百年经典再思考：阿司匹林用于缺血性卒中预防的疗效和安全性格式.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,百年经典再思考：阿司匹林,用于缺血性卒中预防的疗效和安全性,100.2015.002.001,阿司匹林通过使,COX-1,不可逆乙酰化进而抑制,TXA2,发挥抗血小板作用,1.Wei C.Lau,et al.Pharmaceutical Research,Vol.23,No.12,December 2006,阿司匹林抑制,TXA2,激活血小板聚集的作用路径,100.2015.002.002,1977,年，,AITIA,研究首次证实,阿司匹林可预防卒中复发,1977,年发表于美国,Stroke,的一项研究首次证明阿司匹林可以预防卒中复发,安慰剂组,TIA,比率远远高于阿司匹林组（,20,vs,8,）,两组患者随机化后,6,个月的临床结果,1.Field WS,et al.Stroke,1977;8(3):301-314,100.2015.002.003,此后，阿司匹林用于缺血性卒中预防的疗效,被更多研究证实,1.Ruth M,et al.Curr Neurol Neurosci Rep,2013;13:327,US,阿司匹林研究,加拿大研究,AICLA,研究,ESPS,研究,1977,年,1987,年,ATC,研究,WARCEF,研究,1997,年,2012,HAEST,研究,WARSS,研究,ATC,研究,WASID,研究,2007,年,SPAF,研究,UK TIA,研究,DutchTIA,研究,ATC,研究,ESPS2,研究,CAST,研究,IST,研究,SPIRIT,研究,100.2015.002.004,荟萃分析显示：,阿司匹林预防缺血事件疗效有限,13%,10,项研究的荟萃分析,阿司匹林仅预防,13%,的血管事件，对缺血性脑血管疾病仅有中等保护作用,需要使用更为有效的药物！,1.Algra A,van Gijn J.J Neurol Neurosurg Psychiatr,1996;60:197-199,100.2015.002.005,荟萃分析：,增加阿司匹林剂量,不能减少,缺血事件发生率,1.Algra A,van Gijn J.J Neurol Neurosurg Psychiatr,1996;60:197-199,100.2015.002.006,大型,Meta,分析结果显示，阿司匹林显著增加任何大出血、胃肠道大出血和颅内大出血事件发生风险,1.McQuaid KR,Laine L.Am J Med,2006;119(8):624-638,100.2015.002.009,2009,年,ATT Meta,分析：,阿司匹林显著增加颅外大出血的发生风险,2009,年,ATT Meta,分析，纳入,6,项一级预防研究以及,16,项二级预防研究。,1.Antithrombotic Trialists(ATT)Collaboration,et al.Lancet,2009;373(9678):1849-1860,100.2015.002.010,2009,年,ATT Meta,分析：,阿司匹林显著增加出血性卒中的发生风险,2009,年,ATT Meta,分析，纳入,6,项一级预防研究以及,16,项二级预防研究。,1.Antithrombotic Trialists(ATT)Collaboration,et al.Lancet,2009;373(9678):1849-1860,100.2015.002.011,学术界始终致力于寻找比阿司匹林疗效及,安全性更优的药物,100.2015.002.012,1.Warden,B.A.etal.Nat.Rev.Neurol.8,223235(2012).,2.Biochemical Pharmacology,Vol.59,pp.347356,2000.,不同于阿司匹林，氯吡格雷选择性抑制,ADP,与,P2Y12,受体结合，多途径抗血小板聚集,100.2015.002.013,氯吡格雷用于治疗缺血性卒中的证据不断增加,1.Ruth M.,et al.Curr Neurol Neurosci Rep(2013)13:327,100.2015.002.014,CAPRIE,研究：,氯吡格雷与阿司匹林的头对头对照研究,-,目的,:,-,比较,氯吡格雷75 mg/d,和活性对照,阿司匹林325 mg/d,的有效性和安全性,-,方法,:,-,双盲、随机、多中心、前瞻性研究,(16,个国家的,384,个中心,),-,人群,:,-19 185,位患者,（已排除阿司匹林不耐受患者）,:,缺血性卒中,6,个月,心肌梗死,(MI),35 天,外周动脉病,随访,1-3,年,(,平均,1.9,年,),-,主要复合终点,:,-,缺血性卒中、心梗和血管性死亡,冠心病,脑血管病,外周动脉病,24.7%,3.8%,11.8%,29.9%,3.3%,7.4%,19.2%,1.CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348(9038):1329-1339,100.2015.002.015,CAPRIE,研究：氯吡格雷较阿司匹林可显著降低包括卒中在内的,缺血性终点事件发生风险,8.7%,1.CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348(9038):1329-1339,复合终点包括：缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡,阿司匹林,n=9586,氯吡格雷,n=9599,RRR,：,8.7%,，,P,=0.043,前瞻性、随机、双盲研究，共纳入,19185,例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷,75mg/d,或阿司匹林,325mg/d,100.2015.002.016,CAPRIE,研究：对合并糖尿病患者，氯吡格雷较,阿司匹林显著降低缺血性终点事件发生风险,1.Bhatt DL,et al.Am J Cardiol,2002;90(6):625-628,2.Hirsh J,et al.Arch Intern Med,2004;164(19):2106-2110,P,=0.042,来自,CAPRIE,针对合并糖尿病患者的亚组研究，纳入,3,866,例患者。,*终点事件包括心梗、卒中、血管性死亡或因缺血,/,出血再入院,100.2015.002.017,CAPRIE,研究：对伴缺血性卒中史患者，氯吡格雷较阿司匹林显著降低,缺血性,终点事件发生风险,P,=0.045,来自,CAPRIE,针对既往有缺血性卒中史患者的的亚组研究，纳入,4496,例既往有缺血性卒中或心梗史的患者。患者平均随访,1.6,年，其中,12.8%,的患者坚持用药达,3,年。,终点事件包括心梗、卒中、血管性死亡,1.Ringleb PA,et al.Stroke,2004;35(2):528-532,P,=0.039,100.2015.002.018,2014,最新研究：氯吡格雷较阿司匹林,显著降低缺血性卒中复发风险,1.Lee M,et al.BMJ Open 2014;4:e006672.,回顾性队列研究，纳入,2003-2009,年诊断为缺血性卒中的台湾患者,1884,例。所有患者均在卒中发生后接受至少,30,天的阿司匹林治疗，后改为氯吡格雷,74.6mg/d,治疗或阿司匹林,100.9mg/d,继续治疗。平均随访时间,2.4,年。,100.2015.002.019,2014,最新研究：,氯吡格雷降低复合终点事件的疗效更优,1.Lee M,et al.BMJ Open 2014;4:e006672.,主要终点事件：所有类型卒中（包括缺血性和出血性）、心梗,100.2015.002.020,ASOP,研究：氯吡格雷显著增加缺血性卒中患者,5,年无复合血管事件生存率和,5,年总生存率,1.Milionis HJ,et al.Arch Med Res,2011;42(6):443-450,复合心血管事件：卒中复发、心梗、不稳定心绞痛、冠脉血运重建、主动脉瘤破裂、外周动脉粥样硬化血管病变、猝死,雅典,5,年回顾性研究，纳入,1228,例使用氯吡格雷或阿司匹林治疗的首发急性缺血性卒中患者，氯吡格雷组平均剂量为,75mg/d,，平均治疗随访,39,个月，阿司匹林组的平均剂量,104mg/d,，平均治疗随访,41,个月，最长达,5,年,100.2015.002.021,氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板机制不同导致出血机制及风险不同,阿司匹林,氯吡格雷,1.Jeffrey S,et al.MAm JCardiol 2013;112:737e745,2.olecular mechanism of Clopidogrel and Aspirin therapy-induced bleeding episodes,100.2015.002.022,CAPRIE,研究：,氯吡格雷胃肠道出血风险显著低于阿司匹林,1.CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;,348(9038):1329-1339,前瞻性、随机、双盲研究，共纳入,19185,例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷,75mg/d,或阿司匹林,325mg/d,100.2015.002.023,2014,最新研究：,氯吡格雷较阿司匹林显著降低颅内出血风险,1.Lee M,et al.BMJ Open 2014;4:e006672.,100.2015.002.024,荟萃分析显示，与双抗相比，,阿司匹林颅内出血事件发生风险相当，,而氯吡格雷可显著降低颅内出血事件发生风险,1.Lee M,et al.Ann Intern Med.2013;159:463-470,纳入,7,项长期随访,1,年以上的随机对照研究的荟萃分析，共涉及患者,39574,例患者,1.46,（,1.17-1.82,）,0.99,（,0.70-1.42,）,颅内出血事件,RR,（,95%CI,）,双抗,vs,阿司匹林,双抗,vs,氯吡格雷,单药组更优,双抗组更优,双抗指阿司匹林联合氯吡格雷、双嘧达莫中的一种,100.2015.002.025,CAPRIE,研究：氯吡格雷因胃肠道不良反应,导致的停药率低于阿司匹林,P,0.05,1.CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;,348(9038):1329-1339,100.2015.002.026,因为出血风险与获益无法平衡，,2014,年,FDA,不支持阿司匹林用于卒中一级预防,FDA,回顾数据后，认为这些,证据不足,以支持阿司匹林用于心脏病发作和卒中一级预防,在一级预防获益不明确的情况下使用阿司匹林，可能造成相关的严重风险，包括,增加胃出血和脑出血,的风险,1.www.fda.gov/drugs/resourcesforyou/consumers/ucm390574.htm,100.2015.002.027,1.54,(1.30-1.82),颅外大出血,年事件率比（,95%CI,）,阿司匹林,vs,对照组,阿司匹林更优,安慰剂更优,2009,年,ATT,荟萃分析，阿司匹林用于卒中一级预防，颅外大出血发生风险显著增加,2009,年,ATT,研究，纳入,6,项一级预防研究以及,16,项二级预防研究进行荟萃分析。,1.Antithrombotic Trialists(ATT)Collaboration,et al.Lancet,2009;373(9678):1849-1860,100.2015.002.028,2012,年,Meta,分析：阿司匹林用于卒中一级预防出血风险升高,70%,共纳入,9,项随机安慰剂对照，不少于,1000,例患者参与的阿司匹林一级预防研究，共涉及患者,102 621,例，平均随访,6.2,年,1.Seshasai SR,et al.Arch Intern Med,2012;172(3):209-216,与安慰剂相比，阿司匹林总出血风险升高了,70,%,100.2015.002.029,2014 JPPP,研究：阿司匹林用于亚洲人群卒中一级预防出血风险显著增加,85%,JPPP,研究纳入了日本,14464,例年龄在,60-85,岁的参与者，来自,1007,个初级保健诊所，因高血压、血脂异常或糖尿病就诊。随机接受非盲法的阿司匹林治疗组（,100mg/d,）或非阿司匹林治疗组。,1.Ikeda Y,et al.JAMA.Epub ahead of print 2014.11.17,对于年龄,60,岁，且存在动脉粥样硬化危险因素的日本患者，每日低剂量阿司匹林不显著降低心血管死亡、非致死卒中和非致死心梗组成的复合终点风险，但出血风险显著增加,85%,1.85,(1.22-2.81),，,P,=0.004,需要输血或住院治疗的严重颅外出血,HR,（,95%CI,）,阿司匹林更优,安慰剂更优,100.2015.002.030,JPPP,研究结果提示，使用阿司匹林进行卒中一级预防需要考量出血风险,JPPP,研究结果与此前的一级预防研究（主要包括极低危者）结果在很大程度上是一致的，除了相比西方人群，,亚洲人群使用阿司匹林的的颅内出血风险更高,极低危险患者,不应使用,阿司匹林进行一级预防，甚至更低剂量也不应使用,虽然某些风险水平患者在使用阿司匹林一级预防时获益可能超过风险，但,不能确定,风险水平,2.Gaziano JM,et al.JAMA.Epub ahead of print 2014.11.17,使用阿司匹林进行一级预防的时机，应个体化评估患者的获益和风险！,100.2015.002.031,2014 AHA/ASA,指南较,2011,版,阿司匹林用于一级预防的推荐级别降低,Goldstein LB,et al.Stroke,2011;42(2),:,517-584,;,Meschia JF,et al.Stroke,2014;45(12):3754-3832,100.2015.002.032,10,年风险,6-10%,10,年风险,10%,I,类推荐,IIa,类推荐,国内外权威指南高级别推荐氯吡格雷为缺血性卒中二级预防的首选用药,2010,中国缺血性卒中二级预防指南,1,抗血小板药物的选择以单药治疗为主，,氯吡格雷,(75 mg/d),、阿司匹林,(50,325 mg/d),都,可以做为首选药物,(I,A);,有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著,(I,A).,2014,年美国,AHA/ASA,预防卒中及,TIA,指南,2,对于非心源性缺血性卒中及,TIA,患者，抗血小板药优于抗凝药，被推荐用于减少卒中及其他心血管事件复发风险（,I,A),阿司匹林（,50-325mg/d,）单药（,I,A,）或联合用药阿司匹林（,25mg,）,+,缓释双嘧达莫（,I,B,）可用于,TIA,或缺血性卒中做为预防卒中复发的初始用药（修订的推荐）,氯吡格雷（,75mg,）取代阿司匹林或阿司匹林,/,双嘧达莫是卒中二级预防合理的选择,1.,中华医学会神经病学分会,.,中华神经科杂志,.2010;43(2):154-160.,2.AHA/ASA.Stroke.2014;45:2160-2236.,100.2015.002.033,总 结,阿司匹林用于缺血性卒中二级预防疗效有限,阿司匹林用于缺血性卒中二级预防出血风险显著增加,氯吡格雷用于缺血性卒中预防的疗效和安全性显著优于阿司匹林,权威指南推荐缺血性卒中二级预防首选氯吡格雷,100.2015.002.034,谢 谢！,100.2015.002.035,