妊娠滋养细胞课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,妊娠滋养细胞课件,妊娠滋养细胞疾病,（GTD）,一组来源于胎盘滋养细胞的 疾病,2,概 述,教学要求,1,、熟悉妊娠滋养细胞疾病,2、掌握葡萄胎的临床表现、诊断、处理及随访原则,3、熟悉侵蚀性葡萄胎和绒癌的病理特点和鉴别要点,4、熟悉侵蚀性葡萄胎和绒癌的临床表现、诊断、治疗、常用化疗药及随访原则,5、化疗的护理,3,妊娠滋养细,胞疾病(GTD),葡 萄 胎,（良性病变）,侵蚀性,葡萄胎,绒毛膜癌,胎盘部位滋,养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞,肿瘤（GTT）,4,概 述,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎,（50）,足月妊娠（22.5%）,流产引产早产（25）绒毛膜癌,异位妊娠（2.5）,5,概 述,葡萄胎 良性（hydatidiform mole）侵蚀性葡萄胎 低度恶性（invasive mole)绒癌 高度恶性(choriocarcinoma)三者之间有一定联系,6,概 述,三者之间的联系,胚胎 足月分娩,流产或异位妊娠,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌,7,概 述,概述,胎盘构成：,羊膜,叶状绒毛膜,底蜕膜,正常胎盘形成:受精卵卵裂早期囊胚晚期囊胚着床,晚期囊胚：内为细胞团，外为滋养细胞,着床时滋养细胞迅速增殖，分化为细胞滋养细胞及合体滋养细胞 叶状绒毛膜,8,羊膜腔,胚外体腔,子宫腔,包蜕膜,壁蜕膜,基蜕膜,丛密绒毛膜,平滑绒毛膜,脐带,绒毛,绒毛膜,9,概 述,胎盘的主要结构绒毛的形成,3个阶段：,一级绒毛,二级绒毛,三级绒毛,绒毛的组织结构：,主要由合体细胞滋养层,构成,10,概 述,病因,不清,1.营养不良,2.病毒感染,3.种族,4.卵巢功能失调学说：年龄,过大（40岁)或过小(40岁,有高危因素,无生育要求,子宫切除术,葡萄胎处理,66,护 理,葡萄胎,67,葡萄胎护理,护理评估,护理诊断,护理措施,护理目标,护理评价,68,护 理 评 估,病史：月经史、生育史、本次妊娠情况、阴道流血情况，有无水泡流出，既往史,身体评估:有无贫血、休克、腹痛、妊高症,心理社会评估：病人及家属的焦虑、担心孕妇的安危,69,护 理 诊 断,焦虑：与担心清宫手术有关,功能障碍性悲哀：与分娩的期望得不,到满足及对妊娠担心有关,有感染的危险：与长期阴道流血、贫血造成 免疫下降有关,70,护 理 目 标,病人减轻恐惧，积极配合清宫手术,病人能接受葡萄胎及流产的结局,病人能陈述随访的重要性和具体方法,71,护 理 措 施,心理护理,严密观察病情,作好治疗配合,健康及随访指导,72,护 理 评 价,病人在清宫手术后能按护理人员指导作出积极行为,病人能与家属及医护人员讨论疾病知识及以后妊娠问题,病人能正确地参与随访全过程。,73,随 访,葡萄胎,74,HCG,月,经,阴道流血,咳嗽咯血,随访内容,75,每周一次,每周一次,每2周一次,直至正常,持续3月,至少半年,HCG测定,每月一次,持续3月,76,HCG测定,如第2年未怀孕，,可每半年一次,共随访2年,77,随 访,随访期间,严格避孕一年：,首选避孕套，,可选择口,服避孕药，,不选用,宫内节育器,避孕套,避孕药,宫内节育器,78,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,胎盘部位滋养细胞肿瘤,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,胎盘部位滋养细胞肿瘤,化疗患者护理,79,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,定 义,病 理,临床表现,诊 断,治 疗,护 理,随 访,80,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,定 义,81,侵蚀性葡萄胎,葡萄胎组织,并发子宫外转移,子宫肌层,侵,入,组织破坏,82,绒毛膜癌,继发于正常或异,常妊娠之后的滋,养细胞肿瘤。,83,继发,恶性程度,预后,发病时间,侵蚀性葡萄胎,葡萄胎,不高,局部侵犯为主,好,葡萄胎排空后半年内,绒毛,膜癌,葡萄胎,流产,足月妊娠,异位妊娠,极高,早期远处转移,差,极大改善,葡萄胎排空后一年以上流产,足月产后一年内,84,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,病 理,85,侵蚀性葡萄胎,子宫肌壁内水泡组织,子宫表面紫蓝色结节,大 体,86,概 述,侵蚀性葡,萄胎,肉眼观,87,88,侵蚀性葡萄胎,镜下,绒毛结构,滋养细胞增生,静脉内找到绒毛、滋养细胞,血管壁坏死、出血,或见绒毛阴影,分化不良,89,位于肌层,突向宫腔,穿破浆膜,向内,向外,绒毛膜癌大体,90,绒毛膜癌,大体,单个或多个病灶,大小不等，分界清,质软脆，海绵样,暗红色，出血坏死,91,绒毛膜癌,92,93,94,95,绒毛膜癌,镜下,滋养细胞高度增生,无绒毛结构,侵入肌层，出血坏死,不含间质及自身血管,96,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,临床表现,97,临 床 表 现,无转移性滋养细胞肿瘤,转移性滋养细胞肿瘤,98,阴道流血,子宫复旧不全,不均匀性增大,无转移性滋养细胞肿瘤,卵巢黄素化囊肿,腹痛,假孕症状,99,阴道流血,持续阴道不规则流血,正常月经,停经,阴道流血,100,转移性滋养细胞肿瘤,肺 转 移,肝 转 移,阴 道 转 移,脑 转 移,101,滋养细胞的生长,特点是破坏血管,共同特点：局部出血,原因：,102,症状：,胸痛，咳嗽,呼吸困难,转移灶小：无症状,肺 转 移,103,104,阴 道 转 移,阴道前壁多见,紫蓝色结节,105,肝 转 移,上腹部或肝区疼痛,病灶破溃,穿破肝包膜,腹腔内出血,预后不良,106,脑 转 移,瘤 栓 期,脑 瘤 期,脑 疝 期,107,瘤 栓 期,一过性脑缺血症状：,猝然跌倒,暂时性失语、失明,108,脑 瘤 期,侵入,瘤组织增生,脑组织,头 痛,喷射样呕吐,偏瘫 抽搐,昏 迷,出现,109,脑 疝 期,脑瘤增大,脑疝,颅高压,周围组织出血水肿,110,其 他 转 移,脾、肾、膀胱,消化道、骨等,。,111,心 理 社 会 因 素,恐惧感、担心疾病的预后、害怕化疗,对因化疗而发生的经济困难，,表现出焦虑不安,因子宫切除产生心理负担，,对生育无望产生绝望,112,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,诊 断,113,临 床 诊 断,葡萄胎,排空后,1年发病,半年内,半年至一年内,绒癌,侵蚀性葡萄胎,绒癌或侵蚀性葡萄胎,流产,足月妊娠,异位妊娠后,114,临 床 诊 断,病 史,葡萄胎排空后,流产、足月妊娠后,异位妊娠后,115,临 床 诊 断,症 状,阴 道 流 血,转 移 症 状,116,血-HCG测定,葡萄胎排空9周,流产、足月妊娠、,异位妊娠4周,血-HCG持续高水平,一度下降,后又上升,排,除,妊,娠,物,残,留,滋养细胞肿瘤,诊断,117,脑转移,脑脊液-HCG,血清-HCG,20,1,测定,血-HCG测定,118,影 象 学 诊 断,B 超,X线胸片,CT和磁共振,119,组织学诊断,病灶及转移灶,成片滋养细胞浸润,坏死出血,无绒毛结构,绒癌,绒毛,退化的绒毛阴影,侵葡,见到绒毛结构,120,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,胎盘残留,先行妊娠,潜伏期,绒毛,滋养细胞增生,浸润深度,无,无,有,轻 重,蜕膜层,葡萄胎,多在6个月以内,有,轻重，成团,肌层,各种妊娠,常超过12个月,无,重，成团,肌层,流产、足月产,无,有，退化,无,蜕膜层,鉴别诊断,121,鉴别诊断,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,胎盘残留,组织坏死,转移,肝、脑转移,HCG,无,无,无,+,有,有,少,+,有,有,较易,+,无,无,无,+或,122,临床分期和预后评分,国际推荐联合应用,临床分期,预后评分系统,123,滋养细胞肿瘤解剖学分期,期,期,期,期,病变局限于子宫,病变扩散，但仍局限于生殖器官,病变转移至肺，有或无生殖系统病变,所有其他转移,（FIGO，2000年）,124,125,改良FIGO预后评分系统,评分,0,1,2,4,年龄（岁）,前次妊娠,距前次妊娠时间,治疗前血HCG（IU/ml）,最大肿瘤直径（cm）,转移部位,转移病灶数目,先前失败化疗,40,葡萄胎,4,10,3,肺,40,流产,4 7,10,3,10,4,3 5,脾、肾,14,足月产,7 13,10,4,8,两种或两种以上联合化疗,126,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,治 疗,127,治 疗,治疗原则：,化疗为主,手术、放疗为辅。,128,一线化疗药物,甲氨蝶呤（MTX）,放线菌素-D,国产更生霉素（KSM）,氟尿嘧啶（5-Fu）,环磷酰胺（CTX）,长春新碱（VCR）,依托泊苷（VP-16）,129,疗效评判,化疗结束后，,每周测定血-HCG,有效：每疗程化疗,结束18日血,-HCG,1个对数。,130,防 治,化疗前,化疗中,化疗后,查血象，肝肾功能,严密观察，,注意药物输入速度，,隔日查血象，,对症处理,定期查血象,131,毒 副 反 应,骨髓抑制,消化道反应,肝肾功能损害,脱 发,132,停药指征,症状体征消失,原发和转移灶消失,HCG每周测定一次,连续3次正常,23个疗程化疗,停药,治愈,巩固,随访5年,无复发,133,手 术,控制大出血,切除残存、耐药病灶,减少肿瘤负荷，,缩短化疗疗程。,134,手 术,种 类,子宫切除,肺切除,135,子宫切除,指 征：,大病灶,耐药病灶,病灶穿孔出血,136,肺 切 除 术,指 征：,多次化疗未能吸收,的孤立耐药病灶,137,放 射 治 疗,指 征：,脑转移,肺部耐药病灶,138,耐药复发病例的治疗,二线化疗药物：,异环磷酰胺,顺铂,卡铂,博来霉素等,139,耐药复发病例的治疗,手术、放疗,免疫治疗,基因治疗,140,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,护 理,141,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,护理,护理评估,护理诊断,护理措施,护理目标,护理评价,142,护 理 评 估,病史：个人及家属的既往史、药物使用史、若既往曾患葡萄胎的治疗过程。,身体评估：阴道流血、生命体征、有无腹痛，详细评估转移灶症状。,心理社会评估：病人和家属担心疾病的预后。,143,护 理 诊 断,活动无耐力：与化疗副作用有关,情境性自尊低下：与较长时间住院和接受化疗,有关,潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移,144,护 理 目 标,病人能参与所要求的身体活动,避免不该有的并发症,病人没有手术期受伤,病人恐惧感消失,病人适应角色改变,145,护 理 措 施,心理护理,严密观察病情,作好治疗配合,有转移灶者，按相应症状护理,药物副反应护理,健康及随访指导,146,护 理 措 施,有转移灶者，按相应症状护理,1、阴道转移病人的护理,观察阴道有无破溃出血，配血配用，若发生破溃大,出血时通知医生配合抢救。,2、肺转移病人的护理,卧床休息、大量咯血时做好抢救护理,3、脑转移的护理,观察颅高压，记录出入水量，观察有无电解质紊乱,现象。预防跌倒、吸入性肺炎、压疮发生。,147,护 理 评 价,病人没有因为护理不当引起的并发症,病人与医护人员讨论疾病，参与治疗与护理,病人能安心住院、接受治疗,病人没有出现绝望的行为,148,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,随 访,149,随 访,严密随访,每月一次,持续一年,每3个月一次,持续3年,每年一次,持续5年,随访结束,150,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,胎盘部位滋养细胞肿瘤,化疗患者护理,151,胎盘部位滋养细胞肿瘤,定 义,病 理,临床表现,诊 断,治 疗,胎盘部位滋养细胞肿瘤,定 义,病 理,临床表现,诊 断,治 疗,随 访,152,胎盘部位滋养细胞肿瘤,定 义,来源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤,153,胎盘部位滋养细胞肿瘤,病理,大体,子宫局限性增大,肌层内大小不一结节,有局限性出血、坏死,镜下,中间型滋养细胞为主,无绒毛结构,单一或片状侵入,154,胎盘部位滋养细胞肿瘤,临床表现,生育年龄,停经后不规则流血或月经过多,子宫增大,少数子宫外转移,155,胎盘部位滋养细胞肿瘤,诊断,血-HCG测定,HPL测定,超声检查,组织学诊断,156,胎盘部位滋养细胞肿瘤,处理,子宫及附件全切为首选方式,高危患者给予辅助性化疗,有生育要求的低危患者刮宫为主，化疗为辅,157,严密随访,每月一次,持续一年,每3个月一次,持续3年,每年一次,持续5年,随访结束,胎盘部位滋养细胞肿瘤,随访,158,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,胎盘部位滋养细胞肿瘤,化疗患者护理,159,常用方法,心理护理,毒副作用的观察与护理,出院指导,160,常用方法,常用方法,161,恶性滋养细胞肿瘤,化疗方法,5-Fu+KSM,半量交替化疗,准确测量体重,药量准确,半量交替,输液速度控制,162,恶性滋养细胞肿瘤,化疗方法,5-Fu+KSM,半量交替化疗,5%GS 250ml iv by drip,KSM ug 2h 46d/min,5%GS 250ml iv by drip,5-FU mg 4h 26d/min,5%GS 250ml iv by drip,KSM ug 2h 46d/min,5%GS 250ml iv by drip,5-FU mg 4h 26d/min,163,常用方法,心理护理,164,主动沟通,讲解疾病知识,树立坚强信心，消除恐惧,积极配合治疗,165,常用方法,毒副作用的观察与护理,166,白细胞减少,恶心、呕吐、食欲下降,腹痛、腹泻、伪膜性肠炎,肝功能损害,口腔炎,血栓性静脉炎,脱发,167,白细胞减少,保持空气流通，减少人员流动,避免受凉,保证食物新鲜,确保口腔卫生,升白细胞药物应用,168,恶心、呕吐、食欲下降,24小时后出现，最早的毒性反应,化疗期间，注意饮食和饮水,保持心情舒畅，避免5-,羟色胺增高,限制香蕉、,茄子等含,5-,羟色胺丰富的水果、蔬菜,169,腹痛、腹泻、伪膜性肠炎,7-8天后出现,止泻药物的使用,伪膜性肠炎,的治疗,正常肠道菌群的补充,170,肝 功 能 损 害,5-Fu和KSM的毒性作用,定期检查,注意转胺酶、肝区疼痛、肝肿大,药物保肝治疗,171,口 腔 炎,进食后漱口、刷牙,口腔溃疡治疗,口腔继发感染治疗,172,血 栓 性 静 脉 炎,疼痛，局部血管变硬呈条索状，血流不畅,从远端小静脉开始,，,提高穿刺成功率,每日冰敷，,预防静脉炎发生,药液外渗的局部处理,173,脱 发,讲解出现原因，使患者安心,选择假发，增加美感,促进头发再生,174,常用方法,出院指导,175,保持乐观情绪、注意休息、加强营养,及时化疗,定时随访,严格避孕,，,宜用阴茎套或阴道隔膜,，,避孕药不宜使用,176,病 例 讨 论,177,病例一：,患者，女，24岁，未婚，因停经两月，阴道少量流血1月于2006年4月23日入院。自诉2006年3月20日无明显诱因出现阴道少量流血，暗红色，未见血块，无特殊气味，无畏寒发热、腹痛。2天前出血量较前稍多，约为平时月经量的1/4量，仍为暗红，并可见少量组织物流出，伴轻微腹痛，有渐行性加重趋势，拟以“葡萄胎”收入我科。既往史、个人史无异常。,月经史：18 5/28 2006.02.25，月经规则，量中等，色红，无痛经，白带量、色、味正常。专科情况：双乳房丰满对称，乳头外凸，未扪及包块及硬结。妇查：女性外阴正常，阴道畅，内有少量暗红色血迹，宫颈肥大，轻糜，质中；宫体前位，如孕2月大小，饱满，质中，双穹无异常。,诊断：“部分性葡萄胎”,178,患者，女，汉族，37岁，已婚，孕3产1流2，湖南冷水江人。因人流术后38天，不规则阴道流血20+天于2002年12月5日首次步行入院。患者自述于2002年10月27日在某私人诊所行人流术，刮出胚胎组织，宫深10CM（无记录单），术后三天早孕反应消失，阴道流血少，色暗红，持续10天干净，无腹痛。近半月又出现恶心、呕吐等早孕反应，在当地医院彩超检查示：子宫前位，约82x77x46(mm)大小，宫腔内及子宫后壁可探及一约52x33mm大小的稍强回声光团，边界清，内可见多个大小不等的液性暗区，蜂窝状。意见：1、子宫内稍强光团，考虑为绒Ca/恶性葡萄胎，2、左卵巢黄素囊肿。我院门诊以“滋养叶细胞肿瘤”于2002年12月5日收入院。,月经史：,14 5-6/30,，,2003.08.27,。经量适中，色暗红，无痛经。专科情况：双乳房丰满对称，乳头外凸，乳晕着色，未扪及包块及硬结。妇查：外阴有血迹，阴道内有少量暗红色血液，宫颈肥大，光滑，质中，宫体后位，稍大。可扪及一,8x5x4cm,大小包块，质软，双穹未扪及明显包块。入院诊断为：“滋养叶细胞肿瘤”，最后诊断为“侵蚀性葡萄胎”。,病例二：,179,病例三：,患者,女，43岁，已婚，G,2,P,1,L,1,A,1,，因人流术后阴道不规则流血2,+,月，咳嗽、咯血1,+,月于2004年3月18日入院。自诉2004年1月发现子宫增大如孕60,+,-70,+,天，立即行人流术，2天后流血干净，消炎治疗一周。2004年2月5日无明显诱因出现阴道流血，刚开始2-3天同以前月经量，有大拇指粗样血凝块排出，无其他特殊情况；2-3天后阴道流血减少，每天换会阴垫1-2次，无畏寒发热。2月初出现咳嗽、喀血，伴阵发性咳嗽，偶有痰中带血，当地检查无异常。2月25日外院行清宫术，清出陈旧性组织，未做病检。3月8日外院子宫及附件B超无异常，胸片示双下肺多发性结节，未做特殊处理。3月16日我院检查后考虑为妊娠滋养细胞肿瘤并肺转移。既往史、个人史无异常。,月经史：15 2-3/30，2003.11，经量适中，色暗红，无痛经，23岁结婚。专科情况：双乳房丰满对称，未扪及包块及硬结。妇查：女性外阴正常，阴道畅，内有中量粉红色分泌物，未见紫蓝色结节；宫颈中糜，无触出血及举摆痛，宫体前位，稍大，无压痛。,诊断：绒癌,180,THANKS!,181,