骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读培训课件.ppt

Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS,(,*,),*,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,*,Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS,(,*,),*,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,*,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,NSTE-ACS,的处理策略和抗凝治疗,-ESC,指南解读,European Heart Journal Advance Access published June 14,2007,2,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,建议分类,I,类建议,证据和,/,或普遍认识一致表明，治疗手段或程序是有益和有效的,II,类建议,对于治疗手段或程序的有效性有不一致的证据和,/,或分歧的观点,IIa,证据,/,观点更倾向于支持有效性,IIb,证据,/,观点不能很好的支持有效性,III,类建议,证据或普遍认识表明，治疗手段或程序是无益,/,无效的，甚至在某些病例中可能是有害的。,证据级别,A,级证据,数据来自于多个随机临床试验或者荟萃分析,.,B,级证据,数据来自于单个随机临床试验或者大型的非随即试验,.,C,级证据,专家的共识，和,/,或小型试验、回顾性研究等,3,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,主要治疗措施,吸氧,若氧饱和度,90%,，吸氧,(4 to 8 L/min),硝酸盐类药物,舍下或静脉内给药,(,若收缩压,30 ks,m2),及高龄,(,75,岁,),。,25,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,1,LDUH,：内科,V1E,高危患者可以应用,LDUH,进行预防。有效的治疗剂量是,5000 U,，皮下注射，,1,次,12 h,，,6,14 d,。肝素应用的禁忌证：出血性疾病、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、恶性高血压、细菌性心内膜炎及对肝素过敏者。,LDUH,应用中需要特别重视的几个问题：,(1),密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白,(1 ms,100 U,肝素,),；,(2),用药期间对,75,岁老年人、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测,Am,以调整剂量；,(3),监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症,(,hepafin induced thrombocytopenia，HIT)，,如血小板计数下降,50,以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素,(,详见附一,),。,2,LMWH,：内科,VTE,高危患者可以皮下注射,LMWH,进行预防。预防,VTE,的有效剂量：依诺肝素,40 mg,，,1,次,d,；达肝素,5000 U,，,1,次,d,。建议治疗时间为,6,14 doLMWH,的禁忌证：对,LMWH,过敏，其余禁忌证同普通肝素。,LMWH,应用中需要注意的问题：,(1),定期监测血小板计数，每,2,3,天,1,次；,(2),不推荐常规监测凝血因子,xa,，但对于特殊患者,(,如肾功能不全、肥胖,),如有条件可进行测定，并据此调整剂量。,3,VKA,：详见本文“恶性肿瘤”部分。,4,磺达肝癸钠：根据国外资料，内科,VTE,高危患者可以皮下注射磺达肝癸钠进行预防。其有效剂量为,2,5 mg,，,1,次,d,，建议治疗,6,14 d,。禁忌证：对磺达肝癸钠过敏，其余禁总证同普通肝素。目前尚缺乏国内相关的应用资料。,26,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,需要进行,VTE,预防性治疗的内科患者,一些特殊临床情况下的,VTE,预防性治疗,1,AMI,：,(1)AMI,患者不需要常规用药预防,VrrE,，这是因为,AMI,患者虽有较高的,VTE,风险，但目前,AMI,的常规治疗中已经包括充分的抗凝治疗；,(2),经评估,VTE,高危的,AMI,患者，如无禁忌证，可延长,LMWH,治疗时间至,2,周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使用机枕,|,生预防措施。,2,急性脑卒中：,(1),缺血性脑卒中患者如无禁忌证，应给予,LDUH,或,LMWH,，但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险，并建议联合机械性预防措施预防,VTE,；,(2),出血性脑卒中患者如无禁忌证，应使用机械性预防措施预防,VTE,。,3ICU,患者：,(1),ICU,中高危,E,患者如无禁忌证，应该使用,LDUH,或,LMWH,进行预防，并建议联合应用机械方法预防,VTE,；,(2),对同时有高出血风险的患者，先采取,GCS,和,(,或,)IPC,预防,J,缸栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或药物与机械方法联合应用；,(3),对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和治疗,VTE,。,4,恶性肿瘤：,(1),对于因内科急症住院的,VTE,高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防性治疗，如无禁忌证，建议应用,LMWH,或,LDUH,，并建议与机械性预防措施联合应用进行预防。,(2),对于行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者，不建议常规使用血栓预防性治疗；进展期乳腺癌接受化疗者，可考虑应用低剂量华法林钠,(,使,INR,维持于,1,3,1,9),；对于其他恶性肿瘤患者治疗期间是否需要,预防性治疗尚无循证依据。,(3),置有中心静脉导管的恶性肿瘤患者，不推荐常规使用药物预防血栓形成。,27,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,速碧林、安卓在妇产科中的应用,一、妊娠,最新的,ACCP,对妊娠中抗栓的指导原则是：,1.,妊娠本身并非抗栓治疗的指征，应综合评估患者的血栓风险及安全性,后进行；,2.,由于,VKA,的胎儿风险，以,LMWH,和,UFH,为主；,3.,对于妊娠女性，建议应用,LMWH,而非,UFH,预防和治疗,VTE(2C,级,),。,1,在动物研究中，速碧林未显示出胎儿致畸作用。由于目前已有研究中，所有对人类有胎儿致畸作用的物质对动物也产生同样的致畸作用，因此推测在速碧林在人类中也没有致畸作用。根据,ACCP,指南，速碧林在妊娠妇女的适应症包括有：,替代,VKA,用于：,a.,存在机械瓣膜的女性（,1C,级），尤其是妊娠,12,周前及临近分娩时；,b.,用,VKA,治疗,VTE,的女性（,1A,级）；,c.,长期应用,VKA,而考虑怀孕的女性（,2C,级）。,1,预防和治疗,VTE,：,a.,剖腹产术后的高血栓风险患者（,2C,级）；,b.,妊娠期,VTE,的急性期治疗（,1A,级）和后续抗凝（怀孕期间,1B,级，至产后,6,周,2C,级）；,c.,妊娠期间再发,VTE,预防（,1C,2C,级）；,d.,易栓症女性妊娠相关,VTE,的预防（,2C,级）。,1,易栓症（抗磷脂抗体阳性，反复,3,次以上的,流产或晚期流产，无静脉或动脉血栓栓塞病史）女性妊娠相关并发症的预防（,1B,级）。,1,存在机械性心脏瓣膜的妊娠女性（,1C,级）。,1,由于妊娠的阶段、危险因素、合并疾病不同，用量上无法一概而论，需要医师根据经验决定，建议监测抗,Xa,以避免凝血或出血。,29,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,对于新生儿来说，胃肠道吸收在刚开始是不太可能的，故哺乳期母亲使用速碧林并非禁忌。,在孕鼠、孕兔中以,32,65,倍于人体剂量的安卓进行生殖研究，结果未见任何生殖毒性及危害胎儿的证据。同时，使用人体胎盘亦证实安卓在体外不能穿越胎盘屏障,2,。妊娠不是安卓的使用禁忌征，但目前由于缺乏体内证据，为谨慎起见，除非医师认为确有必要，不建议对孕妇使用安卓。,Mazzolai,等报告了一名,S,蛋白缺乏、具有,DVT,史及血栓栓塞家族史的,39,岁孕妇，由于对,UFH,及各种,LMWH,均存在皮肤过敏反应而使用安卓,2.5mg/,日共,150,天（直至剖腹产前,24,小时），未见血栓事件发生且新生儿状况良好,3,。,Gerhardt,等报告了两名对,UFH,及,LMWH,过敏的孕妇，其中一名自孕,17,周起使用安卓,2.5mg/,日至产后,6,周（剖腹产前,24,小时停用一次），母婴均无不良事件；对另一名患者自孕,13,周起使用安卓的结果尚在观察中，至,26,周时一切正常,4,。,Dempfle,等报告将安卓用于,5,名需抗凝（蛋白,S,缺乏，活化蛋白,C,抵抗，,DVT,史，,DVT,家族史，抗磷脂综合症）而又对,LMWH,过敏的孕妇（治疗时间,1,101,天不等），未见过敏反应、血栓栓塞及异常出血事件，新生儿完全正常,5,。报告医师们均主张，安卓在对,UFH,及,LMWH,过敏的妊娠妇女中是安全而有效的替代疗法。同时，,Dempfle,等还发现新生儿脐血中的安卓浓度仅为母体血浆中安卓浓度的,1/10,左右，远低于抗凝治疗的有效浓度。,安卓可分泌于大鼠乳汁中，尽管程度有限。目前尚无人乳中安卓分泌的研究结果，所以建议使用安卓的女性在哺乳时需谨慎。最新的,ACCP,中对于哺乳女性的抗凝，不建议使用戊多糖（,2C,级）。,30,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,二、妇产科手术,根据最新的,ACCP,指南，妇产科手术的抗栓治疗需评估血栓栓塞的危险因素后进行。对于小型妇产科手术（,1A,级）及完全采用腹腔镜手术（,1B,级）且无其他,VTE,危险因素的低危患者，除尽早下床充分活动外，不推荐特殊的血栓预防方法。速碧林在妇产科手术中的用途有：,完全采用腹腔镜手术，但存在其他,VTE,危险因素的患者（,1C,级）。,1,良性疾病的妇产科大手术，且无其他危险因素的患者，推荐在术前（,1A,级）即开始使用，直至患者可以下地活动（,1B,级）。,1,恶性疾病行扩大手术，以及存在其他,VTE,危险因素患者，推荐术前开始常规使用（,1A,级），直至患者可以下地活动（,1A,级）。,1,所有行妇产科大手术的患者，均推荐常规使用直至出院（,1A,级）。其中部分高危患者（癌症大手术或既往,VTE,史），建议出院后继续应用至术后,28,天（,2C,级）以预防血栓。,1,尽管由于缺乏大规模临床试验依据，安卓在妇产科手术中的使用尚未普及，但安卓在骨科大手术和腹部手术患者中已经显示出优于,LMWH,的疗效和安全性。在最新的,ACCP,指南中，安卓被推荐与,LMWH,联合用于恶性疾病行妇产科大手术或存在其他,VTE,危险因素的妇科大手术患者（,2C,级），以预防血栓形成,1,。随着后续临床证据的出现，安卓在妇产科中的应用也会更加广泛。,31,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,美国临床肿瘤协会指南：癌症患者静脉血栓栓塞的预防和治疗,指南建议,1.,住院的癌症患者应该接受预防,VTE,的抗凝疗法吗？,推荐意见,。住院的癌症患者应该在没有出血或其它抗凝禁忌症的情况下，考虑使用抗凝剂来预防,VTE,。,32,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,2.,在系统化疗期间，非卧床癌症患者应该接受预防,VTE,的抗凝疗法吗？,推荐意见,（,1,）不推荐使用抗栓药进行常规的预防,（,2,）接受沙利度胺或来那度胺化疗或使用地塞米松的患者是血栓形成的高危人群，也适合预防。从随机对照研究得到数据以后，低分子肝素和剂量调整华法令（国际标准比,INR 1.5,）才被推荐用于接受沙利度胺和化疗或地塞米松的骨髓瘤患者。,这些推荐意见是基于以下的研究推论，包括骨科手术术后预防的研究以及剂量调整华法令用于乳腺肿瘤的研究,。,（,3,）需要进行随机对照研究，评价抗凝剂用于采用沙利度胺或来那度胺及化疗和,/,或地塞米松治疗的多发性骨髓瘤患者。,（,4,）目前极需找出那些很容易出现,VTE,的卧床癌症患者的更好的标记物。,33,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,3.,已行外科手术的肿瘤患者应该接受术前,VTE,的预防吗？,推荐,（,1,）所有进行了大型手术治疗恶性肿瘤的患者都应考虑预防血栓形成。,（,2,）进行了剖腹手术、腹腔镜检查或持续,30,分钟以上的胸腔镜检查的患者应该使用低剂量普通肝素、低分子肝素或磺达肝素预防血栓形成，除非有禁忌症，因为他们出血或活动性出血的风险很高。,（,3,）预防工作应当在手术前进行，或者在手术后尽早开展。,（,4,）机械性方法应该作为药物预防,VTE,的辅助手段，但不能单用，除非有活动性出血的药物抗凝禁忌症。,（,5,）联合药物预防和机械预防可能会提高预防效果，尤其是对高危患者。,（,6,）预防和治疗应该在手术后持续,7,至,10,天。对于有重大腹部,/,盆腔手术后残余癌、肥胖和,VTE,既往史的患者，可以考虑低分子肝素的使用期限延长至,4,周。,34,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,4.,对于已经发生了,VTE,的癌症患者，预防,VTE,复发的最佳方法是什么？,推荐意见,（,1,）已有,VTE,的癌症患者进行,5,到,10,天抗凝治疗时，低分子肝素是首选药物。,（,2,）长期抗凝治疗首选低分子肝素，为期至少,6,个月。当无法使用低分子肝素时，维生素,K,拮抗剂长期抗凝也可接受，需要将,INR,控制在,2,至,3,之间。,（,3,）,6,个月之后，对于癌症活动期的部分患者，比如那些已有转移或接受化疗的癌症患者，应该考虑不确定（,indefinite,）的抗凝疗法。这些推荐意见是在缺乏临床试验数据的情况下由专家组达成的共识。,（,4,）对于那些使用低分子肝素进行了充分的长期抗凝治疗却仍有,VTE,复发的患者，或有抗凝剂禁忌症的患者，才推荐使用腔静脉过滤器。,（,5,）像其他癌症患者一样，有中枢神经系统恶性肿瘤的患者推荐使用抗凝剂预防,VTE,。需要仔细的监护，以限制出血性并发症的风险。在有活动性颅内出血、近期手术、有出血倾向（如血小板减少症，血小板,50,000/L,）或凝血障碍的情况下应该避免使用抗凝剂。,（,6,）老年患者就像其他癌症患者一样，推荐使用抗凝剂治疗已有的,VTE,。有必要进行仔细的监测和调整药物剂量，对避免过度抗凝和出血风险的进一步增加。,35,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,5.,未发生过,VTE,的癌症患者是否应该进行抗凝治疗以提高生存率？,推荐意见,（,1,）不推荐没有,VTE,的癌症患者使用抗凝剂以提高生存率。,（,2,）应该鼓励癌症患者参加那些为了评价抗凝治疗作为标准抗癌疗法的辅助手段而设计的临床试验,36,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,.Desktop,推荐意见和证据总结,.doc,37,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,血液净化标准操作规程（,2010,版）,血液净化的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施；避免体外循环凝血而引起的血液丢失；预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性。,38,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,二、抗凝剂的使用禁忌,（一）肝素或低分子肝素,1,、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史,2,、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症,(HIT),3,、合并明显出血性疾病,4,、有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶,活性，对于血浆抗凝血酶,活性,50%,的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶,制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶,活性,50%,后，再使用肝素或低分子肝素。,39,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,三、抗凝剂的合理选择,（一）对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶,活性在,50%,以上；血小板计数、血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、,D-,双聚体正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为抗凝药物。,（二）对于临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶,活性在,50%,以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者，推荐选择低分子肝素作为抗凝药物。,（五）对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、血浆,D-,双聚体水平升高，血浆抗凝血酶,活性在,50%,以上，推荐每天给予低分子肝素作为基础抗凝治疗。,40,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,四、抗凝剂剂量的选择,（一）普通肝素,1,、血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量,0.3,0.5mg/kg,，追加,剂量,5,10mg/h,，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前,30,60min,停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。,2,、血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量,0.5,1.0mg/kg,，追加剂量,10,20mg/h,，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前,30min,停止追加。实施前给予,40mg/L,的肝素生理盐水预冲、保留,20min,后，再给予生,理盐水,500ml,冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体,化调整。,3,、持续性肾脏替代治疗（,CRRT,）采用前稀释的患者，一般首剂量,15,20mg,，追加剂量,5,10mg/h,，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；采用后稀释,的患者，一般首剂量,20,30mg,，追加剂量,8,15mg/h,，静脉注射或持续性静脉,输注（常用）；治疗结束前,30,60min,停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝,血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。,41,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,（二）低分子肝素一般给予,60,80IU/kg,静脉注射。血液透析、血液灌,流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；,CRRT,患者可每,4,6,小时给予,30,40IU/kg,静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的,57,单位应监测血浆抗凝血因子,Xa,活性，根据测定结果调整剂量。,42,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,并发症处理,2,、高脂血症、骨质脱钙,（,1,）病因长期使用肝素或低分子肝素所致。与肝素相比，低分子肝,素较少发生。,（,2,）预防与处理在保障充分抗凝的基础上，尽可能减少肝素或低分,子肝素剂量；对存在明显高脂血症和骨代谢异常的患者，优先选择低分子肝素；,给予调脂药物、活性维生素,D,和钙剂治疗。,43,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,谢 谢！,FRP-2008-SS-05-0084,44,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,