第三节-慢性肾衰.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾衰竭,chronic renal failure,CRF,一、概述,各种由多种原发或继发慢性肾疾患致,肾功能缓慢,进行,减退，最终导致体内,代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征,的,临床综合征。,为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症,（,uremia,）。,疾病概要,分期,肾储备能力减退期,氮质,血症期,肾衰竭期,尿毒症期,内生肌酐清除率（,ml/min,）,80,50,50,25,25,10,10,血肌酐,mol/L,正常,高于正常,450,450,707,707,临床症状,无症状,通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿增多,贫血较明显，夜尿增多，水、电解质紊乱，有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状,肾衰竭晚期，临床表现和血生化异常十分显著,二,、,病因与发病机制,病因,原发性,肾脏疾病：,慢性肾炎、慢性肾盂肾炎,、多囊肾等，,继发性,肾脏疾病,：,糖尿病肾病、高血压肾病、,SLE,性肾病。,此外：,梗阻性肾脏疾病,：,尿路结石、前列腺肥大等。,二,、,病因与发病机制,特别提示,我国常见病因顺序：,慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、,高血压肾病,、,多囊肾、梗,阻性肾病。,国外常见病因顺序：,糖尿病肾病、高血压肾病、,肾小球肾炎、多囊肾。,二,、,病因与发病机制,诱因：,感染,过度劳累肾血流量摄入蛋白质过量,使用肾毒性药物,2,、糖、脂肪、蛋白质和氨基酸代谢障碍,糖代谢异常：,脂代谢异常：,TC,正常,TG,、,LDL,、,VLDL,升高,HDL,降低，透析不能纠正,高尿酸血症,：,GFR20,，对尿酸的清除受损,发生痛风性关节炎的少见,【,临床表现,】,（,1,）,消化系统,：,是最早、最常见症状,厌食（最早）,腹胀、恶心、呕吐、,舌、口腔溃疡,口腔有氨臭味,上消化道出血等,腹胀、恶心呕吐、腹泻,3,、各系统表现,三、临床表现,（,2,）心血管系统,高血压：,最常见的并发症,钠水潴留,；肾素活性增加。,可致,左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并,加重肾损害。,三、临床表现,心血管系统,心力衰竭,：,钠水,潴留和高血压致心脏负荷增加；贫,血、酸中毒、缺氧致心肌损害。,CRF,常见死亡原因之一。,三、临床表现,心血管系统,心包炎：,尿毒症,毒素潴留,、血小板功能减退、细,菌和病毒感染等因素所致。,干性心包炎、心包积液、心包填塞。,心包积液多为血性，,Cap,破裂所致。,三、临床表现,心血管系统,动脉粥样硬化,：,高脂血症和高血压所致,，尤多见于原发病为,糖尿病和高血压的患者。,CRF,主要,死亡原因之一。,三、临床表现,（,3,）呼吸系统,酸中毒大呼吸。,尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。,尿毒症肺炎,：,胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。,与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力,衰竭等有关。,三、临床表现,（,4,）血液系统,贫血,（必有症状）：,促红,C,生成素（,EPO,）减少为主要原因,出血倾向：,三、临床表现,（,5,）神经肌肉系统,早、中、晚期表现。,“尿毒症不安腿,”（,周围神经病变,）,下肢,灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活,动下肢,。,尿毒症脑病,（,中枢神经系统异常,）,淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。,三、临床表现,（,6,）皮肤,顽固性,皮肤瘙痒,：,与尿毒症毒素、,钙,盐沉积于皮肤及神经末,梢炎有关。,病人面色萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容,尿素霜,：,尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。,肾病面容,三、临床表现,（,7,）肾性骨营养不良症,纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症,和骨硬化症。,活性维生素,D,3,不足、继发性甲状旁腺功能亢,进所致。,少有症状，骨活检可作出早期诊断。,肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称,可引起自发性骨折,有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等,【,临床表现,】,高磷血症,低钙血症,PTH,分泌,骨质营养不良,酸中毒,CRF,骨骼脱钙,1,25-(OH),2,-D,3,肠钙吸收,胶原蛋白合成,（8）内分泌失调：病人常有性功能障碍，小儿性成熟延迟，女性病人性欲减退，肾衰晚期可闭经、不孕，男性病人性欲缺乏和阳痿。,三、临床表现,（,9,）感染,肺部和尿路感染常见。,体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功,能障碍所致。,四、实验室及其他检查,（,2,）,尿液,夜尿增多，尿比重降低，,不同程度,蛋白尿,；尿,RBC、WBC,阳性；,红细胞、颗粒和,蜡样管型,（有助于诊断）。,（,1,）,血液,红细胞减少,，,Hb,80,g,L,；血小板功能,障碍。,四、实验室及其他检查,（,3,）血生化：血,Ca,2mmolL；,血磷1,.7mmolL,，脂异常、,清蛋白降低,（,4,）,肾功能,内生肌酐清除率降低，血肌酐和尿素氮升高,其他：,B,超,双肾缩小,五、诊断要点,三方面资料,。,2,、内生肌酐清除率降低，血肌酐和尿素氮升高,1,、各系统症状和体征,3,、,B,超：双肾缩小,六、治疗要点,1,、原发疾病和诱因的治疗,控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭,和水电解质紊乱等。,2,、饮食治疗,低蛋白饮食、,足够热量、维生素、其他,六、治疗要点,3,、纠正,水电解质和酸碱平衡失调：,水钠,平衡失调纠正：,水肿,：限盐、限水。,脱水,：补液（前一日尿量加,400700,ml,）。,六、治疗要点,维持钾平衡：,低钾：,口服,K,盐或含,K,食物。,高钾：,限制,K,盐摄入、葡萄糖酸钙,20,ml,或,NaHCO,3,100ml,静推、,RI,静点、透析。,维持,钙,磷平衡：,口服活性维生素,D,3,、,碳酸钙或葡萄糖酸钙。,纠正代谢性酸中毒：,口服或静注,NaHCO,3,。,六、治疗要点,4,、对症治疗,（,1,）,消化系统：,胃复安、,吗丁啉、雷尼替丁。,（,2,）心血管系统：,高脂血症,低脂饮食，药物治疗。,高血压,限盐限水、利尿剂、,ACEI、,ARB、,受体阻,滞剂、透析。,六、治疗要点,对症治疗,心血管系统：,透析,心包穿刺,切开引流,限盐限水洋地黄、利尿剂、,血管扩张剂,透析,心包炎,心力衰竭,（3）呼吸系统：,抗感染、镇咳剂及镇痛剂,六、治疗要点,血液系统：,贫血：,重组人,类促红细胞生成素,。,出血倾向：,止血、输血小板悬液,（,5,）神经系统,纠正水、电解质、酸碱平衡，地西泮，透析,六、治疗要点,感染,应用敏感且肾毒性小的抗生素。,5,、透析,透析疗法：可替代排泄功能，不能替代内分泌功能,药物治疗无效便应选用：血液透析,腹膜透析,6,、肾移植,严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。,肾移植：成功的移植可恢复正常的肾功能,患者几乎完全康复,移植肾,1,年存活率,85,，,5,年,60,防排斥反应，常用糖皮质激素、环孢菌素等,（同时增加感染、恶性肿瘤发生的机会）,病例分析,：赵女士，,56,岁，会计。,20,年前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约,600ml,左右。,体检：,BP180/110mmHg,，,P108bpm,，,R20,次,/,分，,T37.8,。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿,度。,辅助检查：,Hb50g/L,，,RBC1.5,10,12,/L,WBC 6.2,10,9,/L,；尿蛋白（,+,），尿镜检可见颗粒管型；血钾,5.6mmol/L,肌酐,450mol/L,。,初步诊断：慢性肾衰竭,谢谢！,