麻醉术前访视.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,麻醉术前访视,术前访视的目的,对于需要麻醉的患者来说，术前或者 诊断性操作前评估的最终目标是降低手术死亡率，提高患者的生存质量，同时降低围术期的费用，并且尽快使患者的功能恢复到理想状态,术前访视包括以下六个特定的目的,获取患者的治疗史、身体及精神方面的相关信息以决定做何种检查及会诊。,通过换这个人的选择和从治疗史获取的危险因素知道选择后续治疗计划,征得患者同意，签署麻醉协议书,向患者详细介绍麻醉、围术期管理和疼痛治疗措施以缓解焦虑和促进恢复,使围术期管理更有效，降低风险,首先关注的问题以及三规则,三规则包括急性病史的三方面,慢性病史的三方面,体格检查的三方面,这些会对围术期的预后产生各不相同的影响,急性病史的三方面,运动耐力,现有疾病的病史以及治疗方法,患者最近一次看病的时间,慢性病史的三方面,应用何种药物，用药原因以及是否药物过敏,个人是包括应用药物、饮酒、吸烟的情况以及戒断情况,家族史，既往史，手术史,体格检查的三方面,气道情况,心血管系统,肺功能及患者的状态或你行的麻醉方案相关的特殊检查（如椎管内麻醉性腰椎CT）,麻醉前的一般准备,（一）精神状态准备,多数病人在手术前存在种种不同程度的思想顾虑，或恐惧、或紧张、或焦急等心理波动、情绪激动或彻夜失眠，导致中枢神经系统活动过度，麻醉手术耐受力明显削弱，术中或术后容易发生休克。,为此，术前必须设法解除病人的思想顾虑和焦急情绪，从关怀、安慰、解释和鼓励着手，酌情恰当阐明手术目的、麻醉方式、手术体位，以及麻醉或手术中可能出现的不适等情况，用亲切的语言向病人做具体介绍，针对存在的顾虑和疑问进行交谈和说明，以取得病人信任，争取充分合作。,对过度紧张而不能自控的病人，术前数日起即开始服用适量安定类药，晚间给睡眠药，手术日晨麻醉前再给适量镇静睡眠药。,（二）营养状况改善,营养不良导致机体蛋白质和某些维生素不足，可明显降低麻醉和手术耐受力。蛋白质不足常伴有低血容量或贫血，对失血和休克的耐受能力降低。低蛋白症常伴发组织水肿，降低组织抗感染能力，影响创口愈合。维生素缺乏可致营养代谢异常，术中容易出现循环功能或凝血功能异常，术后抗感染能力低下，易出现肺部感染并发症。对营养不良病人，手术前如果有较充裕的时间，应尽可能经口补充营养；如果时间不充裕，或病人不能或不愿经口饮食，可通过小量多次输血及注射水解蛋白和维生素等进行纠正；白蛋白低下者，最好给浓缩白蛋白注射液。,（三）术后适应性社会训练,有关术后饮食、体位、大小便、切口疼痛或其他不适，以及可能需要较长时间输液、吸氧、胃肠减压、胸腔引流、导尿及各种引流等情况，术前可酌情将其临床意义向病人讲明，以争取配合。多数病人不习惯在床上大小便，术前需进行锻炼。术后深呼吸、咳嗽、咳痰的重要性必须向病人讲解清楚，并训练正确执行的方法。,（四）胃肠道准备,择期手术中，除浅表小手术采用局部浸润麻醉者外，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃，目的在防止术中或术后返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外。胃排空时间正常人为46 小时。情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢。为此，成人一般应在麻醉前至少8 小时，最好12小时开始禁饮、禁食，以保证胃彻底排空；小儿术前也应至少禁饮、禁食8 小时，但乳婴儿术前4 小时可喂一次葡萄糖水。有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作。,（五）膀胱的准备,病人送入手术室前应嘱其排空膀胱，以防止术中尿床和术后尿潴留；对盆腔或疝手术排空膀胱有利于手术野显露和预防膀胱损伤。危重病人或复杂大手术，均需于麻醉诱导后留置导尿管，以利观察尿量。,（六）口腔卫生准备,麻醉后，上呼吸道的一般性细菌容易被带入下呼吸道，在术后抵抗力低下的情况下，可能引起肺部感染并发症。为此，病人住院后即应嘱病人早晚刷牙、饭后漱口；对患有松动龋齿或牙周炎症者，需经口腔科诊治。进手术室前应将活动假牙摘下，以防麻醉时脱落，甚或误吸入气管或嵌顿于食管。,（七）输液输血准备,对中等以上手术，术前应检查病人的血型，准备一定数量全血，做好交叉配合试验。凡有水、电解质或酸碱失衡者，术前均应常规输液，尽可能作补充和纠正。,（八）治疗药物的检查,病情复杂的病人，术前常已接受一系列药物治疗，麻醉前除要求全面检查药物治疗的效果外，还应重点考虑某些药物与麻醉药物之间存在的相互作用，有些容易导致麻醉中的不良反应。为此，对某些药物要确定是否继续用、调整剂量再用或停止使用。例如洋地黄、胰岛素、皮质激素和抗癫痫药，一般都需要继续使用至术前，但应核对剂量重新调整。对一个月以前曾较长时间应用皮质激素而术前已经停服者，手术中有可能发生急性肾上腺皮质激素功能不全危象，因此术前必须恢复使用外源性皮质激素，直至术后数天。正在施行抗凝治疗的病人，手术前应停止使用，并需设法拮抗其残余抗凝作用。病人长期服用某些中枢神经抑制药，如巴比妥、阿片类、单胺氧化酶抑制药、三环抗忧郁药等，均可影响对麻醉药的耐受性，或于麻醉中易诱发呼吸和循环意外，故均应于术前停止使用。安定类药（如吩噻嗪类药氯丙嗪）、抗高血压（如萝芙木类药利血平）、抗心绞痛药（如,受体阻滞药）等，均可能导致麻醉中出现低血压、心动过缓，甚至心缩无力，故术前均应考虑是继续使用、调整剂量使用或暂停使用。,（九）手术前晚复查,手术前晚应对全部准备工作进行复查。如临时发现病人感冒、发热、妇女月经来潮等情况时，除非急症，手术应推迟进行。手术前晚睡前宜给病人服用安定镇静药，以保证有充足的睡眠。,麻醉前即刻期应考虑的项目,病人方面 健康情况，精神状态，特殊病情，病人主诉要求。,麻醉方面 麻醉实施方案，静脉输液途径，中心静脉压监测途径等。,麻醉器械 氧源，,N2O,源，麻醉机，监护仪，气管插管用具，一般器械用具。,药品 麻醉药品，辅助药品，肌松药，急救药品。,手术方面 手术方案，手术部位与切口，手术需时，手术对麻醉特殊要求，,手术体位 预防手术体位损伤的措施，术后止痛要求等。,术中处理 预计可能的意外并发症，应急措施与处理方案，手术安危估计。,特殊病人的术前准备,一、心血管系疾病,，当病人合并心脏病而确定施行手术时，应特别注意下列问题。,（一）长期应用利尿药和低盐饮食病人，有可能并发低血容量、低血钾和低血钠，术中容易发生心律失常和休克。低血钾时，洋地黄和非去极化肌松药等的药效将增强。应用利尿保钾药安体舒通后，如果再用去极化肌松药琥珀胆碱，易出现高血钾危象。因此，术前均应做血电解质检查，保持血清钾水平在3.55.5 mmol/L；术前一般宜停用利尿药48 h；谨防发作呼吸困难、端坐呼吸、肺罗音或静脉压升高等危象。,（二）心脏病人如伴有失血或严重贫血，携氧能力减弱，可影响心肌供氧，术前应少量多次输血。,（三）对正在进行的药物治疗，需进行复查。对有心力衰竭史、心脏扩大、心电图示心肌劳损或冠状动脉供血不足者，术前可考虑使用少量强心甙,（四）对并存严重冠心病、主动脉瓣狭窄或高度房室传导阻滞而必须施行紧急手术者，需做到以下几点：桡动脉插管测直接动脉压；插Swan-Ganz导管测肺毛细血管楔压；定时查动脉血气分析；经静脉置入带电极导管，除用作监测外，可随时施行心脏起搏；准备血管扩张药（硝普钠、硝酸甘油）、正性变力药（多巴胺、多巴酚丁胺）、利多卡因、肾上腺素等；准备电击除颤器；重视麻醉选择与麻醉管理。,二、呼吸系疾病,麻醉病人合并呼吸道疾病者较为多，尤其以老年病人为然。麻醉前必须做好以下准备，包括：禁烟至少两周；避免继续吸入刺激性气体；彻底控制急慢性肺感染，；练习深呼吸和咳嗽，做胸部体疗以改善肺通气功能；对阻塞性肺功能不全或听诊有支气管痉挛性哮鸣音者，需雾化吸入麻黄碱、氨茶碱、肾上腺素或异丙肾上腺素等支气管扩张药治疗痰液粘稠者，应用蒸气吸入或口服氯化铵或碘化钾以稀释痰液；,麻醉前用药以小剂量为原则，哌替啶比吗啡好，因有支气管解痉作用，阿托品应等待体位引流结合咳嗽排痰后再使用，剂量要适中，以防痰液粘稠而不易咳出或吸出。,一般讲，伴肺功能减退的呼吸系疾病，除非存在肺外因素，通常经过上述综合治疗，肺功能都能得到明显改善，这样，在麻醉期只要切实做好呼吸管理，其肺氧合和通气功能仍均能保持良好。这类病人的安危关键在手术后近期，仍然较易发生肺功能减退而出现缺氧、,CO2,蓄积和肺不张、肺炎等严重并发症。因此，必须重点加强手术后近期的监测和处理,三、中枢神经系疾病,中枢神经系统疾病多数涉及生命重要部位的功能状态，因此，必须针对原发疾病、病情和变化程度，做好麻醉前准备工作。如帕金森氏病，重症肌无力，中风,四、内分泌系疾病,（一）血压和循环功能,有些内分泌病可促使血压显著增高，但实际血容量恰是明显减少的，例如：嗜铬细胞瘤，由于周围血管剧烈收缩致血管内液体外渗，实际是处于低血容量状态，一旦肿瘤血运完全切断时，可立即出现顽固性低血压，因此在术前必须做专门的术前准备，包括：术前数天开始服用苯苄胺（10 mg/次，每日2次），适当配用受体阻滞药以控制高血压和心律失常，应用适量安定（1020 mg口服）以控制焦虑，术中做到及时补充血液和白蛋白以尽快恢复血容量。做到这些措施，往往就可完全避免术后顽固性低血压并发症；,（二）呼吸通气,进行性粘液水肿病人，呼吸通气量明显减少，手术应推迟，需先用甲状腺素治疗；如果手术必须在一周内施行者，可口服三碘甲状腺原氨酸（Triiodothyronine，T3），术中与术后必须给以全面的呼吸支持治疗以策安全。,（三）麻醉耐受性,未经治疗的肾上腺皮质功能不全、脑垂体功能不全或垂体促肾上腺皮质激素分泌不足的病人，机体的应激反应已消失或接近消失，对麻醉期间的任何血管扩张，都容易发生循环虚脱，有生命危险。由于对这类意外事先难以预测，估计有可能发生者，术前可预防性肌肉注射磷酸氢化可的松100 mg。,（四）渗血,柯兴综合征病人的糖肾上腺皮质激素活性显著增高，可使小动脉和较大血管的收缩功能严重丧失，因此可出现手术野渗血，止血困难，失血量增多。此时只有通过谨慎结扎血管以求止血。,（五）感染,柯兴综合征病人的糖肾上腺皮质激素分泌过多，机体防御机能显著减弱，又因吞噬作用和抗体形成不完全，切口容易感染。未经治疗的糖尿病人，其吞噬作用也显著减弱，切口也容易感染，均需注意预防，以选用杀菌性抗菌素比制菌性抗菌素为佳。,（六）镇痛药耐量,柯兴综合征病人常处于警醒和焦虑状态，因此需用较大剂量镇静药。未经治疗的阿狄森病人，对镇静药特别敏感，故需慎用。甲亢病人因基础代谢率高，甲状旁腺机能低下病人因神经肌肉应激性增高，故镇静药和镇痛药均需加量。甲状腺机能低下病人，对镇静药和镇痛药特别敏感，均需减量。,五、肾脏疾病,麻醉前准备的基本原则是保护肾功能，维持正常的肾血流量和肾小球滤过率，具体应尽可能做到以下几点：术前补足血容量，防止因血容量不足所致的低血压和肾脏缺血；避免使用缩血管药，大多数该类药易导致肾血流量锐减，加重肾功能损害，尤其以长时间大量使用时为严重，必要时只能选用多巴胺和恢压敏（甲苯丁胺）；保持尿量充分，术前均需静脉补液，必要时同时并用甘露醇或呋喃胺酸（速尿）以利尿；纠正水、电解质和酸碱代谢失衡；避免使用对肾脏有明显毒害的药物，如汞剂利尿药、磺胺药、抗菌素、止痛药（非那西丁）、降糖药（降糖灵）和麻醉药（甲氧氟烷）等，尤其是某些抗菌素的肾脏毒最强，如庆大霉素、甲氧苯青霉素、四环素、二性霉素B等均需禁用。某些抗菌素本身并无肾脏毒，但如果复合应用，则肾脏毒增高，例如先锋霉素单独用并无肾脏毒，若与庆大霉素并用则可能导致急性肾功能衰竭；避免使用完全通过肾脏排泄的药物，如肌松药三碘季铵酚和氨酰胆碱，强心药狄戈辛等，否则药效延长，难以处理；有尿路感染者，术前必须效控制炎症。,六、肝脏疾病,肝功能损害病人的麻醉前准备特别重要。肝功能损害病人经过一段时间保肝治疗，多数可获得明显改善，对手术和麻醉的耐受力也相应提高。保肝治疗包括：高碳水化合物、高蛋白质饮食，以增加糖原储备和改善全身情况，必要时每日静脉滴注GIK溶液（10%葡萄糖液500 ml加胰岛素10 u、氯化钾1 g）；低蛋白血症时，间断给25%浓缩白蛋白液20 ml，稀释成5%溶液静脉滴注；小量多次输新鲜全血，以纠正贫血和提供凝血因子；应用大剂量维生素B、C、K；改善肺通气，若并存胸水、腹水或浮肿，限制钠盐，应用利尿药和抗醛固酮药，必要时术前放出适量胸腹水，引放速度必须掌握缓慢、分次、小量的原则，同时注意水和电解质平衡，并补充血容量。,针对手术要求，在麻醉选择时应想到以下六方面问题：,1.,根据手术部位选择麻醉,2.,根据肌肉松弛需要程度选择麻醉,3.,根据手术创伤或刺激性大小、出血多少选择麻醉,：胸、腹腔手术，或手术区邻近神经干或大血管时，手术创伤对机体的刺激性较大，容易发生血压、脉搏或呼吸波动。此时，不论采用何种麻醉方法，均宜辅加,相应部位的神经或神经丛阻滞,，如肺门神经丛、腹腔神经丛、肠系膜根部阻滞，或肾周围脂肪囊封闭、神经血管周围封闭等。对复杂而创伤性很大或极易出血的手术，不宜选用容易引起血压下降的麻醉（如脊麻），全麻常较局麻为合适，但需避免深麻醉，应结合肌松药施行浅麻醉。,4.,根据手术时间长短选择麻醉,：1 h以内的手术，可用简单的麻醉，如局麻，氯胺酮静脉麻醉，局部静脉麻醉或单次脊麻等。长于1 h的手术，可选用长效局麻药施行脊麻、神经阻滞麻醉，或连续硬膜外麻醉或全麻。对于探查性质手术，手术范围和手术时间事先很难估计者，则应做长时间麻醉的打算。,5.,根据手术体位选择麻醉,：体位可影响呼吸和循环生理功能，需用适当的麻醉方法予以弥补。例如取俯卧或侧卧位全麻时，应选用气管内紧闭麻醉、局麻或硬膜外麻醉，不宜用脊麻或硫喷妥钠麻醉。坐位手术时，应尽量选用局麻等对循环影响小的麻醉方法。如需用全麻，必须施行气管内插管，并采取相应的措施。,6.,考虑手术可能发生的意外选择麻醉,：胸壁手术（如乳癌超根治术）可能误伤胸膜而导致气胸，事先应做好吸氧和气管内插管的准备；食道手术有可能撕破对侧纵隔胸膜而导致双侧气胸，需有呼吸管理的准备。甲状腺手术，为能及时发现是否误伤喉返神经，以采用神志清醒的局麻、颈丛阻滞或针刺麻醉为妥当。呼吸道部分梗阻或有外来压迫的病人，以选用清醒气管或支气管内插管为最合适。,麻醉前用药,据调查，手术前60%病人对手术存在疑虑；50%以上对手术非常恐惧；31%38%担心手术有损健康 或危害生命；17%对麻醉存在恐惧；12%顾虑术后疼痛、呕吐难以忍受。为减轻术前病人的精神负担，并完善麻醉效果，可于麻醉前在病房内预先给病人使用某些镇静镇痛类等药物，这种的方法称为“麻醉前用药”，也称“术前药”。历史上长期以来认为，术前药是一种有利于麻醉诱导的辅助措施。鉴于现代麻醉药的不良副作用已减少，对病人的精神和生理状态有了仔细的评估和准备，要求病人主动参与麻醉药的选择等情况的改变，目前对术前药的应用概念已转向新的目标。,（一）麻醉前用药的目的,1.抑制皮质或皮质下，或大脑边缘系统，产生意识松懈、情绪稳定和遗忘效果。由此也可 显著减少麻醉药用量和（或）提高机体对局麻药耐受性。,2.提高痛阈，阻断痛刺激向中枢传导，减弱痛反应和加强镇痛，弥补某些麻醉方法本身镇 痛不全的不足。,3.减少随意肌活动，减少氧耗量，降低基础代谢率，使麻药用量减少，麻药毒副反应减少，麻醉过程平稳。,4.减轻植物神经应激性，减弱副交感反射兴奋性，减少儿茶酚胺释放，拮抗组胺，削弱腺 体分泌活动，保证呼吸道通畅、循环系功能稳定。,（二）麻醉前给药的用药途径,1.成人给术前药的最常用途径是肌肉注射，其起效时间不一致，并有可能发生坐骨神经损伤或药物吸收不全等并发症。据调查，95%妇女和85%男子的药物被注射在脂肪组织，而不是在肌肉内。成人较通用的用药途径是经口服和静脉注射用药，对肌肉注射用药法今已较少采用。小儿憎恨任何针头，也是通常不愿意住院的最常见原因。当今对小儿测试体温都采用经直肠途径，经直肠应用术前药看来是合理的，但有些小儿仍会感觉出药物对直肠的刺激干扰。,2.在小儿经鼻途径应用术前药已证实是有效的，不需要小儿合作。应用咪达唑仑类药滴鼻的起效时间比口服者快，如果在小儿口服用药失败时，经鼻滴药是最好的用药途径。,（三）麻醉前用药可能诱发的问题,1.呼吸循环过度抑制：对下列病人比较容易发生：年龄过小和过大（小于1岁或超过80岁）；神志意识水平低下；颅内高压；缺氧；呼吸道阻塞；呼吸动力减退；慢性阻塞性肺疾患；心脏瓣膜病；心力衰竭。,2.逾量：术前药静脉注射用药，有时起效较慢，如果再继以一剂量，就有逾量危险。口服用药一般无药物高峰期，用于短小手术的诱导，有时可出现较长时间的苏醒期，麻醉诱导后用胃管将胃内残余药液吸出，可减轻这种现象。,3.拒绝麻醉问题：如果术前不给病人使用任何麻醉前用药，病人可能在手术前最后一分钟拒绝手术。有时在应用某些术前药特别是氟哌啶，也可发生病人拒绝麻醉的责难。因氟哌啶可引起深度烦躁不安。,（四）麻醉前用药的效果评定,理想的麻醉前用药效果是：麻醉前用药发挥最高药理效应（安静、欲睡状态）的时刻，恰好是送病人进入手术室的时间。因此，要求在病人进入手术室后，对麻醉前用药的具体效果进行常规客观评定，其标准见表，以1、2、3级为理想的用药效果。,麻醉前用药的效果评定标准,分级 进入手术室后的状态,-2恐惧、精神紧张、哭闹,-1不安、忧虑,0神态如常,1安静,2欲睡,3入睡，但呼之能应，刺激可醒,4入睡，刺激不醒,5中枢、呼吸、循环明显抑制,麻醉前用药的种类,（一）镇静催眠药主要有三类：1乙醇或乙醛衍化物：如水合氯醛等 2巴比妥类药：鲁米那钠3.神经安定类药：氯丙嗪、异丙嗪、氟哌啶、,（二）麻醉性镇痛药：吗啡、可待因、哌替啶、芬太尼、苯二氮卓类。,（三）抗胆碱药抗胆碱能药：阿托品或格隆溴胺、东莨菪碱,（四）抗组胺药（拮抗或阻止组胺释放的药物，称“抗组胺药”。组胺作用于H1和H2两种受体。H1 受体的主要作用在平滑肌和血管，可被H1抗组胺药所阻滞，这是当前用于麻醉前用药的主要药物。H2受体主要作用于消化道腺体分泌，可被H2抗组胺药所抑制，一般不用作麻醉前用药。）,常用的H1抗组胺药主要为异丙嗪和异丁嗪（trimeprazine,（六）胃内容物调整药：对下列病人需要考虑给予预防误吸性用药：估计气道异常的病例；急诊手术；外伤；药物中毒或头外伤致不同程度神志抑制者；肠梗阻；颅内压增高（水肿或占位病变）；喉反射损害（延髓麻痹、脑血管意外、多发性硬化症、肌萎缩性侧索硬化症、声带麻痹）；肥胖（或胃纤维化史）；溃疡病史、胃大部切除病人、或胃迷走神经切除术病人（胃轻度麻痹）；食管裂孔疝和返流；怀孕；上腹部手术；腹腔肿瘤或腹水；其它原因导致胃麻痹（糖尿病、肾透析）。,常见处方见后页。,有人建议对所有的门诊病人均宜给以某些药物预防。,预防误吸用药处方的举例,（1）外伤病人：,枸橼酸钠（sodium citrate）30 ml（碱化停滞的胃酸）,甲氧氯普胺（metoclopramide）20 mg静脉注射（排空胃内容物）,雷尼替丁（ranitidine）50 mg静脉注射,（2）气道异常病人：,雷尼替丁150 mg，手术前晚7点和手术日早7点各口服一次,甲氧氯普胺20 mg，手术日晨口服,格隆溴胺（glyopyrrolate）0.2 mg 静脉注射,麻醉药与术前药的相互作用,麻醉药与术前药之间可能相互协同增强，使麻醉药用量显著减少，但也可能存在不良副作用 加重，故应慎重考虑，避免复合使用。例如：,1.吗啡或安定可致氟烷、安氟醚、异氟醚和N2O的MAC降低。,2.吗啡的呼吸抑制可致乙醚诱导期显著延长。,3.阿片类药促使某些静脉诱导药（如依托咪酯等）出现椎体外系兴奋征象。,4.麻醉性镇痛药易促使小剂量硫喷妥钠、安定、氯胺酮或羟丁酸钠等出现呼吸抑制。,谢谢，祝各位工作好心情，*-*,