耐药革兰阳性球菌的医院流行病学及感染控制.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,耐药革兰阳性球菌的医院流行病学及感染控制,医院流行病学,（,hospital epidemiology,）,探索在医院内运用流行病学方法研究和控制非感染性疾病的可能性。属于流行病学的分支，顺应目前非感染性疾病对健康威胁增长的需要。,医院流行病学与感染控制,（,hospital epidemiology and infection contral,）,应用医院流行病学理论和方法研究医院相关性感染。,实验微生物学是此分支学科和主要支撑。,G,阳性球菌重新成为医院感染的,主要,病原菌，与上世纪,50-60,年代不同，主要是耐药,G,球菌，广泛传播和流行，甚至,暴发流行,。,面对,G,球菌的新变化，目前既要研究耐药机制和寻找更有效的治疗，而且要研究其流行病学的特点和规律，落实控制策略和措施，减少其,发生,和,传播,。,目前,G,球菌的主要耐药问题,PNSP,社区感染,MRSA,医院感染，有报道社区感染,MRSA,在增加,MRCNS,医院感染,VRE,医院感染,国内,G,+,球菌感染的分离率,2000,年,4,月,-2001,年,4,月，上海,11,家医院共分离细菌,18533,株，其中,G,+,菌,34%,，,G,菌,66%,。,金黄色葡萄球菌中,MRSA,为,62.7%,，凝固酶阴性葡萄球菌（,CNS,）中,MRCNS,为,76.9%,，,VRSA,为,0%,。,肠球菌中粪肠球菌占,70.9%,，屎肠球菌,19.2%,，耐万古霉素肠球菌（,VRE,）中粪肠球菌占,6.9%,，屎肠球菌,3.3%,，但屎肠球菌对各种抗生素的耐药率均高于粪肠球菌。,50%,以上的肠球菌属对高浓度庆大霉素（,120g/,片）耐药。,有重要临床意义的,G+,球菌,金黄色葡萄球菌包括,MRSA,凝固酶阴性葡萄球菌包括,MRCNS,肠球菌包括庆大霉素高耐株及,VRE,青霉素耐药的肺炎链球菌（,PRSP,）,金黄色葡萄球菌,耐甲氧西林葡萄球菌定义,即对耐酶青霉素（甲氧西林）耐药的葡萄球菌（,Methicillin-Resistant Staphylococcus,MRS,）,耐甲氧西林金葡菌（,Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus,MRSA,）最早发现，流行很广,耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（,Methicillin-Resistant Coagulase Negative Staphylococcus,MRCNS,），其中最主要的是,MRSE,，,MRSH,。,MRSA,感染的常见部位,感染部位排位依次为：,下呼吸道感染,外科伤口及导管相关感染,手术切口感染,血液感染,皮肤感染。,MRSA,感染的高危因素,危险因素排位如下：,使用呼吸机,感染前发生其他院内感染,使用多种抗生素,住入,ICU,MRSA,感染的常见科室,排序如下：,呼吸重症监护室（,RICU,）,其他,ICU,神经内、外科,呼吸内科,血液科及肿瘤科,骨科及肝、胆外科,儿科及烧伤科,MRSA,感染诊断,临床上有感染表现,标本培养,用上述方法检测是否为,MRSA,必须区分带菌者,注意耐药不均一性：大多菌落为,MSSA,，仅极少数为,MRSA,（约,10,-6,10,-9,）治疗时体温再次升高，需考虑,MRSA,感染。耐酶青霉素治疗不好的，要注意存在,mecA,基因的未表达,耐药,染色体基因,mecA,编码的,PBP,2a,，对,内酰胺类抗生素亲和力降低,3,种耐药表型：,即刻诱导型,迟发诱导型检测困难,结构型,金葡菌耐药性的发展历程,S.aureus,Penicillin-resistant,S.aureus,Methicillin-resistant,S.aureus(,MRSA,),Penicillin,Methicillin,Vancomycin-resistant,enterococcus(,VRE,),Vancomycin(glycopeptide)-,Intermediate-Resistant,S.Aureus,（,VISA,、,GISA,）,Vancomycin-,Resistant,S.Aureus,（,VRSA,）,Vancomycin,1940,1960s,1990s,1996,2002,非,mecA,和,PBP,2a,来源的耐药：,fem,基因,（表达甲氧西林耐药所必须）,aux,基因,（辅助）,femA,和,femB,不影响,PBP,2a,合成，但改变糖 肽前体甘氨酸含量从而导致对不耐酶,内酰胺类耐药。此类菌株称为：,Boadline-resistants S.aureus,（,BORSA,）或,methicillin-intermediateel S.aureus,（,MODSR,）,VISA,1996,年日本首例报道（,MIC,8,g/ml,）,2002,年,6,月止美国确认,8,例,VISA,感染。,2002,年,7,月美国报道第,1,例,VRSA,（,MIC32,g/ml,），存在,VanA,基因，而病室拖畚分离,VRE,，提示该例,VRSA,的,Van,基因可能来自,VRE,。如果这一基因转移将来被证实，则目前相当流行的,VRE,势必引起,VRSA,大量出现和流行，,后果不堪设想！,流行病学,储菌库和传染源,人体：,鼻腔、呼吸道、皮肤创口、肛周、直肠,医务人员暴发流行时可能有意义,病人最重要,其他人群护理中心居住、静脉吸毒者,环境污染：,不肯定。曾报导牛奶污染导致婴儿,MRSA,感染暴发流行。,烧伤病房物表污染需重视,传布方式（途径）,接触传播：最重要,食物传播：有报道,空气传播：在烧伤病房有可能,控制措施,实验室监测：十分重要。但监测对象及其范围有很大争议。,环境控制：在烧伤病室和,ICU,实施有意义。,洗手：极其重要,隔离：暴发流行时有意义，非流行时意义不大。,单人房间,?,非流行时期可行的办法接触隔离,除定植（,decolonizatiou,）,1.,治疗,MRSA,药物可减少感染部位的菌量，但不能消除其伴随的,MRSA,定植；,2.,除定植：利福平口服或莫匹罗星局部涂布。暴发流行时有效，但停药后会恢复定植，而且耐药；,3.,除定植指征：,1)MRSA,引起的复发性感染患者,2),与暴发流行或集聚性发病相关的、,MRSA,定植的医护人员,3),已采取其他控制措施，但暴发流行依然持续,改进抗生素处方,减少广谱抗生素特别是,II,、,III,CS,的应用,合理使用万古霉素,凝固酶阴性葡萄球菌,耐药,甲氧西林：,mecA,基因,PBP,2a,（所有葡萄球菌均类似）,红霉素：,erm,基因,SMZco,：质粒（结合或非结合）基因或染色,体基因,庆大霉素：结合质粒基因，可在不同种,CNS,、,表葡和金葡菌之间转移,流行病学,储菌库和感染源,人体皮肤：病人和医护人员,植入物污染？,环境污染？,静脉液体污染,菌血症,传布方式,接触传布,空气、污染物？,CNS,一直被认为是人体皮肤、粘膜的共栖菌，没有致病性。,近年来由,CNS,引起的感染呈现上升趋势。,1980-1989,年美国密执安 大学医院的,CNS,感染从,4%,上升到,8%,。,1990-1995,据美国全国院内感染调查,CNS,感染居院内感染的第三位，特别是在,ICU,，血液途径引起的感染,CNS,为,37.3%,，而金葡菌为,12.6%,。,临床分离的,CNS,对多种抗菌药物的耐药率逐渐升高。,1999,年美国,CDC,统计全美重症监护病房内,CNS,感染者的耐甲氧西林株（,MRCNS,）达到了,87.5%,，高于,MRSA,（,50.3%,）。,CNS,感染已成为临床治疗的难题之一。,医疗技术的飞速发展，造成各种侵袭性操作的机会增加。而,CNS,可产生粘性物质，易粘附于管腔，成为插入性传播的重要条件。,医院中各种免疫缺陷和粒细胞减低的患者增多。,CNS,感染增多的原因,假肢和植入仪器（如起博器，人工瓣膜，人工关节，人工血管等）的增加。,抗菌药物近年来的广泛使用，特别是第三代头孢菌素，长期预防用药易筛选出,CNS,。,CNS,感染大部分是院内感染，造成了对大多数抗菌药物的耐药。,目前,CNS,对苯唑西林的耐药率达到,60-80%,出现了对替考拉宁耐药（,MIC,32,ug/ml,）,对万古霉素中敏（,MIC=,8,ug/ml,）的,CNS,。,CNS,耐药的严重性,CNS,是异物感染的最重要病原菌。,易在异物表面形成生物被膜。,CNS,一旦形成生物被膜，抗菌药物就难以渗透，造成,CNS,感染的难治性。,污染菌？致病菌？,对于,CNS,培养阳性时，应排除污染的可能。据报道，,80%,左右临床,CNS,分离菌为污染菌。,对于来自血液或其它无菌体液分离到的,CNS,，一定要结合临床判断是致病菌？还是污染菌？,不能像以前一样把,CNS,归为污染菌，,也不能一培养到,CNS,，即认为真正的致病菌，而采用抗生素治疗。,控制措施,地方性（,endemic,）发病，没有暴发流行，各种预防措施未进行过充分评价。,通常的手术室和手术预防感染措施可以有效。,预防性使用抗生素：头孢唑啉，万古霉素（限制指征）,肠 球 菌,肠球菌的感染状况,肠球菌是人类和动物肠道正常菌群的一部分。是一种条件致病菌,在某些情况下，肠球菌不仅可引起尿路感染、皮肤软组织感染，还可引起危及生命的腹腔感染、败血症、心内膜炎和脑膜炎等。,肠球菌的分类至少有,19,种，分为,3,组,:,第一组以鸟肠球菌（,E.avium,）为代表；,第二组以粪肠球菌（,E.faecalis,）为代表，包括屎肠球菌（,E.faecium,）等；,第三组以坚韧肠球菌（,E.durans,）为代表,。,近年来肠球菌的分离率在不断增加，据美国院内感染监测系统的报告，从年到年肠球菌已成为院内感染的第二大致病菌肠球菌占所有院内感染的，及所有院内感染菌血症的。,肠球菌各类感染所占比例：,菌血症,7%,12%,（粪肠球菌：屎肠球菌为,3,：,1,）,尿路感染约,14%,（粪肠球菌：屎肠球菌为,5,：,1,）,外伤感染,11%,15%,。,肠球菌的获得性耐药,1991,多重耐药,1989,青霉素高度耐药,1988,万古霉素，替考拉宁,1983 -,内酰胺类,1979,庆大霉素高度耐药,1970,链霉素高度耐药,1970 1975 1980 1985 1990 1995,（年,),耐万古霉素的肠球菌（,VRE,）,糖肽类抗生素包括万古霉素、替考拉宁等，是高分子量的疏水性化合物。,主要耐药机制：,VRE,的细胞壁肽糖前体末端的,D-,丙氨酰,-D-,丙氨酸,发生了改变，万古霉素不能与之相结合，因此不能抑制,VRE,的细胞壁合成。,耐万古霉素的肠球菌（,VRE,）,肠球菌对万古霉素的耐药可分为低水平耐药（,MIC 832 ug/ml,）和高水平耐药（,MIC,64 ug/ml,）。,根据肠球菌对万古霉素和替考拉宁的不同耐药水平及诱导耐药，,VRE,分为,5,个表型，分别是,VanA,、,VanB,、,VanC,（,C1,、,C2,、,C3,）、,VanD,、,VanE,。,耐药,耐药危险因素,庆大霉素：先期使用头孢菌素和氨糖类,氨苄西林：先期使用亚胺培南,万古霉素：先期头孢菌素、万古霉素,流行病学,储菌库和感染源,病人：,80,住院者粪便中粪肠球菌,10,5,7,cuf/g,，屎肠球菌亦可发现。口咽部、胆道都可以有肠球菌。故胃肠道是主要储菌库。,VRE,菌血症者,100,有直肠定植。此外皮肤、伤口、会阴部均可有定植。,医护人员,：,有定植，在院感中意义不清楚。但有报道暴发流行时,21,医护人员中分离到肠球菌。,环境污染：,医疗设备污染温度计，引起,ICU,内流行,其他,传布方式,内源性：病人胃肠道,接触传布：交叉感染，手和物品污染是主要途径,感染的危险因素,导管、抗生素、基础疾病、器官移植,肾衰、恶性肿瘤、长期住院、院内转诊,控制措施,减少、定植危险因素：,1.,限制头孢菌素使用降低肠球菌包括,VRE,定植危险；,2.,限制万古霉素使用有助于控制,VRE,暴发流行,美国,CDC,关于万古霉素使用指南,合理的和可接受的指征是,：,内酰胺类耐药的,G,球菌感染；,内酰胺类严重过敏的,G,球菌感染；,甲硝唑治疗无效的抗生素相关性肠炎、严重或危及生命的抗生素相关性肠炎；,预防性应用于某些高危病人的心内膜炎；,涉及人工材料或器械植入的外科手术，倘若当地,MRSA,或,MRCNS,感染率高，可在术中应用一次万古霉素，手术时间超过,6,小时重复一次，,2,天后须停止预防用药。,下列情况不提倡应用万古霉素,外科手术常规预防用药；,中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗，除非有证据表明感染由,G,球菌引起，同时所在医院中,MRSA,分离率较高；,只有,1,次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌；,内酰胺类耐药,G,球菌培养阴性病人的长期经验性治疗；,预防中心静脉留置导管和外周血管内导管感染或细菌定植；,消化道选择性脱污染；,消除,MRSA,定植；,抗生素相关性肠炎的初始治疗。,阻断传播,洗手；洗必泰可能更有效,隔离？,消除储菌库,低价医疗用品：单人使用,环境清洁：常用消毒措施敏感,人体定植：,Romoplanin,可能用于清除,肠道,VRE,耐青霉素肺炎球菌,1.NCCLs,诊断标准,青霉素,MIC,测定,(,试管稀释法、,E-test),susceptible intermediate Resistant,0.06mg/L 0.12-1mg/L 2mg/L,苯唑西林纸片法,抑菌圈直径,20mm,为敏感；,抑菌圈直径,19mm,中间或耐药，不能区分。,耐药机理,肺炎球菌耐青霉素的机制不是由于,-,内酰胺酶的产生造成，而主要由于,PBPs,的改变。,正常肺炎球菌有,6,种,PBPs,（,PBP1a,1b,2a,2b,2x,3),其中2,b,2x,是细菌生存所必须的，其耐药菌株的,PBP2x,增多及染色体基因变异。,耐青霉素肺炎球菌,青霉素中介,青霉素耐药,耐药率（,%,）,N=214,N=564,N=410,中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势,*,王辉等，中华结核和呼吸杂志,2004,年,3,月第,27,卷第,3,期，,155-160,2002,年,5,地区肺链对青霉素的耐药性,治疗,肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中 耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。,耐青霉素肺炎球菌,难点和展望,高耐药率和高流行率；,耐药,G,球菌一旦在医院出现，很难完全扑灭。暴发流行如果,不能彻底扑灭,，则很容易转成地方性定植或感染菌；,目前各种预防控制措施对控制流行性,G,球菌有效，但对地方性者无效或很少有效。,需要研究,1.,流行性如何转变为地方性？如何阻断？,流行性（,epidemic,）：,一定时期内在确定的人群中某种致病因子引起的感染或疾病出现异常的、超过预期水平的发生率,地方性（,endemic,）：,一定时期内在确定人群中某种因子或疾病呈通常水平的发生率或存在。,2.,地方性感染时“个体化”控制技术？,3.,费用效益评估？,基本策略或措施,洗手,消毒灭菌,合理使用抗生素,谢 谢！,