妊娠合并急腹症的处理.ppt

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠合并急腹症的处理,病 例,患者：,27,岁女性（,162cm,，,82kg),，妊娠,36w,+6,初产。于两天前因腹痛诊断为急性胃肠炎，其后腹痛无改善怀疑,急性阑尾炎,而入院。,体征：,右下腹反跳痛,，体温,37.6,，,Bp 111/77mmHg,HR 122,次分。存在,感染迹象,：,CRP 20mg/dl,，,WBC 18,300/ul,。,辅助检查：,腹部超声,无法确认炎症的部位（因增大的子宫）；,腹部,X,线,未做（考虑对胎儿的影响）。,表 一,产科情况：胎儿估计体重,2,644,克，无其他异常；,据,病例记载无妊高症等。,内科保守治疗困难，决定进行,开服探查术,。,组织外科主治医,、,产科医师和麻醉科医师会诊：有继续妊娠的可能,-,决定进行,蛛网膜下腔麻醉,。,入手术室：,Bp 140/66mmHg,HR 124,次分，,SpO,2,99%,，伴,下腹部强烈疼痛,。,进行,蛛网膜下腔麻醉,：左侧卧位，,L3-4,，注入等比重布比卡因,2.5ml,；,L1-2,留置硬膜外导管。,麻醉成功后改平卧位：面罩吸氧,4L/min,，麻醉平面达,T7,后，开始手术。,开腹后看见,浑浊的腹水,，因增大的子宫无法得到充分的术野，无法进行外科治疗,-,该怎么办？,决定,首先实施剖宫产手,术。先充分进行腹腔冲洗,-,防止腹膜炎引起剖宫产的子宫和胎儿感染,;,然后实施剖宫产手术,;,娩出胎儿，,Apgar,评分,1,分钟,8,分，,5,分钟,9,分,;,母亲感到苦闷，吸出脓性腹水，有可能术野达到上腹部并且手术时间长,-,立刻快速诱导，气管插管，开始,全身麻醉,;,麻醉维持：七氟烷（,1-2%,），瑞芬太尼（,0.2-0.3ug/kg/min),。,子宫收缩良好，显露充分的术野后，找到子宫后面发红肿大的阑尾，,切除阑尾,。,麻醉时间：,4h 10 min;,手术时间：,3h 1min;,出血,158g;,输液量,2,650ml,尿量,200ml,。,术后清醒，返回病房，恢复良好，术后,26,天出院。,胎儿,体重,2,，,608,克，出生后立即啼哭，但呼吸逐渐减弱，,SpO2,低，立即,气管插管。,Microbubble(,胃液稳定微泡试验,),试验弱，肺野透过性低下（图,1,），诊断为,呼吸窘迫综合症,，给予 表面活性物质 其后经过良好，胸片改善（图,2,），出生后第,6,天脱离呼吸机。,妊娠合并急性阑尾炎,是最常见的妇外科合并症，其发生率为,1,1500,。,早期诊断困难,：阑尾位置改变；恶心呕吐与妊娠反应不易区分；妊娠时血液检查中,WBC,也升高。,本病例也有不是阑尾炎的可能。产科医生认为如果可能，尽可能使其,继续妊娠,。腹腔内感染可致子宫感染。,妊娠后期子宫增大，腹腔空间变小，内脏移位等原因，使得开腹手术有可能没有充分的术野，要考虑,阑尾切除和剖宫产手术同时进行,。,讨 论,麻醉方法的选择很困难：,手术开始后才决定是否进行剖宫产手术；,妊娠期 非产科手术的麻醉管理方法变化很大。,妊娠期非产科手术的特点,：,产科合并症，,胎儿的致畸性，,流产、早产的问题，,在手术时是否继续妊娠的问题，,幼儿暴露于麻醉药的危险性,(,妊娠晚期，慎重选择,),。,生后,7-8,天,胎儿,新皮质神经细胞死亡,或凋亡的细胞数增加,空间认知障碍,Rats exposed to isoflurane in utero during early gestation are behaviorally abnormal as adults.Palanisamy A,Baxter MG,Keel PK,et al Anesthesiology 2011;114:49-57,剖宫产术时麻醉方法的比较,：,全身麻醉：,新生儿的气管插管和,Apgvar,评分,7,分以下的比率高，,学习障碍的比率高，,麻醉药对胎儿的影响,区域阻滞：,早产儿的死亡率腰麻是全麻的,1.7,倍，,CSEA,与单纯硬膜外相比，,S1,节段的麻醉镇痛更确切妊娠后期，,与非妊娠时比较，麻醉阻滞范围更广,注意呼吸抑制和血压降低,妊娠中的麻醉管理，必须考虑母体和胎儿的各种影响，根据母体和胎,儿的状态临床应变地选择麻醉方法。,究竟可不可以全麻？,妊娠,14,周后，没有胎儿致畸的问题，全麻被认为是安全的，,但近年的动物研究表明，全麻药对幼弱的脑细胞有影响。现在国内对于妊娠禁忌使用丙泊酚，妊娠的全麻只能使用挥发性麻药维持。,但是，这些是啮齿类动物实验，临床中剖宫产不能完全禁忌使用全麻。,妊娠的全麻，需要考虑各种各样的事件：上呼吸道解剖学的变化，胸廓的肥厚，口腔内，咽喉头，气管粘膜的浮肿引起的插管困难的比率是非妊娠的,8,倍。,胎儿的呼吸状态的恶化与麻醉的关系不明。到出生时，一直是腰麻管理，且生后即刻的状态良好，认为直接的关系较小。,呼吸窘迫综合征：,32,周常见，肺表面活性物质缺乏,危险因素,;,男性胎儿，子宫收缩抑制，母体糖尿病，剖宫产,本病例为男性胎儿，另外母体的感染引起肺表面活性物质不活化而再次引起呼吸窘迫综合征,治疗：投与表面活性物质,surfactant,腹腔内感染与剖宫产同时手术的报告较少，麻醉与手术对胎儿的影响无法确定。像本病例一样，还有进展周数的病例，有肺的不成熟，尽可能选择可以继续妊娠的麻醉方法，不只是致畸的危险性，还要考虑避免胎儿的不必要的麻醉暴露。,谢谢,妊娠期外科急腹症的诊断和处理是最具,挑战性,的诊断和治疗的难题之一,妊娠期急腹症的分类,妊娠伴随发生的急腹症,妊娠相关联的急腹症,妊娠直接导致的急腹症,妊娠伴随发生的急腹症,胃肠道系统,急性阑尾炎,急性胰腺炎,消化性溃疡,胃肠炎,肝炎,肠梗阻,肠穿孔,疝,麦克尔憩室,中毒性巨结肠,胰腺假性囊肿,泌尿生殖系统,卵巢囊肿破裂,附件扭转,输尿管结石,肾盂破裂,输尿管梗阻,血管系统,肠系膜上动脉综合征,血栓形成,/,梗塞（肠系膜静脉血栓形成）,呼吸系统,肺炎,肺动脉栓塞,其他,腹腔出血,脾脏破裂,腹部创伤 糖尿病酮症酸中毒,妊娠相关联的急腹症,急性肾盂肾炎,急性膀胱炎,急性胆囊炎,妊娠期急性脂肪肝,腹直肌断裂,妊娠子宫扭转,妊娠直接导致的急腹症,异位妊娠,侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破,子痫前期肝包膜下出血,胎盘早期剥离,妊娠子宫破裂,妊娠子宫扭转,孕期子宫壁静脉曲张破裂,妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂,妊娠合并子宫肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转,体外受精胚胎移植相关急腹症,异位妊娠,注意未次月经的询问,注意检查妊娠试验,注意宫角妊娠的问题,注意残角子宫妊娠破裂,侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破,手术治疗,血管介入治疗,子痫前期肝包膜下出血,蛋白尿定量测定,肝脏的特征性损伤，门静脉周围出血，严重时门静脉周围坏死，肝包膜下血肿形成。亦可发生肝破裂,子痫前期特别是对重度子痫前期、子痫,患者脏器的监护,胎盘早期剥离,注意后壁胎盘的早剥,目前临床上发现不明原因的胎盘早剥有,增加的趋势,妊娠子宫破裂,目前发达国家子宫破裂最常见的原因为剖宫产术后瘢痕破裂,我国最常见的原因是梗阻性难产和宫缩剂应用不当,剖宫产术后瘢痕破裂,产前常规做,B,超检查，了解子宫下段疤痕情况，对子宫下段厚度,3,5 cm,者可行阴道分娩。,严格掌握阴道试产的指征,剖宫产后阴道试产的适应症为：,曾有,1,次子宫下段横切口剖宫产，并经详细查阅病历及询问病史，了解切口无延长及异常裂伤，术后无不明原因的发热，无产后出血及下腹痛者；,本次分娩时前次剖宫产指征已不存在；,无再次子宫损伤史，如穿孔、肌瘤剔除等；,此次妊娠无明显头盆不称；,患者愿意接受试产并了解阴道试产和再次剖宫产手术的利弊。,试产的禁忌症为：,前次切口为子宫体剖宫产或者下段因各种原因行“,T”,切口及切口两端正常，有切口感染或产后晚期出血，下腹疼痛，不明原因的发热；,子宫切口记录不详或本次分娩时前次剖宫产指征依然存在；,已有,2,次剖宫产史；,多胎妊娠或臀位者不主张阴道试产。,试产过程及要求,临产后必须有专人守护观察，可以合理谨慎使用缩宫素，随时做好开腹手术的准备。一旦出现胎儿宫内窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂，则应及时改行剖宫产；,第二产程禁止加腹压，以防子宫破裂，适当阴道助产缩短第二产程。,产后注意检查宫腔，尤其是子宫下段疤痕处是否完整。,妊娠子宫扭转,子宫颈较细长，,子宫肿瘤或盆腔其他肿瘤的影响，以及子宫畸形（双角子宫、双子宫）时，可引起扭转。,本病诊断上比较困难，常误诊为胎盘早剥,其临床经过与表现基本上是胎盘早剥的症状与体征,。,突发性的下腹部剧痛,急性内出血症状,腹部表现 腹围大于妊娠月数，全腹有压痛、反跳痛，可发现腹肌轻度紧张，不似腹膜炎之紧张板状。胎位不清，胎心消失。,子宫颈位置甚高,阴道检查宫颈甚高，不易触到，宫口不开，内口紧窄，多数无任何分泌物。人工破膜困难，羊水呈血性，这点在诊断上很重要。,对妊娠期急腹症患者，应警惕子宫扭转之可能。,虽然诊断困难，但平时若有印象，,特别是对子宫颈的位置和子宫颈管的注意,，可,作出初步诊断。,即使不能准确诊断，临床上发现有可疑之处，适当缩短观察时间，及时进行剖腹探查手术，对于子宫的复位保留也是有可能的。,一经诊断，,应立即剖宫取胎。,术前应有输血准备，有休克先治休克，休克好转后再行手术。若扭转时间不长，程度不严重，及时手术，矫正子宫位置，子宫及附件仍有保留可能。如时间过长，宫壁血性浸润严重，使子宫不能收缩，则应行子宫切除术。,孕期子宫壁静脉曲张破裂,突发性上腹撕裂痛和腹腔内出血症状,外阴或阴道外有静脉曲张，,可提示子宫壁静脉曲张可能,若在妊娠晚期出现无法解释的腹痛，并有腹膜刺激症状与失血体征，甚至发生休克时，应警惕腹腔内出血，并及时作剖腹探查。,急诊剖腹探查，术中仔细检查子宫、卵巢、阔韧带及肝、脾等脏器，以明确诊断。积极止血，挽救母婴生命。往往需胎儿取出，子宫收缩后方能止血。,妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂,妊娠合并子宫肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转,妊娠合并输卵管囊肿扭转,体外受精胚胎移植相关急腹症,流行病学,根据国外文献报道，妊娠期急腹症的发生率为,1/500635,例，其中发病率最高的前两位疾病为急性阑尾炎、急性胆囊炎,妊娠合并外科急腹症的临床特点,症状方面,妊娠期子宫膨大，牵拉韧带可能产生疼痛；,膨大的子宫覆盖盆腹腔脏器，下腹部疾病引起疼痛症状不明显；,妊娠期孕酮增多，使胃排空延迟，食管下段括约肌张力降低，出现食物返流，常有恶心、呕吐、上腹痛等不适，易与外科急腹症症状,混淆。,体征方面,妊娠期子宫增大右旋，使胃和小肠上移，将阑尾向外上方推移，并可压迫输尿管骨盆段，右侧更剧，增加了急腹症的,诊断难度；,妊娠子宫将腹壁牵升扩张，反应性逐渐降低，结果使通常作为诊断急腹症依据的肌紧张变得轻微，以致妊娠期急腹症不易早期识别。,实验室指标方面,妊娠期血容量、心排出量、脉率及周围血流均增加,妊娠期血液稀释，红细胞压积下降，孕,32-34,周时降至,0.320.34,，但白细胞计数上升，孕中、晚期为,9-1010,9,/L,，分娩或应激状态时可达,2510,9,/L,，,妊娠期血沉加快，血清碱性磷酸酶和淀粉酶轻度上升，,急腹症时评价这些指标有一定困难。,诊断,所有这些生理上的改变都增加了急腹症的诊断难度，详细询问病史，认真体格检查，熟悉掌握妊娠期生理变化，均有助于作出正确的诊断。,目前,B,超检查广泛应用于临床，,B,超检查正确性的提高，急腹症的确诊率明显提高。,X,线虽然对肠梗阻检查有特异性，因对胎儿不利，除非高度怀疑，我们主张尽可能不做此项检查。,血尿淀粉酶的测定不但有助于急性胰腺炎的诊断，也为治疗手段的选择提供参考，因此所有可疑病人均应检查。,现阶段可供选择的影像学检查手段,超声 尚未发现有不良作用,X,线 有剂量相关性的不良作用,CT,有剂量相关性的不良作用,MRI,尚未发现有不良作用,ERCP,仅推荐用于治疗用途，不做常,规检查使用,妊娠期间的辐射情况,妊娠期辐射的后遗症,胎盘植入失败、畸形、生长发育迟缓、中枢神经系统异常、流产,暴露剂量,小于,10rad,时,并不会增加胎儿死亡、畸形、生长发育迟缓的风险,妊娠,39,周时接受辐射将带来高风险,妊娠期造影剂使用的风险,碘造影剂,经过胎盘,可能对发育中的胎儿甲状腺产生短暂的影响,当有指征时可以应用,钆造影剂,经过胎盘,不推荐在妊娠期使用,动物实验表明该试剂可能会导致自然流产、骨骼及内脏异常的风险增大,MRI,显影技术,理论上对胎儿的风险,可能会产生局部的电磁场及电流,射频辐射导致组织加热,没有研究表明,MRI,对胎儿和妊娠的结果有不良作用,然而在妊娠期前三个月，,MRI,并不能任意使用,应用,MRI,时应告知可能会产生目前不能发现的胎儿发育异常,治疗,治疗原则,处理孕妇患急腹症除考虑疾病原发灶的治疗外，还应考虑流产、早产、胎儿存活及产妇的生命安全。,需要及时手术治疗的急腹症,创伤,急性阑尾炎,肠梗阻,消化道溃疡穿孔,自发性内脏破裂,研究表明，导致母婴并发症及危险性的重要原因是腹部炎症的扩散和严重化，腹腔脓毒症和全身严重中毒，而非手术本身。,妊娠早期,子宫增大不明显，对子宫刺激小，手术困难不大；,手术还可以防止妊娠中、晚期的复发以及增加手术难度及危险性。,妊娠中期,对卵巢囊肿蒂扭转等需尽早手术切除，,手术需倍加小心，动作轻柔，避免过度刺激子宫引起宫缩，力求简单有效。,术中不宜作全腹腔冲洗。,抑制宫缩。,妊娠晚期,在孕激素的影响下，局部炎症反应受抑制；,子宫增大使大网膜不能移位包裹病灶；,阑尾、卵巢移位、扭曲、粘连，内腔梗阻，促使阑尾化脓、穿孔，或卵巢缺血、坏死，炎症蔓延。,且妊娠晚期，临床症状极不典型，体征可轻或无，易延误手术造成严重后果，因此需尽早手术消除症灶，防止炎症扩散。,即使手术造成早产，婴儿大多亦能存活，且对孕妇影响不大。,如果胎儿已成熟，可行剖腹产的同时，一并切除病灶。,外科,妊娠合并急性阑尾炎,妊娠合并脾破裂,妊娠合并肠梗阻,妊娠合并胆囊炎、胆石症,妊娠合并胃、十二指肠溃疡穿孔,妊娠合并急性胰腺炎,妊娠合并急性阑尾炎,是妊娠期最常见的外科急腹症,在产前非产科手术的手术病例中约占,25%,其发病率与非孕期相同,在妊娠期的三个阶段中发病率相近,症状和体征,右下腹痛：最可靠的症状,食欲减退、恶心、呕吐：无特异性和敏感性,右下腹压痛（,100%,）（妊娠期阑尾的位置随子宫的增大向上向外向后移位，阑尾炎时压痛部位不典型）,反跳痛（,5575%,）,腹肌紧张（,5065%,）,腰大肌症：较少见到,在晚期妊娠时，子宫将腹壁牵升扩张，反应性逐渐降低，结果使通常作为诊断急腹症依据的肌紧张变得轻微,阑尾的位置,大多数参考文献提示妊娠期阑尾的位置在移动,也有研究表明妊娠并不一定会改变阑尾的位置（,2003,，,Hodjati et al,）,阑尾位置最终改变与否及移位的程度与盲肠的固定程度有关,实验室检查,无特异性,影像学检查,超声,正常的阑尾显示较难，阑尾炎时右下腹麦氏点深压痛及其肿胀阑尾长轴显示“腊肠”状低回声区，有粪石者则出现强回声伴声影，合并阑尾周围脓肿示阑尾区囊实性包块,80%,敏感性：非穿孔性阑尾炎,28%,敏感性：穿孔性阑尾炎,（,Doris et al,(meta-analysis).,）,在晚期妊娠时，由于技术困难导致准确率低,Values are from small study of 45 pregnant pts.Fielding and Chin(2006).,CT,94%,敏感性,94%,特异性,MRI,100%,敏感性,96%,特异性,在症状出现后手术时间延误,24,小时以上时穿孔的风险高达,66%,非穿孔性阑尾炎：胎儿死亡率,1.5%,穿孔性阑尾炎：胎儿死亡率,2035%,产妇死亡率,1%,局限性腹膜炎可以导致,83%,的早产宫缩,术后第一周是早产发生率最高的,剖腹手术为阴性结果可以高达,35%,，但仍在可接受范围,瑞典文献总结,778,例疑急性阑尾炎中，总手术诊断符合率为,65%,，早妊期手术诊断符合率可达,77%,，而中孕期为,57%,。,Cunningham,等,(2001),强调，即使因误诊而切除了一条正常阑尾也比延误手术时机而致阑尾穿孔、腹膜炎、流产为好。,Sharp(1994),总结自,1963,1985,年,6,篇文献妊娠期阑尾炎,712,例中阴性开腹率为,20%,30%,。,由于孕妇免疫功能低下和网膜上推致使阑尾炎易穿孔，穿孔后不宜局限，常导致流产或早产。,因此妊娠期合并急性阑尾炎一旦确诊且症状无缓解趋势时应立即手术。,发生弥漫性腹膜炎时的措施,四代头孢、氨苄青霉素、甲硝唑，术前吸氧,根据胎儿的妊娠时间可以考虑立刻进行剖腹产手术,在有胎儿缺氧时需要行气管插管和机械通气,有下列指征时可先行剖宫产术再行,阑尾,手术,手术中,阑尾,暴露困难,阑尾,穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫、胎盘已有感染征象,胎儿已足月或近足月且胎肺成熟者,急性胆囊炎,发病率仅次于阑尾炎的外科合并症,妊娠期合并胆囊炎的病人中,90%,是由于胆石症引起,妊娠期间胆石症的发病率为,3.510%,在妊娠期合并胆石症的病人中仅有,3040%,会有症状,孕妇胆道疾病增多的原因,妊娠中、晚期孕妇胆囊,容量增加,2,倍；,妊娠期孕酮水平上升，使,胆囊排空延迟,；,孕妇血中游离和酯化的胆固醇增加，使,胆汁中胆固醇饱和度增加,；,胆酸池变小。妊娠期胆汁酸增加，胆固醇分泌增多，加上孕激素使胆道平滑肌松弛，胆囊排空缓慢，,有利于形成结石,，结石一旦嵌顿，即促使急性胆囊炎的发生。,临床表现与非妊娠期相同，,只是,Murphy,征阳性在孕妇不多见。,超声典型图像,胆囊肿大，轮廓模糊，胆囊壁弥漫性增厚且呈双边影，甚至于壁周边呈现液性暗带，,胆囊穿孔或将要穿孔时周围出现局限性片状暗区，胆囊腔内透声差，,常伴有结石，以颈部居多，表现为胆囊腔内可见强光团伴声影，改变体位可见移动，颈部结石嵌顿时超声显像颈部内强光团改变体位不移动，超声莫菲征阳性。,治疗,既往多数学者主张保守治疗，对短期内反复发作、保守治疗无效，或合并胆囊坏死、穿孔、腹膜炎时应行胆囊切除术。,有急性重症胆管炎应同时探查胆总管并,T,管引流术。,目前观点认为行胆囊切除术是胆囊炎治疗的首选治疗方式,妊娠期间胆囊炎的复发率可以高达,4492%,减少药物的使用,缩短住院治疗时间,减少继发性胆源性胰腺炎发生的风险,可以减少潜在的威胁生命的并发症的发生：如 穿孔、脓毒症、腹膜炎,妊娠合并急性胰腺炎,概述,妊娠期中最危险的并发症之一,多发生在妊娠末期及产后（,80.7%,）,重症病例,(SAP),占,35%,。误诊率为,8.6%,。病死率,10.8%,。,SAP,死亡率高,新生儿及胎儿病死率,22.8%,病因,病因依次为：胆道疾病（,47.4%,）和高脂血症（,39.8%,）,妊娠期急性胰腺炎的病因,与非孕期相似,其首要病因为,胆道疾病,，妊娠期胆道结石易导致胆源性胰腺炎；,妊娠期三酰甘油较非孕时升高,2,3,倍，脂蛋白酶活性降低，严重的三酰甘油升高可能在妊娠晚期产生不良后果，胰腺血管可被凝聚的血清脂质颗粒栓塞而诱发急性胰腺炎；,此外，,妊娠高血压综合征,可引起微血管内凝血和血管炎，诱发胰腺坏死而导致急性胰腺炎；,有报道认为，,妊娠期甲状旁腺细胞增生,，血清甲状旁腺激素增高引发的高钙血症，既诱发胰腺分泌，又使结石形成率增加，也是急性胰腺炎的病因之一。,国内有文献报道导致妊娠合并外科急腹症,孕产妇死亡的主要疾病,是急性胰腺炎，由于妊娠期胰腺位置深，体征不典型，,早期易误诊为先兆早产或胃炎,。所有可疑患者均应行血尿淀粉酶测定以助诊断。,临床表现,突发性上腹剧痛，向后背放射,恶心、呕吐、发热、,黄疸,上腹部压痛、肠蠕动减弱,临床表现,中上腹或左上腹放射至背部的疼痛是妊娠期急性胰腺炎最重要的症状,妊娠期任何上腹部疼痛均应考虑急性胰腺炎的可能,妊娠期急性胰腺炎的腹痛可以轻微甚至不典型而恶心呕吐则较严重且频繁,诊断,与非孕期相同，但比之困难,临产阶段，急性胰腺炎的撕裂性上腹痛常被宫缩掩盖或与宫缩痛混淆,居于腹膜后的胰腺在妊娠期易被推移的胃肠和网膜所覆盖，其胰腺炎与上腹部包块的体征可不典型,诊断,检查,A,血清胰淀粉酶,200U/L,（正常,17,115U/L,）,尿,胰淀粉酶,300U/L,WBC,达,1210,9,/L,B,B,超,胰腺体积增大，形体轮廓欠清晰，内部光点增粗，分布欠均匀，单纯性、水肿型胰腺炎回声低；出血性、坏死性胰腺炎内部回声强弱不均或出现局灶性暗区,；胰周围渗液积聚呈无回声带；,假性囊肿或脓肿时见胰床区明显的囊性包块。,C,血清脂肪酶,D,产后可做,CT,、,X,线,诊断,注意事项,A,胰淀粉酶升高与病情严重度不相关，胰淀粉酶降至正常时，疾病却仍在继续,B,考虑到误诊对孕产妇的危害，忽略,CT,对胎儿的影响，必要时必须做,C,心电图对诊断无帮助，但有助于炎症程度的判断,鉴别诊断,1/3,误诊为妊娠剧吐,消化道溃疡穿孔、急性阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻、急性肺炎、肝炎、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血压疾病、,HELLP,、脾破裂、肾周围脓肿、破裂性异位妊娠、早产,妊娠期妇女、特别是伴肥胖和高血脂症者，如出现：,不能用宫缩解释的腹痛，可伴有恶心、呕吐；,无明显原因的心动过速、血压下降、呼吸急促等生命体征的变化；,高热、腹膜刺激症状、低钙抽搐等，应及时行血尿淀粉酶、,B,超和,CT,等检查,治疗原则,同非妊娠期相似，轻型患者可保守治疗，禁食、胃肠减压、补充液体、热量、维持电解质平衡；重型患者需手术治疗。,治疗,处理方法原则上基本相同，但有产科特点,主要是保守治疗、对症治疗并要求在重症监护室进行,早期诊断,营养支持,重症监护,外科治疗模式改变,影像、内镜技术,多数急性胰腺炎并不是进行性流产、引产、分娩的适应症,治疗,禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、纠正水、电解质紊乱，尤其有高糖低钙时,缓解疼痛 非常重要，首选哌替啶，加用阿托品,大量广谱抗生素,保胎治疗,治疗,积极纠正急性胰腺炎所致休克对维持胎盘灌注尤为重要，否则，易致胎儿流产、早产或胎死宫内,持续胎盘灌注：抗休克、补血容量、全胃肠外营养（,TPN,）（注意血糖）,治疗,合理治疗的关键是把握手术时机。处理好胰腺炎手术与终止妊娠和继续妊娠的关系。,终止妊娠应根据非产科因素,手术治疗,指征：保守治疗无效,合并脓肿、坏死、腹腹炎、化脓性胆管炎,治疗,坏死性胰腺炎有感染征象、有器官损害征象、胰腺实质融合性坏死和外浸、有腹腔积脓或血性腹水，合并胆囊炎胆石症，胎心胎动异常，出现之一，应早期行胰腺炎手术。,治 疗,终止妊娠更需注意孕周及胎儿是否有宫内窘迫征象,胎儿发育异常、死胎或估计胎儿出生后有生存能力应立即终止妊娠。,治疗,手术是清除坏死组织、胰床、腹腔充分引流，也包括与胰腺相关的胆道疾病的手术。手术力求简单、有效。,腹部手术最好不进行剖宫产。除非遇上产科指征或增大的子宫影响手术操作。,如已足月或近足月，剖宫产后腹腔引流,保胎密切注意胎儿、宫缩、阴道分泌物变化。,有症状的妊娠期胆石性胰腺炎,有症状的妊娠期胆石性胰腺炎进行非手术处理的原则：,妊娠早期,保守,中期,症状控制后可考虑手术,晚期,保守，尽量争取在分娩后行手术治疗,少数保守恶化,手术,最佳手术期在中期或产褥期,治疗,胆石性胰腺炎的首选方法是内镜下,oddis,括约肌切除术（,EST,）,进展,2000,年我国,重症急性胰腺炎诊治草案,制定以来，取得了良好效果，近年来又出现了许多新技术和新理论，其中有不少成熟及有效的新内容。,参考近年国外经验,Atlanta,，,1992,United Kingdom Guidelines,1998,Santorini consensus,1999,Japan guidelines,2002,IAP,2003,“,草案”修订后更名为“指南”,进展,细化“复苏”的要求,:,抗休克治疗、维持水电解质平衡和加强监护治疗，在复苏方面，由于胰周及腹膜后大量渗出，造成血容量丢失和血液浓缩，又由于毛细血管渗漏存在，需要监测,CVP,或,PWCP,及,Hct,作为扩容的指导，并要注意晶体胶体比例，减少组织间隙液体潴留。,进展,修订“营养支持”的内容,:,营养支持治疗，在肠功能未恢复前，可在内环境紊乱纠正后，酌情选用肠外营养，一旦肠功能恢复，就要早期给予肠内营养。（非手术治疗的肠道营养途径）一定要采用鼻空肠管输注法，根据肠道功能状况，选用合适的配方、浓度和速度，一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。,急性肠梗阻,增大的子宫推挤肠袢，加上以往的粘连，肠管受压或扭转而形成梗阻；,因肠系膜过短或过长，受妊娠子宫推挤而使小肠顺时针扭转发生梗阻。,好发时间为孕中期或孕足月胎头入盆时，或产褥期子宫突然缩小，肠袢急剧移位引发肠梗阻。,妊娠期子宫表面积增大，吸收毒素多，使病情发展更快、更严重。,国外有报道妊娠合并肠梗阻时，孕产妇病死率达,10,-20,，围生儿病死率为,30,-50,”,超声表现,肠管扩张，肠腔内胀气或肠内容物多，机械性肠梗阻时肠管高度扩张，肠蠕动活跃，可能探及梗阻的原因和部位，麻痹性肠梗阻时肠蠕动减慢或消失。,急性非绞窄性肠梗阻可在严密观察下保守治疗，,肠梗阻保守治疗最多不应超过,1,周，如无效应积极手术治疗，早期及时手术处理是最有效的治疗手段。,若观察过程中出现发热、脉速、白细胞计数明显增高及腹膜炎等中毒症状，提示有绞窄可能，均应及时手术治疗。,本病死亡率与不及时诊断、不及时手术和术前准备不充分直接相关。,胃十二指肠溃疡穿孔,妊娠并发应激性溃疡临床较为少见。,在妊娠早、中期，胃酸、胃蛋白酶分泌下降，雌、孕激素水平升高，对胃肠黏膜有保护作用。,而妊娠晚期、分娩期及产褥早、中期，随着乳汁的形成和分泌，胃液分泌随之增加，雌、孕激素水平下降，对胃肠黏膜的保护作用消失，在某些病理因素的作用下可能并发应激性溃疡。,妊娠并发应激性溃疡大出血对母儿生命构成极大威胁，可致患者失血性休克，致各器官功能损害，同时引起脑垂体急性缺血、缺氧、水肿甚至部分坏死，导致垂体功能减退、席汉氏综合征的发生。同时可出现胎儿宫内窘迫，胎死宫内及新生儿窒息、死亡。,胃肠道穿孔患者全腹痛伴有板状腹，腹膜刺激征明显。,超声显像仰卧位时可于肝前间隙、右侧卧位可于脾前间隙等处见游离气体，其后方常见多重反射。腹腔积液透声差，可见光点分布。部分破裂处可见混合性包块声像。常伴有肠蠕动减少或消失，肠腔积气等改变。,治疗,穿孔修补术,剖腹手术和腹腔镜手术的选,择,剖腹手术,当前仍被认为是优先考虑的手术方式,在合并弥漫性腹膜炎时优先考虑，此时产生并发症的风险低于腹腔镜手术,腹腔镜手术,在,1991,年时首次被使用于同时进行胆囊切除和阑尾切除,许多最新研究表明，这项技术对妊娠期合并阑尾炎是安全的，尤其是妊娠中期,当诊断不能明确时，可以帮助鉴别输卵管炎、附件肿块和异位妊娠,剖腹术引起流产或早产，是由于腹部手术切口疼痛的刺激和手术操作时术中对子宫直接或间接挤压刺激等因素诱发所致。,而妊娠期腹腔镜手术减少了术中对子宫的搬动和刺激而降低了流产率，减少术后用药而降低了镇痛药物对胎儿和母体的呼吸抑制。,腹腔镜手术基本原则,手术时机尽量选择在妊娠中期（减少手术引起的流产、早产及潜在的胎儿畸形）,推荐使用下肢周期性充气加压（由于气腹和妊娠本身可以加重下肢静脉血液淤积，为预防和降低下肢深静脉血栓的发病）,术中应特别注意监护胎儿及子宫的状态、孕妇血气分析。,气腹的压力应该在,812mmHg,不能超过,15mmHg,。,术中若需要胆囊造影，应注意保护胎儿，防止放射线对胎儿的影响。,为了减少并发症、缩短手术和,CO2,气腹时间，要求有丰富手术经验的手术队伍进行手术。,手术要点,体位,宜取仰卧位，左倾,30,度，使子宫向左移位，有利于下腔血液回流，改善胎盘供应,麻醉管理及术中监测,采用气管内插管全麻，常规监测血压、心率、,ETCO2,、,PaCO2,、,SpO2,、气道压、胎心率,穿刺,气腹针穿刺有两个选择：子宫底在脐下,4 cm,，可在脐孔进行穿刺，子宫底在脐上时，选择锁骨中线外、肋缘下,2,3 cm,处穿刺。也可使用开放式腹腔镜技术，在直视下进行第一穿刺。,手术后处理,手术结束，尽量排净腹腔内的,CO2,，吸氧至血氧饱和度正常并稳定,1 h,；监测胎心胎动；必要时给予保胎或抑制子宫收缩药物。,为降低对胎儿的影响，不论是开腹手术还是腹腔镜手术，需继续妊娠的术中、术后要酌情使用保胎治疗,早孕肌内注射黄体酮和口服小剂量维生素,E,等,中晚孕则使用盐酸利托君或硫酸镁等保胎,国外报道采取腹腔镜下阑尾切除术、腹腔镜胆囊切除术与开腹手术一样安全，并可在妊娠各期进行,麻醉方式的选择,没有研究表明麻醉方法与胎儿结局改善有关联，孕妇情况、手术部位和种类可指导麻醉方法的选择。,如果可能，局部麻醉或区域麻醉更可取,。,区域麻醉时，发生胎儿药物暴露和孕妇围术期并发症的风险最低。,腹腔镜手术和大多数上腹部手术通常要求全麻。,无论采取怎样的麻醉方法，避免低血氧、低血压、低血容量、酸中毒、高碳酸血症和低碳酸血症都是麻醉处理中最紧要的问题。,还应检查血糖水平，尤其对手术时间长或患有妊娠期糖尿病、糖耐受不良的孕妇更应如此。,畸胎与任何常规应用的诱导药物，包括巴比妥类、氯胺酮和异丙酚，并无关联。,无证据表明麻醉期间单次剂量的苯二氮卓类药物（如：咪达唑仑）会对胎儿造成危害。,没有证据支持阿片类药物和肌松药能使人类胎儿致畸。,肌松药由于胎盘转运受限，所以看起来有广泛的安全范围。,没有证据支持局麻药能使人类胎儿致畸。在控制良好的情况下，临床浓度的挥发性麻醉药与致畸效应并无关联。,内科,妊娠合并急性胃肠炎,妊娠合并肾盂肾炎,病例一,患者,34,岁,第一胎,宫内孕,32+3,周。主诉进冷食后引起腹部疼痛,经自服药物仍感腹胀腹痛,3,天,来我院就诊,门诊以“先兆早产”收住院。检查,:T 36,P 84,次,/,分,R 22,次,/,分,BP 90mmHg/60mmHg,。产科检查,:,宫高,28cm,腹围,98cm,胎先露头,衔接,胎方位,LOA,。胎心音,146,次,/,分,有不规律宫缩。肛查颈管未消失。实验室检查,:WBC 16.9 109/L,RBC4.91 109/L,Hb 140g/L,PLT 286 109/L,。,治疗,:,入院后给抗炎、保胎治疗。为促胎肺成熟,用地塞米松,10mg,肌注每日一次,连续,3,天。患者仍诉腹胀难忍,不能进食,进食后即恶心呕吐,请外科会诊,诊断为肠梗阻,给持续胃肠减压补液等支持治疗,清洁灌肠。后查电解质,Na+140mmol/L,K+3.6mmol/L,Cl-120 mmol/L,腹透见小肠内有少量气体,考虑为低钾性肠梗阻。补钾后病人能排气排便,进食后无恶心呕吐,能下床活动。,患者入院第四天有规律宫缩,产程经过顺利,第二产程产钳助娩一女活婴,新生儿,Apga r,评分,7,分。第三产程轻轻按压子宫底胎盘娩出,产后产妇即感到腹部胀痛消失,感觉良好。但产后第一天进食后又出现上腹部疼痛难忍,伴恶心呕吐,测血压,100mmHg/60mmHg,。腹部膨隆,满腹压痛,急诊,B,超提示宫腔内未探及异常回声,子宫后壁见,2835mm,低回声块影,边界清,右下腹可探及,85 88mm,液性暗区,边界清晰,内部回声不均匀,见较多粗大光点、光斑璇浮。,根据症状、体征及,B,超检查,诊断,:,阑尾穿孔,;,阑尾周围脓肿,;,肠梗阻。立即行剖腹探查手术,术中见腹腔内、大网膜下均与子宫粘连,并肠管包裹,右下腹脓肿腔大小约,20cm 20cm 15cm,脓液约,1 200mL,黄色脓液恶臭,阑尾根部坏死、穿孔,可见一,1.0cm 0.5cm,粪石,散落于脓腔,大网膜炎性肥厚。冲洗腹腔、分解肠粘连,腹腔留置引流管。术后诊断,:,阑尾穿孔并周围脓肿,;,肠梗阻。住院,28,天患者痊愈出院。,本例诊治经过,有以下几点教训可汲取,:,妊娠中易发生急性阑尾炎、胎盘早剥、早产等,都可出现腹痛的症状,但各自有不同的临床表现,本例误诊原因是,:,1,询问病史不详细妊娠合并阑尾炎者,大约有,0%,30%,的病例有慢性阑尾炎史。而本例从入院到手术,一直没有问及此病史,因此根本没考虑阑尾炎的可能。,2,对腹痛的分析过于片面妊娠晚期,随着妊娠子宫的增大,阑尾的位置也发生变化,可由原来的髂嵴水平上升到肝季肋区,增大的子宫撑起腹壁腹膜,阑尾相对在腹腔深处,被增大的子宫所掩盖。,本例病人主诉是腹痛,早产引起的腹痛和阑尾炎引起的腹痛,仔细观察是有区别的,宫缩痛是阵发性的,是在子宫变硬时痛,而阑尾炎引起的疼痛是持续性的,开始可起自上腹部或脐周围,最后局限在右侧腹,且有明显的压痛及反跳痛。,3,对疾病缺乏全面分析本例只注意肠梗阻和早产症状,而对肠梗阻发生的原因却未进一步考虑。,妊娠合并阑尾炎治疗不及时可形成阑尾周围脓肿,继而发生肠粘连肠梗阻症状,炎症刺激子宫,也可使流产和早产率增加。虽然该患者从入院到手术体温一直在,37.6,以下,WBC,在,16.5 109/L,但应当看,到病人状态不佳,证明病情严重,在重症感染时,体温不升,正是病人抵抗力极度低下的表现。,4,第三产程按揉子宫,可能使已经局限的阑尾脓肿破溃,出现急性弥漫性腹膜炎,若未及时发现,及时治疗可加速中毒性休克,造成病人死亡。,通过本例分析,提醒临床医生,对妊娠晚期的异常腹痛,一定要加倍注意,仔细询问病史,严格检查,注意疼痛的部位、性质,对可疑病例,要严密观察,连续做血液检查,妊娠阑尾炎确定诊断后,不论妊娠期限如何,应立即手术。对持续腹痛逐渐加重,高度怀疑阑尾炎者,应适当放宽剖腹探查指征,以免贻误病情,引起严重的后果。,病例二：,女，,26,岁，因“孕,8,月余，全腹痛,32,小时”于,2001,年,3,月,21,日,17,时入住妇产科。查体：,T 38.3,，,P 86,次,min,，,R 21,次,min,，,BP100,60mmHg,，一般情况尚可，痛苦病容，不能平卧，心肺无异常。腹部膨隆如孕,8,月余，触诊全腹压痛，尤以上腹部为甚，似有反跳痛，移动性浊音不能查出，子宫轮廓清楚，子宫体硬似宫缩，呈持续性，张力高，产科其它情况无异常。,该患者在入产科前,1,天曾因“腹痛”就诊于内科诊断急性胃肠炎，给予输液,(,具体不详,),治疗，腹痛等症状无明显好转。既往无特殊病史。,血常规：,Hb12.5 g,L,，,WBC17.8l0,9,L,，,NC 93,，,LC 7,。尿常规,WBC(+),，,PRO(+),。,B,超：,(1),胆囊炎，,(2),右肾小结石，,(3),头位活胎如孕,39,周,(,胎盘早剥,),。入院诊断：,(1)G1P0,，孕,37,十,2,周头位活胎,(,胎盘早剥可能,),：,(2),腹痛原因待查,(,临产先兆，急腹症,),。,入院后经内科、普外科会诊，结合产妇症状、体征及辅助检查，一致认为有行剖宫产及剖腹探查指征。,与家属阐明病情后同意手术并于,3,月,21,日,20:30,手术。术中见大量乳糜样粘稠液体，吸出约,1500ml,，吸净后剖宫产娩出活女婴及胎盘，检查宫腔无异常，在缝合子宫时发现子宫肌层亦有类似液体溢出，检查子宫、附件无感染灶。普外科医生探查腹腔未发现感染灶，取得家属同意，放置引流后关腹，将体液送检。结果回报：子宫肌层涂片：,RBC(+),，,WBC(+),；腹腔液片,RBC(+),，,WBC(+),；腹腔液常规：细胞数,1.010,L,，,NC 54,，,LC46,，体腔液细菌培养检出棒状杆菌。,术后给予引流腹腔液，大剂量抗生素等治疗。患者继而出现腹胀，呼吸困难，产后第,2,天要求转院。转到上级压院后经,CT,检查提示：胰腺体积增大，胰腺炎性改变，少量腹水。按胰腺炎给予引流及保守治疗后治愈出院。,该患者系妊娠末期合并急性胰腺炎，在该院期间未考虑到急性胰腺炎诊断。主要原因是：临床医师对常见急性腹痛伴发热的病因及临床表现、诊断缺乏经验，加之该患者为妊娠未期，将腹痛误诊为是临产先兆，而未注意患者腹痛的性质特点及伴随症状。,在内科接诊时未给患者作急性腹痛的相关诊断及鉴别诊断的检