消化系统疾病病理学基础.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第,1,节消化性溃疡病,（,peptic ulcer disease),以,十二指肠、,胃,黏膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病。,是黏膜,自我消化,的结果。,十二指肠溃疡70%,胃溃疡-25%,病人,周期,性上腹部疼痛、反酸、嗳气等；,病因发病,1 胃液的消化作用；胃酸分泌增多,2 黏膜抗消化能力降低,粘膜屏障：,粘液,覆盖减少接触,碱性 中和胃酸,膜脂蛋白,阻止氢离子逆向弥散,粘液分泌不足、细胞损伤 屏障功能,H,离子逆向弥散 血管受损,肥大细胞,释放组胺 血循环障碍 粘膜受损,幽门螺旋杆菌,HP,的感染也能破坏胃粘膜的屏障功能；,HP,酶 尿素酶 氨、,CO2,蛋白酶 裂解胃粘膜糖蛋白,磷酸酯酶 细胞膜磷脂,白细胞三烯,趋化中性,WBC H,2,O,2,+CL HOCL+H,2,O,细菌性血小板激活因子 血栓形成,易于黏附到,O,型血抗原细胞上,O,型血,长期用非类固醇抗炎药阿斯匹林 刺激胃粘膜,吸烟 损害粘膜血循环,MPO,-,3.,大小：直径,0.5,2cm,4.,深度：较深,5.,底部,:,比较平坦，非活动期坏 死、出血较轻。,6.,龛影,:,钡餐透视发现胃壁缺损。,光镜,溃疡底部分四层结构,渗出层,坏死层,肉芽组织层,瘢痕层,慢性消化性溃疡,渗出层,坏死层,肉芽组织,疤痕组织,(,三,),结局及并发症,1.,愈合：渗出物及坏死物被吸收、清除，肉芽组织增生修补缺损，上皮再生而愈合,2.,幽门狭窄,幽门狭窄,常见于十二指肠球部溃疡及幽门部溃疡,瘢痕收缩：溃疡愈合过程中瘢痕组织收缩致使幽门狭窄，永久性梗阻。,幽门炎性水肿、痉挛,结局及并发症,3.,出血,:,溃疡病最常见的并发症,少量出血,(,隐匿出血,),：肉芽组织中血管破坏，潜血试验阳性，见于溃疡活 动期病人。,大量出血：溃疡底部大血管破裂。日出血量,60ml,，表现：呕血、柏油样 大便,(,硫化铁,),。,结局及并发症,4.,穿孔：指溃疡病灶穿透浆膜层。,急性穿孔：幽门前壁及十二指肠球部前壁溃疡，引起急性腹膜炎。,慢性穿孔：后壁溃疡，与附近器官粘连,(,胰、肝,),，放射痛。,5.,癌变：胃溃疡癌变率,1-5,，溃疡边缘上皮再生，反复修复增生细胞癌变，溃疡扩大，直径可达,2.5cm,以上。边缘隆起、变硬、可触及包块。,(,四,),临床与病理联系,1.,规律性上腹痛,(,本病特点,),溃疡周围炎：胃壁内神经感受器敏感性,；,胃肌痉挛；,胃酸作用刺激病灶；,溃疡部位神经末稍暴露、胃酸及食物刺激。,2.,胃酸分泌增高,:,返酸、嗳气,病毒性,肝炎,第,2,节 病毒性肝炎,viral hepatitis,是指由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的一种常见传染病。,发病率较高且有不断升高趋势，流行地区广泛，各种年龄及不同性别均可罹患，严重危害人类的健康。,病因与发病机理,目前已证实引起病毒性肝炎的肝炎病毒有,甲型(,H,A,V)、,乙型(,H,B,V)、,丙型(,H,C,V)、,丁型(,H,D,V)、,戊型(,H,E,V),及庚型(,H,G,V),六种。,共同感染-,HDV,与,HBV,同时感染，,重叠感染-慢性,HBV+HDV；,免疫功能,正常,：病毒少、弱,免疫功能,过强,：病毒多、强,免疫功能,不足,有病毒感染；未杀灭的病毒,在未受损的肝细胞内反复复制,免疫功能耐受或缺陷 病毒与宿主共存,急性普通型肝炎,重症型肝炎,慢性肝炎,无症状的,携带者,基本病理变化,细胞水肿-气球样变；,（,一）,肝细胞,变性,毛玻璃样变性；,（二)肝细胞,坏死,嗜酸性变；,1,点状,或小灶状性坏死;单个,数个,2,碎片,状坏死(,PN);,界板处灶状坏死,3,桥接,坏死(,BN),中央静脉-中央静脉,中央静脉-汇管区,两个汇管区之间,(三)炎细胞浸润 淋巴细胞单核细胞,(四)肝细胞再生,(五)纤维胆管再生,Kupffer,细胞.纤维母细胞.小胆管,临床病理类型,急性轻型,急性型肝炎 急性较轻型,轻,度慢性,病毒性肝炎 慢性性肝炎,中,度慢性,重,度慢性,急性重症性肝炎,重症性肝炎 亚急性重症性肝炎,慢性重型肝炎,一 普通性病毒性肝炎,1 急性普通型肝炎,最常见,可分为黄疸型和无黄疸型;,病变主要在,小叶内,肝细胞水肿.气球样变.,嗜酸小体.,点状坏死.肝细胞再生.,炎细胞浸润,如有黄疸者胆汁淤积.胆栓.细胞内色素颗粒,如丙肝肝细胞脂肪变性明显;,汇管区大量淋巴细胞呈滤泡样聚集;,(乙肝不明显),结局,大多数在6个月内治愈,点状坏死能完全再生修复、,但乙型、丙型肝炎往往恢复较慢，,其中,乙肝5%-10%、,丙肝约70%,可转变为,慢性肝炎,2 慢性普通性肝炎,病毒性肝炎病程持续,半年,（一年）以上；,导致慢肝的,因素,有：病毒类型、治疗不当、,营养不良、合并其它感染、,饮酒、服对肝有损害的药物、,免疫因素；,HCV,患者由慢性肝炎演变为肝硬化的比例高；,因而慢性肝炎的病原分型更重要；,根据组织学活动指数,HAI,肝炎活动程度,G,纤维化程度,S,分为 轻、中、重；,病理变化、,1 轻度慢性肝炎：,点状坏死、偶见轻度的碎片,状 坏死、少量纤维增生,小叶,结构清楚、界板无破坏,2 中度慢性肝炎：,变性坏死较明显、中度碎片,状坏死、出现特征的桥接坏死、,小叶内有纤维间隔形成、,小叶结构大部保存,3 重度慢性肝炎：,重度碎片状坏死与大范围的,桥接坏死肝细胞不规则再生,纤维间隔分割小叶结构,临床病理联系,肝大、疼痛、脾大；,实验室检查是重要的依据：,ALT、,胆红素、丙种球蛋白,白蛋白、凝血酶原活动度,A/G,比例异常,结局,轻度的可痊愈或病变相对静止；,病变不断加重 反复发作 肝细胞坏死 纤维增生 小叶结构破坏,肝硬化,二 重症性肝炎,是严重的一型肝炎；较少见；,1 急性重症性肝炎,（爆发型）,起病急、病程短（10天）病变严重、死亡率高；,病理变化 肝小、轻(600-800,g).,左叶严重.柔软.,肝细胞坏死广泛.严重、吞噬活跃、无再生、,临床和病理联系：,胆红质入血 肝细胞性,黄疸,凝血因子合成障碍,出血,倾向,肝功能障碍,肝性脑病,结局：,大多数,短期内死亡,；原因为：肝昏迷、,消化道大出血、肾功能衰竭、,DIC；,少数转为亚急性重性肝炎,2 亚急性重症性肝炎：,病程长（数周-数月）、多数是急性来的；,病理变化,肉眼 小、可见有结节、,镜下 肝细胞坏死、肝细胞的再生；,纤维的再生、炎细胞浸润；,结局,病变可停止、痊愈；,多数发展 坏死后肝硬化,肝硬化,概述,多种原因引起肝细胞,弥漫性,变性、坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，,使肝脏,变硬变形，,称为肝硬变。,发病年龄：2050岁，男女,早期无症状，后期出现门脉高压和肝功能异常。,肝硬变的病变特点,各种原因引起肝,细胞变性、坏死,肝细胞再生、,纤维组织增生,假小叶形成,肝硬变,肝硬变的病理类型,按病因分类（病毒性、酒精性、胆汁性、隐源性等）；,按病变形态分类（小结节型、大结节型、混合型、不完全分隔型）；,结合病因、病变、临床综合分类（门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性等）,一、门脉性肝硬变,病因,1,病毒性肝炎 主要是乙肝（最常见病因）、丙肝,2,慢性酒精中毒 欧美国家多见,3,其它：毒物与药物、营养缺乏等,病变：,大体,:,晚期肝脏体积缩小,重量减轻,(1000g),。质硬，表面颗粒状或小结节状（结节直径,0.5-1.0cm),镜下,1.,假小叶形成是其特征性病变,，假小叶内可以出现下列改变,:,肝细胞索排列紊乱；,中央静脉偏位、缺如、多个，可有汇管区；,肝细胞脂肪变性、坏死、再生。,假小叶：正常肝小叶结构消失，代之以由纤维组织包绕的大小不等肝细胞团块,2.,增生的结缔组织内可见慢性炎细胞浸润及假胆管、胆管,。,假小叶,增生的纤维结缔组织,病理临床联系,(,一,),门脉高压症,原因,:,假小叶压迫小叶下静脉；,小叶中央纤维化、肝窦增厚、闭塞；,肝内血管网受破坏而减少,增加了门脉回流的阻力；,肝动脉和门静脉之间形成吻合枝,阻碍门脉血液回流。,门脉高压征,症状：,脾肿大,：,可达脐部，,1000,克,；,脾功能亢进，全血细胞,胃肠道淤血,；,腹水,；,侧枝循环形成,：,a.,食道下段静脉丛,:,上消化道大出血,，,主要死因,b.,直肠静脉丛,:,痔疮便血,c.,腹壁浅静脉丛,:,重要体征,(,海蛇头现象,),(,二,),肝功不全,1),血浆白蛋白减少,:,白,/,球,2),雌激素,a.,睾丸萎缩，男性乳腺发育,b.,蜘蛛痣,3),出血倾向,4),肝细胞性黄疽,5),肝性脑病,(,肝昏迷，主要死因,),肝硬化的并发症,1.,骨髓造血受抑制,2.,男性乳腺发育,3.,脾肿大,4.,腹壁静脉曲张,5.,腹水,6.,皮下出血,结局,1.,肝昏迷死亡；,2.,上消化道大出血,(,食道下段静脉丛破裂,),失血性休克；,3.,合并肝癌、感染。,二、坏死后性肝硬变,多在肝实质大片坏死的基础上形成，形态学多表现为大结节和大小结节混合型,病因,1,肝炎病毒感染 多由亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎发展而来,2,毒物和药物中毒,(,二,).,病变特点：,大体,:,1.,结节较大,大小相差悬殊,(1.0-5.0cm),，也叫大结节性肝硬变。,2.,结节间纤维间隔较厚,厚薄不均。,光镜,:,假小叶大小不一,相差悬殊，形态不规则。假小叶间纤维间隔宽窄不一。,转归：,肝功能障碍明显，癌变率较高,肝性脑病,Hepatic encephalopathy,概念,严重肝脏疾病引起的神经精神综合征。,继发性，症状继发于严重肝脏疾病,；,同时出现肝和中枢神经症状者，并非都是,HE,；,HE,患者的临床表现是一个从轻到重的连续过程，可人为地分为,4,期，肝性昏迷是最后阶段。,主要表现为意识障碍，严重时进入昏迷状态，故旧称肝昏迷。临床上，以门脉性肝硬化，重型病毒性肝炎和晚期肝癌等较为多见。,临床上按病情轻重分为,4,期 ：,一期,(,前驱期,),：轻度性格改变和行为失常,二期,(,昏迷前期,),：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,三期,(,昏睡期,),：以昏睡和神经错乱为主,四期,(,昏迷期,),：神志丧失、呈昏迷状态,原因与分类,重症肝炎、中毒、,亚急性肝黄萎缩等,肝硬化,病因,诱因,没有,大多数病例有,病程,急性发作,慢性、反复发作,血氨,常不升高,常升高,预后,不良，死亡率达,80%,较好,内源性,外源性,发病机制,氨中毒学说,假神经递质学说,氨基酸失衡学说,r-,氨基丁酸（,GABA),及,其受体的作用,协同作用学说,氨中毒学说,血氨增高的原因,1.,氨生成增加,1),.,肠道产氨,(intestinal),2),.,肌肉产氨,(muscular),3),.,肾脏产氨,(renal,),出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生、氮质血症。,躁动、抽搐等使肌肉活动增加。腺苷酸分解,肾功能障碍,1).,鸟氨酸循环障碍,琥珀酰精氨酸,精氨酸,鸟氨酸,瓜氨酸,酶,氨,+,CO2,氨甲酰,磷酸盐,尿素,肝严重受损，底物,ATP ,酶活性,2,).,门,-,体分流,氨绕过肝脏,2.,血氨清除减少,protein,NH3,NH3,urea,Normal,metabolism,Liver failure,肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,Shunting,Circulation,门,-,体分流,NH3,NH,3,通过血脑屏障进入中枢增多：,（正常时在血液中：近,99%,的氨以,NH,4,+,形式存在，,NH,3,仅占,1%,）,NH,3,与,NH,4,+,之间转换呈明显,pH,依赖性,(,碱中毒,),NH,4,+,NH,3,血脑屏障,氨中毒学说,氨对脑组织的毒性作用,1.,干扰脑能量代谢,2.,干扰脑内神经递质,3.,干扰神经细胞膜离子转运,1.,干扰脑能量代谢,NADH,NAD,NH,3,NH,3,-,酮戊二酸,谷氨酸,谷氨酰胺,ATP,（,2,）,NADH,消耗过多，呼吸链递氢受阻；,ATP,产生,（,3,）,ATP,消耗过多。,（,1),进入三羧酸循环的,-,酮戊二酸 ，,ATP,产生,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-,酮戊二酸,谷氨酸,谷氨酰胺,NH,3,ATP,NADH,NAD,NH,3,丙酮酸,乙酰辅酶,A,乙酰胆碱,胆碱,NH,3,-,氨基丁酸,NH,3,2.,干扰脑内神经递质,神经介质成分改变,脑内神经递质异常,兴奋性递质,抑制性递质,脑功能,抑 制,3.,干扰神经细胞膜离子转运,细胞,Na,+,-K,+,-ATP,酶,Na,+,Na,+,K,+,K,+,NH,3,假性神经递质学说,假性神经递质：,假性神经递质与正常递质化学结构相似，但生理效能却远较正常的弱。这就导致神经传递功能发生障碍并引起一系列神经，精神症状。,NA,、多巴胺,是脑干网状结构突触部位传递神经冲动的,正常神经递质,，是保持机体,觉醒状态,所必需的。,假性神经递质来源,：严重肝疾时，来自肠道某些生物胺（如苯乙胺、酪胺）未经肝代谢而直接进入体循环并入脑内，在,-,羟化酶作用下，生成,苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，,即,假性神经递质,HO,HO,CHOHCH,2,NH,2,CHOHCH,2,NH,2,HO,CHOHCH,2,NH,2,HO,HO,CHCH,2,NH,2,HO,HO,CHOHCH,2,NH,2,CHOHCH,2,NH,2,HO,CHOHCH,2,NH,2,HO,HO,CHCH,2,NH,2,去甲肾上腺素,noradrenaline,多巴胺,dopamine,苯乙醇胺,phenylethanolamine,羟苯乙醇胺,octopamine,当,脑干网状结构,中正常神经递质,NA,被,假性神经递质,所取代，机体不能保持,觉醒状态,。,当,中脑黑质、纹状体,中正常神经递质,多巴胺,被,假性神经递质,所取代，机体协调运动发生障碍，并发生,朴翼样震颤,。,FNT,取代,NNT,的部位,网状结构上行激动系统,昏迷,纹状体、,黑质,朴翼样震颤,影响肝性脑病（,HE,）发生的因素,1.,神经毒素：,氨、硫醇、酚、短链脂肪酸、,FNT,、,GABA,等,2.,诱发因素：,上消化道出血、感染、碱中毒、,镇静剂、电解质紊乱等。,诱发因素通过下列途径发挥作用：,（,1,）协同作用 短链脂肪酸,+,氨；低血糖,+,氨,（,2,）,BBB,通透性增加 缺氧、缺血、碱中毒、感染等,（,3,）脑的敏感性增高,HE,患者，脑对毒物敏感性增加。,上消化道出血是,HE,最重要的诱发因素，为什么？,诱发因素,：,氮过度负荷,1.,消化道出血：最常见诱因，以食道下端,V,曲张最多见；出血造成血容量,，加重肝、脑功能障碍。,2.,感染：导致组织蛋白分解,，,NPN,生成,，细菌毒素进一步对肝损伤,3,蛋白质摄入过多：一般限制于,20,40g/d,4,便秘：使氨、有毒物质产生、吸收过多,利尿剂使用不当,导致,：,肾血流量,、,NPN,Cl,-,、,K,+,丢失碱中毒发生，使,NH,3,含,镇静剂、麻醉剂使用不当,可能与脑的敏感性,有关,其它,：,饮酒、外科手术、放腹水不当等,脑性毒物和脑敏感性增高,脑性毒物,主要是蛋白质代谢产物（如氨、假性神经递质、甲硫氨酸与色氨酸的降解产物等）、某些脂肪代谢产物（如短链脂肪酸等）对脑的毒性作用,脑敏感性增高,对有害因素敏感性增高（如镇静剂、感染、电解质紊乱等）,防治原则：,1,严密观察病情,性格、情绪、行为等改变,注意水、电解质、酸碱平衡紊乱,2,减少氮负荷,严格限制蛋白质饮食,防治上消化道出血,口服抗菌药（如新霉素）抑制肠内细菌繁殖,口服乳果糖等降低肠内,PH,防止便秘,3.,合理使用药物，如镇静剂、麻醉剂、利尿剂；使用左旋多巴等促进正常神经传导功能恢复。,典型病例,患者，男，,52,岁。,3,天前进食牛肉,0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。,患者患慢性肝炎十余年，,4,年前症状加重，,4,个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。,体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下,3,横指，质硬，有腹水征。吞钡,X,线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素,34.2,mol/L,，,SGPT120u,，血氨,88 mol/L,。,入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第,5,天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，,BP8.0/5.3kPa,，第,6,天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注,L-,多巴,1,周，神志转清醒，住院,47,天，症状基本消失出院。,请分析,2,次“神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。,THANK YOU,