至与本次手术有关的,治疗结束为止,的时间,共97页,3,手术前期,preoperative phase,手术中期,intraoperative phase,手术后期,postoperative phase,共97页,4,诊断明确，,接受手术,，治愈出院,诊断明确，,准备，接受手术,，治愈出院,诊断明确，,内科治疗，接受手术,，治愈出院,诊断明确，,手术后有并发症,需处理,诊断不明，,检查，接受手术,，治愈出院,围手术期主要包括：,共97页,5,有一甲状腺功能亢进病人于,1,日入院，进行心电图、胸片、化验等常规检查，,4,日开始口服碘治疗，,20,日手术治疗，,25,日拆线，,26,日胆囊炎急性发作，保守治疗后缓解，,31,日出院。,请问：该病人的围手术期为多长？,问题,共97页,6,围手术期处理的内容和目标,检查准备,常规检查、特殊检查,患者,准备,心理调节、疾病和并存病调控,医生,准备,人员安排，手术方案、意外处理的预案,麻醉准备,麻醉方法、药品、仪器,药品准备,治疗、预防药，,血液制品等,术前处理,目 标,患者和手术组成员处于最佳状态,共97页,8,术中处理,麻醉实施与管理,术中监测与治疗,意外情况的预防与处理,抗感染药及其他特殊药物的应用,目 标,使患者能够安全度过手术期,共97页,9,术后处理,生命体征与重要脏器功能监测和处理,维持内稳态平衡,并发症防治,抗感染药应用,体内引流物与伤口的处理,并存疾病的处理,心理护理,目 标,使患者尽早顺利康复,共97页,10,患者手术耐受力,原发病影响大,全身状况欠佳,耐受力,良好,：无须特殊准备,耐受力,不良,：需要特殊准备,原发病影响小,全身状况良好,共97页,11,患者情况,一类 二类,一级 二级 三级 四级,疾病对机体的影响,无或极小 较小、易纠正 较明显 严重,脏器的功能变化,基本正常 早期、代偿期 轻度失代偿 严重失代偿,全身健康状况,良好 较好 差 极差,术前准备要点,无需准备 一般准备 认真准备 纠正脏器功能,患者耐受性的分类分级,共97页,12,一般准备,特殊准备,心理准备 生理准备,营养不良,脑血管病,肺功能障碍,心血管病,肝肾疾病,糖尿病,凝血障碍,下肢深静脉血栓,术前准备,共97页,13,心理准备,恐惧、紧张、焦虑等情绪,取得患者的信任,取得患者家属的支持,做病人思想工作，解除负担，向家属交代病情、治疗方案、可能发生的问题等,“,沟通”非常重要,共97页,14,手术及麻醉协议书,共97页,15,一般准备,特殊准备,心理准备,生理准备,营养不良,脑血管病,肺功能障碍,心血管病,肝肾疾病,糖尿病,凝血障碍,下肢深静脉血栓,术前准备,共97页,16,适应性锻炼,练习床上大小便,练习咳嗽、咳痰、呼吸锻炼,术前两周应戒烟,共97页,17,内环境稳定,明确内环境状况,配血及交叉试验,补液调整内环境,共97页,18,预防感染,严格,无菌术,要求,预防性用,抗生素,感染手术,胃肠道准备,较大手术,开放性损伤,恶性肿瘤,大血管手术,器官移植,人工植入物,共97页,19,胃肠道准备,(gastrointestinal preparation),术前,12h,禁食，,4,6h,禁水,术前,1,2,日进流食，必要时胃肠减压,幽门梗阻患者：温盐水洗胃,肠手术清洁洗肠、术前三日口服肠道制菌药,共97页,20,营养支持及其他,针对性营养支持,胃肠减压,留置导尿,取下首饰、义齿等,术前投镇静剂 保证睡眠,突然发热，月经来潮,共97页,21,胃癌根治术术前医嘱举例,定于明上午全麻下行胃癌根治术,备皮,配血,800ml,术前禁饮食,术前置胃管,术前,30min,肌注术前针,今晚灌肠一次,抗生素皮试并带入手术室,共97页,22,一般准备,特殊准备,心理准备,生理准备,营养不良,脑血管病,肺功能障碍,心血管病,肝肾疾病,糖尿病,凝血障碍,下肢深静脉血栓,术前准备,共97页,23,营养不良及免疫功能异常,严重后果,组织水肿，影响伤口愈合,抵抗力低，容易并发感染,纠正方法,口服富含蛋白质的食物,静脉输注血浆，白蛋白,共97页,24,高血压,严重后果,心衰、心梗 脑溢血,处理,血压,160/100mmHg,以下无须处理,不需将血压降至正常水平以下,如控制不力应停手术以策安全,共97页,25,心脏病,不同类型的心脏病,耐受力良好 较差 极差,术前准备注意事项,纠正水、电解质失衡,少量、多次输新鲜血,积极处理心律失常,急性心肌梗死患者,共97页,26,心血管病,心衰：纠正后,3,4,周可手术,心肌梗塞：严密监护,6,个月以上无心绞痛发作,急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。,冠心病：易心博骤停，需注意术中监护。,共97页,27,Risk Factors for Postoprative,Pulmonary Complications,abdominal surgery,Preoperative history of chronic obstructive pulmonary disease,Anesthesia time 3 hr,History of cigarette smoking,Age 60 yr,Obesity,Symptoms of respiratory disease,Abnormal chest film findings,共97页,28,呼吸系统疾病,术前查胸片、血气分析和肺功能,术前检查肺功,最大通气量在予计值,85%,以上,较好,60%,85%,较差,60%,极差,共97页,29,禁烟两周,稀化痰液,练深呼吸和咳嗽 控制哮喘，可用激素,应用抗生素,选择麻醉方式,注意用药安全,特殊准备,共97页,30,肝脏疾病,所有病人均应行肝功能检查,特殊准备,保肝治疗,改善营养,补维生素,减少腹水,Child,分级,共97页,31,Child,分级,共97页,32,肾疾病,肾功能损害：轻度、中度、重度,肾上腺皮质功能不全：注意补充,共97页,33,糖尿病,控制血糖在,5.611.2mmol/L,控制尿糖在左右,围手术期应用胰岛素控制血糖,及时复查血糖，调整胰岛素量,共97页,34,其他疾病,脑梗塞,凝血障碍,血栓,共97页,35,手术体位,麻醉的实施和管理,意外情况预防、发现和处理,误吸、呼吸梗阻、呼吸抑制、心搏停止,无尿、高热、溶血、过敏、抽搐、大出血,手术中的监护和保障,共97页,36,共97页,37,术后处理,Postoperative management,共97页,38,术后处理的内容,生命体征及重要脏器功能监护和异常情况处理,维持内稳态平衡和良好的代谢支持,并发症的防治,预防和抗感染,伤口及引流物的处理,疾病的特殊治疗和护理,并存疾病的治疗,患者的心理支持,共97页,39,术后常规处理,卧 位,各种不适处理,活 动,饮 食,缝线拆除,共97页,40,胃癌根治术术后医嘱举例,普外科护理常规,I,级护理,禁饮食,测,BP P R q1/2h,至平稳,吸氧,半卧位,持续胃肠减压记引流量,持续导尿记尿量,雾化吸入,bid,液体平衡及管理,共97页,41,术后监护,postoperative monitor,生命体征的监护：间隔,30min,一次,中心静脉压：正常值,510cmH2O,体液平衡：记录出入量、尿量等,共97页,42,术后重症监护室,ICU,共97页,43,多功能监护仪,共97页,44,引流物的观察与处理,橡皮引流条、引流管等,观察事项,-,引流是否通畅,-,引流液量、性状,-,引流管、条的位置,拔除指征,共97页,45,卧位和体位,影响因素,麻醉方式,：全麻、腰麻、硬膜外麻醉,手术部位,：颅脑手术、颈胸手术、腹 部手术、脊柱或臀部手术,患者病情,：休克病人,共97页,46,全麻未醒：侧卧,45,度，头侧位，去枕,蛛网膜下腔麻：去枕平卧,颅脑手术：,15,30,度，低斜坡卧位,共97页,47,腹部手术：低坡卧位,休克：头,5,度，足,20,度,共97页,48,共97页,49,活动和起床,原则上早期活动,减少肺部并发症,防止下肢深静脉血栓,促进肠蠕动恢复,减少尿潴留发生,限制活动的情况,共97页,50,非腹部手术饮食,手术大小,体表或四肢手术：术后即可进食,手术大、影响大：观察,24,天,麻醉方式,局部麻醉：无不适即可进食,脊柱麻醉：术后,36h,进食,全身麻醉：麻醉清醒后进食,共97页,51,腹部手术饮食,拔除胃管：肠蠕动恢复胃管引流量少，肛门排气,非胃肠道手术：半流普食,胃肠道手术：更加严格的过渡,禁食、少食期间，应给予静脉补液,共97页,52,术后不适的处理,共97页,53,术后疼痛,24h,内最剧烈，,23,天逐渐缓解,持续疼痛，或缓解后加剧查原因,处理原则,-,合适的体位、活动,-,口服、肌注止痛药,-,缓释止痛泵的应用,共97页,54,缓释止痛泵,共97页,55,术后发热,多为吸收热所致，持续,2-3,天,如长时间持续发热，应查原因,处理原则,-,物理降温,-,退热药物,-,排查原因,共97页,56,恶心、呕吐,麻醉反应，颅内压增高,尿毒症，水电解质紊乱,急性胃扩张或肠梗阻等,腹部手术,处理原则,-,应用镇定、镇吐药物,-,查明原因，胃肠减压,共97页,58,术后腹胀,开腹手术后胃肠蠕动受抑制,腹膜炎，肠粘连，肠梗阻等,处理原则,-,持续胃肠减压,-,置肛管、灌肠,-,药物、针灸甚至再次手术,共97页,59,术后呃逆,多为暂时性，偶为顽固性,神经中枢或膈肌受到刺激,处理原则,-,压眶法、吸入,CO2,-,胃肠减压，用药,-,警惕膈下感染发生,共97页,60,术后尿潴留,麻醉后排尿反射受抑制,切口疼痛，不习惯等,处理原则,下床排尿，下腹热敷，听滴水声等,应用镇定止痛药物，用氨甲酰胆碱,无菌技术下导尿,共97页,61,刀口拆线时间,头、面、颈部：,45,天,下腹、会阴部：,67,天,胸臀、上腹部：,79,天,四肢：,1012,天,关节处适当延长,青年人缩短,老年人适当延长,减张线,14,天,共97页,62,刀口愈合记录,切口分类,I,类切口（清洁切口）,II,类切口（可能污染切口）,III,类切口（感染切口）,愈合分级,甲级愈合（愈合良好）,乙级愈合（有炎症，但未化脓）,丙级愈合（已经化脓）,共97页,63,切口分类,切口愈合等级,术后并发症的处理,共97页,67,出血,感染,肺不张、感染,伤口裂开,尿路感染,下肢静脉血栓,共97页,68,术后出血,术中止血不完善,血管结扎线松脱,痉挛的小动脉舒张,患者凝血机制障碍,共97页,69,术后出血,切口出血容易诊断,体腔内出血不易及时发现,生命体征不稳定,引流管有血或尿量较少,诊断性穿刺，实验室检查,预防与治疗,术中严格止血，结束前再次检查,确诊后急诊探查，彻底止血,共97页,70,切口感染,细菌毒力的大小,切口内有无异物,局部组织血供情况,全身抵抗力削弱等,共97页,71,切口感染,术后,34,天切口疼痛加重,体温升高，切口红肿热痛,预防和治疗,-,严格无菌技术,-,严格止血，增强病人体质,-,应用抗生素、局部理疗,-,切开引流，换药，二期缝合,共97页,72,切口裂开,营养不良，腹内压增高,缝合技术有缺陷,临床表现,多发生于术后一周左右,腹腔内容物脱出、有液体,分为全层裂开和部分裂开,共97页,73,预防,应用减张缝合,及时处理腹胀,注意缝合技术,咳嗽时应平卧,应用加压包扎,治疗,立刻无菌敷料覆盖及时重新缝合,共97页,74,切口裂开,共97页,75,减张缝合层次示意,共97页,76,术后肺不张,胸、腹部大手术后,老年人，有慢性病及吸烟,临床表现,-,早期发热、呼吸、心率快,-,肺部听诊、叩诊可有异常,-,胸片、血气、血常规异常,共97页,77,共97页,78,共97页,79,共97页,80,共97页,81,预防,锻炼呼吸,禁烟两周,鼓励咳痰,防止误吸,避免过分的固定和绑扎,治疗,多深吸气,协助咳痰,稀化痰液,药物治疗,共97页,82,尿路感染,尿潴留、膀胱炎、肾盂肾炎,临床表现,-,尿频、尿急、尿痛、排尿困难,-,发热、肾区叩痛,-,尿常规异常、尿液培养,共97页,83,尿路感染,预防,及时有效处理尿潴留,治疗,有效的抗生素,维持充分尿量,保持排尿通畅,共97页,84,深静脉血栓,原因,-,长期卧床、凝血异常等,临床表现,-,腓肠肌疼痛,-,肢体肿胀等,-,多普勒检查,共97页,85,预防治疗,-,抬高下肢,-,积极活动,-,手术取栓,-,保守治疗,共97页,86,关于手术后病人早期活动的优点，下列说法不恰当的是：,A.,减少肺部并发症,B.,减少下肢静脉血栓形成,C.,有利于减少腹胀,D.,有利于减少尿储留,E.,有利于减少切口感染,答案,E,共97页,87,引起术后腹胀的主要原因是：,A.,咽下的空气在肠内积聚,B.,食物残渣在肠腔内发酵产气,C.,低钾血症,D.,肠粘连,E.,术后早期缺少运动,答案,A,共97页,88,术后肺不张的主要治疗方法是：,A.,应用广谱抗生素,B.,雾化吸入,C.,应用祛痰药,D.,吸氧,E.,深吸气和咳嗽,答案,E,共97页,89,下列手术中属于限期手术的是：,A.,胃十二指肠溃疡病的胃大部切除术,B.,急性阑尾炎的阑尾切除术,C.,胃癌的根治性手术,D.,嵌顿疝的疝修补术,E.,脾破裂的脾切除术,答案,C,共97页,90,手术前准备的最根本目的是：,A.,促进切口良好愈合,B.,防治术后感染,C.,使病人尽可能接近于生理状态，提高对手术的耐受力,D.,防止术中各种并发症发生,E.,促进术后早日康复,答案,C,共97页,91,解除术后腹胀简单有效的方法是：,A.,给予新斯的明,B.,补充钾盐,C.,给予肾上腺皮质激素,D.,置鼻胃管行胃肠减压,E.,纠正水、电解质平衡,答案,D,共97页,92,手术病人一般在术前,12h,开始禁食、,4h,开始禁食的理由是：,A.,让胃肠道适当的休息,B.,防治麻醉或手术过程中发生呕吐,C.,减少胃肠道手术时的污染,D.,防治术后腹胀,E.,减少术后排便,答案,B,共97页,93,胃肠道手术的术前准备，描述错误的是：,A.,手术前,1,天开始进流质食物,B.,手术前,12h,开始禁食,C.,手术前,4h,开始禁止饮水,D.,必要时可使用胃肠减压,E.,手术前,2,3,天开始应用抗生素,答案,E,共97页,94,复习思考题,一般术前准备的内容是哪些？,术前特殊准备的要求是什么？,术后体位、活动、饮食如何掌握？,手术切口分类及愈合等级分类方法如何？,术后出血、切口并发症、肺部并发症的防治方法？,共97页,95,谢谢大家的认真听讲,共97页,96,