手足口病幻灯片.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一 概述,手足口病,（Hand-foot-mouth disease,HFMD）,由,多种肠道病毒,引起的常见传染病。,人类肠道病毒,归属小RNA病毒科肠道病毒属。,适合在,湿、热,的环境下生存与传播，对乙醚、乙醇、来苏尔等消毒剂及去污剂和弱酸有抵抗力，人的,胃酸、胆汁,不易将其杀死,。,肠道病毒,对,紫外线及干燥敏感,。,手足口病病原体：,柯萨奇病毒(Coxasckie virus),A组,16,、4、5、7、9、10 型,B组2、5、13 型,埃可病毒（ECHO viruses）,肠道病毒71型（,EV71,）,手足口病,以婴幼儿发病为主,大多数患者症状轻微发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征,少年儿童和成人感染多不发病，但能够传播病毒,少数患者,无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等,。,个别重症患儿,病情进展快，易发生死亡,。,死亡原因,脑干脑炎、神经源性肺水肿,。,人肠道病毒感染的一般致病机制,进入途径,口腔,/,呼吸道,咽喉及下肠胃道,传播,扁桃体,、,深层淋巴结,、,肠道淋巴结,微病毒血症,先天性感染,神经系统,心,脏,肝脏,、,胰脏、,肾上腺,呼吸系统,皮肤及黏膜,病毒血症,神经系统,抗体产生,、,病毒血症消失,，,病毒感染症状改善,飞沫、接触、饮食,.,肌肉,早期的病原体Cox A16型,1969年EV71在美国被首次确认,此后EV71感染与Cox A16感染交替出现,成为手足口病的主要病原体,20世纪90年代后期EV71开始东亚地区流行,1981国内上海首次报道本病,北京、河北、天津、福建、吉林、山东、,湖北、青海和广东等均有报道,山东省是手足口病的,多发,省份。,.,EV71,病毒血症,侵入中枢神经系统,损害脑干,交感神经过度兴奋,儿茶酚胺大量释放,血中儿茶酚胺含量增高,全身血管收缩,体循环血液进入肺循环,神经源性肺水肿,肺出血,肺动脉压增高,心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡,易惊,口腔疱疹皮疹发热,手足口病在祖国医学中属于,“时疫”和“温病”,范畴。,根据临床证候亦有认为属,“湿温”,范畴。,病理变化：以,湿热,为主，病位主要在脾，涉及心肺。,二 流行病学,手足口病流行无明显的地区性,世界大部分地区均有,一年四季均可发病,夏秋季,多见,冬季较为少见,可发生,幼儿园和托儿所,集体感染,家庭聚集发病,肠道病毒,传染性强,隐性感染比例大,传播途径复杂,传播速度快,在短时间内可造成较大范围的流行,疫情控制难度大,传染源；,患者、隐性感染者,传播途径：,粪-口,呼吸道飞沫,接触病人皮肤、粘膜泡疹液,经水或食物传播尚不明确,发病前数天,感染者咽部与粪便可检出病毒,发病后,一周内传染性最强,病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物,污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、,食具、奶具、床上用品、内衣,医疗器具,易感性；,人对肠道病毒普遍易感,显性、隐性感染后,获得特异性免疫力，持续时间不明确,病毒的各型间无交叉免疫,各年龄组均可感染发病,3岁年龄组,发病率最高,三 临床表现,潜伏期 一般2-10天，平均3-5天，无明显前驱症状；多数病人突然起病；约半数病人发病前1-2天或发病的同时有发热，多在38左右。,四部曲,主要侵犯手、足、口、臀四个部位,四不像,疹子不像蚊子咬，不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘；,四不特征,不痛、不痒、不结痂、不结疤,手部、口腔皮疹,足部、臀部、腿部皮疹,普通病例:,急性起病、发热,口腔散在疱疹、手足臀部疱疹斑丘疹，疱疹周围红晕、皮肤厚硬，疱疹内液体。,较少咳嗽、流涕、头痛、恶心、呕吐，食欲不振。,部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、丘疹。,少数病例（尤其是小于,3岁者）病情进展迅速，在发病,1-5,天,左右出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。,重症病例：,神经系统：,精神差、嗜睡、易惊、头疼、呕吐、昏迷、抽搐、肢体抖动、无力或瘫痪、眼球震颤或运动障碍、膜刺激症阳性、腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征。,呼吸系统：,呼吸浅促、困难,呼吸节律改变、口唇紫绀,白色、粉红色或血性泡沫痰,肺部痰鸣音、湿罗音,循环系统：,面色苍白、四肢发凉、指趾发绀,毛细血管再充盈时间延长,心率增快或减慢,脉搏,浅速、减弱或消失,血压升高或下降,四实验室检查,WBC：正常（一般病例）,明显升高（重症病例）,ALT、AST、CK-MB升高,Glu、cTnI、乳酸升高（重症病例）,3,脑,脊液清亮、压力增高、WBC增多,蛋白正常或轻度增多,糖、氯化物正常,病原：,特异性EV71等核酸阳性,或分离到EV71等病毒,血清；,特异性EV71等抗体阳性,五物理学检查,胸片：肺纹理增多,网格状、点片状、大片状阴影,心电图：窦性心动过速或过缓,Q-T延长、ST-T改变,脑电图：弥漫性慢波、棘（尖）慢波,MR：脑干、脊髓灰质损害,六 诊断,普通病例：,手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热,极少数重症病例皮疹不典型，需结合病 原学或血清学检查做出诊断。,无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口,病,重症病例（重型）：,出现,神经系统受累表现：,精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,重症病例（危重型）：,出现下列情况之一者,频繁抽搐、昏迷、脑疝,呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等,休克等循环功能不全表现,肺出血（呼吸机管道内可见粉红样物体即为泡沫物体）,大理石纹,确诊：,临床诊断病例,具有下列之一者,即可确诊。,EV71、CoxA16等特异性核酸阳性,分离出EV71等,EV71 等 IgM阳性,EV71 等 IgG4倍以上增高,阴性转为阳性,其,他儿童发疹性疾病鉴别,与,丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹,等鉴别。,根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以,皮疹形态及部位最为重要,。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,脊髓灰质炎鉴别,重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（,AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。,后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。,肺炎鉴别,重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。,肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,七 重症病例的早期识别,保持高度警惕性,诊治中仔细询问病史，着重询问,周边有无类似病例，以及接触史、有无易惊和呕吐,、治疗经过等。,查体时注意,皮疹、生命体征、神经系统及心肺体征,。,早期重症病例的三大表现：,嗜睡或昏睡,频繁呕吐,肌阵挛型抽搐,重症病例具备以下特征：,1 年龄小于3岁,2 高热持续不退,3 末梢循环不良、出冷汗,4 呼吸心率明显增快,5 精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力,6 WBC明显增高,7 高血糖,8 高血压,化验,外周血白细胞计数明显增高,高血糖,ALT、AST、CKMB升高,乳酸升高,血气分析,PaO,2,降低,PaCO,2,升高或降低,代谢性酸中毒,胸片,双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影,部分病例以单侧为著,八,处置流程,普通病例可门诊治疗，并,告知患者及家属,在病情变化时随诊,。,重型,病例应,住院,治疗。,危重型,病例及时收入,ICU,救治。,门诊治疗,对症治疗为主，无特效抗病毒药物,注意隔离，避免交叉感染,适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理,对症：采用中西医结合治疗,在家观察，应告知家属在病情变化时随诊,详细交代,观察内容,持续高热,精神差、呕吐,易惊、肢体抖动、无力,皮肤花纹、四肢凉,.,.,重型病例预后尚好,危重型病例预后差,可留长期后遗症,吞咽功能紊乱,颅神经瘫痪,肺换气不足,肢体无力和萎缩,九住院指征,具备以下情况之一：,1 精神差、嗜睡、易惊、烦躁不安,2,肢体抖动或无力、瘫痪,3 面色苍白、,心率增快、末梢循环不良,4 呼吸浅促、或胸片提示肺水肿、肺炎,十 治疗,(,一,),普通病例。,1.,一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。,2.,对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。,(,二,),重症病例。,1.,神经系统受累治疗。,(1),控制颅内高压,：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次,0.5-1.0g/kg,，每,4-8,小时一次，,20-30,分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。,(2),酌情应用糖皮质激素治疗,，参考剂量：甲基泼尼松龙,1mg-2mg/kgd,；氢化可的松,3mg-5mg/kgd,；地塞米松,0.2mg-0.5mg/kgd,，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在,2-3,天内给予甲基泼尼松龙,10mg-20mg/kgd(,单次最大剂量不超过,1g),或地塞米松,0.5mg-1.0mg/kgd,。,(3),酌情应用静脉注射免疫球蛋白,，总量,2g/kg,，分,2-5,天给予。,(4),其他对症治疗：降温、镇静、止惊。,(5),严密观察病情变化，密切监护。,2.,呼吸、循环衰竭治疗。,(1),保持呼吸道通畅，吸氧。,(2),确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。,(3),呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度,80%-100%,，,PIP 20-30cmH2O,，,PEEP 4-8cmH2O,，,f 20-40,次,/,分，潮气量,6-8ml/kg,左右。根据血气、,X,线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加,PEEP,，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。,(4),在维持血压稳定的情况下，限制液体入量,(,有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量,),。,(5),头肩抬高,15-30,度，保持中立位；留置胃管、导尿管。,(6),药物应用：根据血压、循环的变化可选用,米力农、多巴胺、多巴酚丁胺,等药物；酌情应用利尿药物治疗。,(7),保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。,(8),监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。,(9),抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。,(10),继发感染时给予抗生素治疗。,3.,恢复期治疗。,(1),促进各脏器功能恢复。,(2),功能康复治疗,(3),中西医结合治疗。,(三)中医治疗。,1.,普通病例：肺脾湿热证,主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。,治法：清热解毒，化湿透邪,基本方药：,甘露消毒丹加减,连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石,(,包煎,),、生甘草、白茅根,加减：,(1),便秘加大黄；,(2),咽喉肿痛加元参、板蓝根；,中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。,2.,普通病例：湿热郁蒸证,主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。,治法：清气凉营、解毒化湿,基本方药：,清瘟败毒饮加减,连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角,中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。,3.,重型病例：毒热动风证,主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。,治法：解毒清热、熄风定惊,基本方药：羚羊钩藤汤加减,羚羊角粉,(,冲服,),、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎,中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。,4.,危重型病例：心阳式微 肺气欲脱证,主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液,(,痰,),，舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。,治法：回阳救逆,基本方药：参附汤加味,人参、炮附子、山萸肉,中成药：参麦注射液、参附注射液等,5.,恢复期：气阴不足 余邪未尽,主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。,治法：益气养阴，化湿通络,基本方药：,生脉散加味,人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草,针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗,。,6.,外治法,口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，,1,日,23,次。,出院参考指标：,发热消退,3,天,合并症消失,手、足、臀部等没有新出现皮疹,口腔粘膜没有新出现疱疹,十一 出院条件,十二 疫情报告,2008,年,5,月,2,日、手足口病纳入丙类传染病管理,在“其他法定管理及重点监测传染病”一栏中填报,实行网络直报的应于,24,小时内进行,或,24,小时之内寄送出传染病报告卡,“临床诊断病例”,“确诊病例”,重症病例在“备注”中注明“重症”,十三 医疗机构的防控措施,1,.,预检分诊,专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人,候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频率,室内清扫时应采用湿式清洁方式,2.,诊疗、护理每一病人后，均洗手或双手消毒,3.,诊疗、护理使用的非一次性物品擦拭消毒,4.,同一病房内不应收治非肠道病毒感染患儿,5,.,住院患儿使用过的设施和物品,必须消毒后才能继续使用,6.,患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染,物品要进行消毒处理,7.,发现手足口患者增多,肠道病毒感染相关死亡病例,立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告,十四 个人预防措施,1,、饭前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手,2,、不要喝生水、吃生冷食物,3,、避免接触患病儿童,4,、看护人接触儿童前、更换尿布、处理粪便后均要洗手,5,、妥善处理污物,6,、奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗,7,、不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所,8,、保持家庭环境卫生,9,、居室要经常通风、勤晒衣被,10,、儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊,11,、居家治疗的儿童，不要接触其他儿童,12,、患儿的衣物及时进行晾晒或消毒,13,、患儿粪便及时进行消毒处理,14,、轻症患儿不必住院,15,、居家治疗，便于休息，减少交叉感染,十六 小结,具备以下情况之一的住院：,1 精神差、嗜睡、易惊、烦躁不安,2,肢体抖动或无力、瘫痪,3 面色苍白、,心率增快、末梢循环不良,4 呼吸浅促、或胸片提示肺水肿、肺炎,重症病例的早期识别：,1 年龄小于3岁,2 高热持续不退,3 末梢循环不良、出冷汗,4 呼吸心率明显增快,5 精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力,6 WBC明显增高,7 高血糖,8 高血压,治疗要点：,初期（1-3天）：手足口；一般治疗。,脑炎期（2-5天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。,呼吸循环衰竭期(3-5天)：ICU对症处理。,影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治成功。,早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。,可配合中医中药治疗。,谢 谢,