远程循环系统康复评定培训课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,远程循环系统康复评定,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,远程循环系统康复评定,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,远程循环系统康复评定,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,远程循环系统康复评定,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,远程循环系统康复评定,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,远程循环系统康复评定,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,远程循环系统康复评定,*,远程循环系统康复评定,心率失常评定,缺血性心脏病评定,:,心电运动试验,;6,分钟步行或低水平运动试验,;,超声心动图运动试验,行为类型评定,2,远程循环系统康复评定,心率失常评定,心率失常是指心脏冲动的起源部位、心搏频率和节律以及冲动传导的任一异常而言。可由各种,器质性心血管病,、,药物中毒,、,电解质和酸碱平衡失调,等因素引起，部分心率失常也可因植物神经功能紊乱所致。,3,远程循环系统康复评定,临床表现是一种突然发生的规律或不规律的心悸、胸痛、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉和晕厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可无症状，仅有心电图改变。,4,远程循环系统康复评定,5,正常心电图各波形态及意义,远程循环系统康复评定,6,正常心电图各波形态及意义,远程循环系统康复评定,7,QRS,波,:,左右心室激动波,正常心电图各波形态及意义,远程循环系统康复评定,8,正常心电图各波形态及意义,远程循环系统康复评定,9,正常心电图各波形态及意义,远程循环系统康复评定,10,正常心电图图解,远程循环系统康复评定,11,房性早搏,代偿间歇,小于,2 P-P,间距,联律间期,异常心电图图解,远程循环系统康复评定,12,房早未下传,房早伴差传,房性早搏,异常心电图图解,远程循环系统康复评定,13,交界区早搏,异常心电图图解,远程循环系统康复评定,14,室性早搏,代偿间歇,2 P-P,间距,P1,P2,异常心电图图解,远程循环系统康复评定,15,频发室早,异常心电图图解,远程循环系统康复评定,16,窦性心动过速(,sinus tachycardia),异常心电图图解,远程循环系统康复评定,17,阵发性室上性心动过速,异常心电图图解,远程循环系统康复评定,18,窦性停搏,心房纤颤伴缓慢心室率,异常心电图图解,远程循环系统康复评定,病因和诱因,生理性：剧烈运动、大量吸烟、饮茶、咖啡、过度兴奋、焦虑等,非器质性心脏疾病：贫血、感染、缺氧、发热、电解质紊乱以及药物影响,器质性心脏疾病：均可导致心律失常,19,远程循环系统康复评定,心律失常对患者的影响,轻度心律失常对血流动力学影响不大，但部分患者可能因自觉症状（如心悸、心慌、漏搏感）较明显而影响休息、工作。,严重心律失常对血流动力学影响较大，可引起重要器官供血不足，产生头晕、心悸、乏力，甚至心衰、心绞痛、晕厥和猝死等,20,远程循环系统康复评定,老年人发生心律失常的临床表现与青壮年的表现有所不同，通常表现为周身乏力、易疲劳、心悸、情绪不稳，有的甚至表现为行动不便，出现行走困难等，上述表现易被误认为是由于年老所致的生理功能减退的表现，而想不到是由于心脏出现心律失常所致。,21,远程循环系统康复评定,另外，老年人易发心肺部疾患，随着病情发展，出现呼吸困难、胸闷、心悸，当由于冠状动脉供血不足引起心绞痛时，常伴发心律失常，如房性早搏、室性早搏、窦性心动过速等；反过来，心律失常又会加重上述疾病，使原发病的症状更加明显，从而忽视心律失常的存在。,22,远程循环系统康复评定,老年人发生急性心律失常可使心脏的血排出量减少，血压下降，加之老年人血管的舒缩功能减退，调节血压的能力降低，会出现头晕、晕厥，甚至抽搐。有的则出现口眼歪斜，肢体活动不灵等脑血管意外的症状。,23,远程循环系统康复评定,心律失常有导致心脏骤停的危险。为此，儿童感冒或腹泻后，父母一定要注意是否出现心脏方面的异常，是否出现面色苍白、头晕、胸闷、心慌等症状。如果儿童感冒、腹泻后，出现面色苍白、精神萎靡或烦躁不安、脉搏过快等症状，应及时就医。有过心肌感染史的儿童更要引起注意。此外，儿童如果运动后晕倒，也要高度怀疑是否存在心律失常。,24,远程循环系统康复评定,虽然临床检查特别是发现心尖搏动和动脉搏动不规律时，常可证实心律失常的存在。但如果以规则的心搏作为主要的判断标准，将遗漏许多心律失常。老年人的室上性和室性心律失常，桡动脉的搏动可能很规则，但检查时发现有异常的心率、心音的强弱不一，异常的颈动脉搏动和血压的改变，均有助于心律失常的诊断。,25,远程循环系统康复评定,危险性心律失常包括以下几种类型：（,1,）危险性室性早搏：对病理性室性早搏，临床一般按,LOWN,等提出的分级法，即分为五级：,0,级：无室性早搏；一级：偶有单发室性早搏（,1,次,/,分或,1,次,/,分或,30,次,/,小时）；三级：多源性室性早搏；四级：,A,、,2,个连发室性早搏；,B,、,3,个或以上连发室性早搏；五级：伴有,RONT,现象的室性早搏。早搏的级数愈高则发生室性颤动的可能性就愈大。,26,远程循环系统康复评定,（,2,）阵发性室性心动过速：通常应与阵发性室上性心动过速、室内差异传导相鉴别。预激综合征合并心房颤动时，由于心室率过快（,200,次,/,分），可引起室颤动。,27,远程循环系统康复评定,（,3,）扭转型室性心动过速：这是多形性室性心动过速的一种形式，是介于室速与室颤之间的一种类型。多见于缓慢性心律失常、低血钾症、奎尼丁晕厥、,Q-T,间期延长综合征等。其临床及心电图特点如下：呈反复短阵发作，虽时间不长但易晕厥；发作时心电图出现一系列增宽、多变的,QRS,波群，频率为每分钟,160,280,次，,R-R,间期不甚匀齐，,QRS,方向常突然转至相反方向，沿基线扭转；发作期多有,Q-T,新时期延长；发作前室性早搏常为频发性、多源性，并因,Q-T,间期延长，常有,RONT,现象；可自行终止，也可恶化为心室颤动。,28,远程循环系统康复评定,（,4,）严重室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞：在发生房屋传导阻滞之前，可先出现室内双束支阻滞和三束支阻滞。严重室内传导阻滞有时比完全性房室传导阻滞更危险。希氏束分叉以下阻滞的特点为,QRS,增宽畸形，心室率每分钟,28,40,次，不稳定，症状重，常有晕厥，如不及时处理可发生猝死。,29,远程循环系统康复评定,（,5,）,Q-T,间期延长综合征：此综合征一般分为两类，一类是原发性,Q-T,间期延长；另一类是继发性,Q-T,间期延长，临床上后者较前者更常见。,30,远程循环系统康复评定,6,）病态窦房结综合征：根据窦房结功能不全的程度，可出现一系列有关的心律失常，其中较严重者是窦性停搏、窦房阻滞和心动过缓,-,心动过速综合征（又称慢,-,快综合征）。采用常规心电图或动态心电图一般可以确诊，必要时可进行窦房结功能的电生理检查。由于危险性心律失常往往是致命性的，是心脏性猝死的先兆，因此应当高度重视，早期识别，一经发现就必须及时而恰当地紧急处理，以挽救病人的生命。,31,远程循环系统康复评定,心理因素与心律失常,美国科学家最近所公布的一项研究结果表明，当人发怒或感到十分紧张时，其心率会处在一种可以危及生命的不规则状态。,研究人员对,23,名体内埋有起搏器装置的心脏病患者进行了研究，研究期间，这些心脏病患者中的大多数人停止了有关药物的使用。,32,远程循环系统康复评定,研究人员从受试者身上获得的心电,T,波图显示，当人脑处于紧张状态时，心脏会受到很大的影响。受影响的程度甚至比做超负荷锻炼时对心脏所产生的影响还要大。为了验证发怒或心情紧张引起心率不齐是一种普遍的现象，而并非为心脏病患者所特有，研究人员又对,17,名无心脏病的健康志愿者进行了研究。研究结果同样证明，当这些健康志愿者心情紧张或生气时，能反映心率情况的心电,T,波图会出现明显的异常情况。,33,远程循环系统康复评定,研究人员表示，长期以来，人类社会中流传着像“气死了”这样的说法，暗示当人暴怒时，可引起心脏工作出现故障而死亡。但是，他们的研究是首次用科学数据证明，发怒或心情紧张可以造成心率不齐或心跳不规则。研究数据显示，心情紧张引起的干扰可以大大减少应有的心跳次数。这说明，心情紧张可以影响神经系统的工作，而受到干扰的神经系统又反过来影响心脏的工作状态。所以，人们应尽可能避免让自己长期处在紧张状态中，以防心脏由于心率长期不规则而出现更严重的病症。,34,远程循环系统康复评定,临床上按心率失常发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性心率失常两大类,快速性心率失常见于过早搏动、心动过速、心房颤动和心室颤动等,缓慢性心率失常以窦性缓慢性心率失常和各种传导阻滞为常见。,35,远程循环系统康复评定,心律失常性质的确诊大多要靠,心电图,，但相当一部分病人可根据,病史和体征,作出初步诊断。,详细追问发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于判断心律失常的性质。,36,远程循环系统康复评定,听诊,发作时体检应着重于判断心律失常的性质及心律失常对血流动力状态的影响。听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否，结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况，有助于作出心律失常的初步鉴别诊断,37,远程循环系统康复评定,心律失常患者的体格检查除常规体检外，更应注意以下几方面：,(1),触脉搏：首先是触桡动脉搏动情况，以了解是否规整及快慢速度。有无特征性脉搏,(,应以颈动脉做为评估对象,),。并应注意脉搏的对称性。,38,远程循环系统康复评定,(2),心脏四诊检查,望诊：对于形体较瘦、中等身材的人，可于平卧时视到隐现的心尖搏动。但胸廓畸形,(,包括胸部凹陷、扁平胸、直背综合征,胸脊柱背曲消失,),可压迫心脏，使心尖搏动侧移，给人以心脏扩大的假象。心脏扩大或主动脉瘤可出现胸壁可见性搏动。,39,远程循环系统康复评定,触诊：心尖搏动的部位。正常时，心尖搏动在锁骨中线与第五肋间交点下内侧位可触及。如在外侧位触及，通常表示心脏扩大。,40,远程循环系统康复评定,叩诊：虽然心脏浊音区可为心脏大小提供一个粗略的估计，但心尖搏动的位置和,X,线胸片可提供更准确的信息。,41,远程循环系统康复评定,听诊：应依次对心尖部、胸骨角的左下、左上和右上部听诊。这些部位分别相当于二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣和主动脉瓣。并依次听诊第一心音和第二心音，以及收缩与舒张期音。排除异常的心音。,42,远程循环系统康复评定,(3),其他体检。如：一般体查,(,全身状况,),、以及有无水肿、紫绀,(,周围性紫绀及中心性紫绀,),、皮肤温度、杵状指与杵状趾、动脉搏动与血压。,43,远程循环系统康复评定,心率缓慢（,60,次,/min,）而规则的以窦性心动过缓、,21,或,31,或完全性房室传导阻滞、窦房阻滞、房室交接处心率为多见。,心率快速（,100,次,/min,）而规则的常为窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动或房性心动过速伴,21,房室传导，或室性心动过速。,44,远程循环系统康复评定,窦性心动过速较少超过,160,次,/min,，心房扑动伴,21,房室传导时心室率常固定在,150,次,/min,左右。,不规则的心律中以过早搏动为最常见,快而不规则者以心房颤动或扑动、房性心动过速伴不规则房室传导阻滞为多常见,45,远程循环系统康复评定,慢而不规则者以心房颤动（洋地黄治疗后）、窦性心动过缓伴窦性心律不齐、窦性心律合并不规则窦房或房室传导阻滞为多见。,心律规则而第一心音强弱不等（大炮音），尤其是伴颈静脉搏动间断不规则增强（大炮波）的，提示房室分离，多见于完全性房室传导阻滞或室性心动过速。,46,远程循环系统康复评定,心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。,应包括较长的,或,V1,导联记录。注意,P,和,QRS,波形态、,P-QRS,关系、,PP,、,PR,与,RR,间期，判断基本心律是窦性还是异位,房室独立活动时，找出,P,波与,QRS,波群的起源（选择,、,aVF,、,aVR,、,V1,和,V5,、,V6,导联）。,P,波不明显时，可试加大电压或加快纸速，作,P,波较明显的导联的长记录。,47,远程循环系统康复评定,必要时还可以用食管导联或右房内电图显示,P,波。经上述方法有意识地在,QRS,、,ST,和,T,波中寻找但仍未见,P,波时，考虑有心房颤动、扑动，房室交接处心律或心房停顿等可能。通过逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源，最后判断心律失常的性质。,48,远程循环系统康复评定,动态心电图不仅可以确定有无心律失常及它的种类、次数、发作频率、持续时间、起始及终止以及心律失常的特点，而且可以明确心律失常与患者的体态、情绪、活动量、症状及昼夜之间的关系,50,远程循环系统康复评定,动态心电图可以评定心律失常的严重程度，判断预后及拟定治疗方案，对冠心病的远期存活率的评定有重大意义。,冠心病出现频发、多源等，属恶性心律失常，其猝死率高。,动态心电图同时对一些临床意义不大的心律失常，通过动态心电图监测，可解除患者的思想负担。,51,远程循环系统康复评定,缺血性心脏病评定,心电运动试验,为揭示已减少或相对固定的冠状动脉血流量，可通过运动或其它方法给心脏以负荷，增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，辅助临床对心肌缺血作出诊断。这种通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法，叫心电图运动试验。,52,远程循环系统康复评定,分级症状限制性心电运动试验,心电运动试验是冠心病康复最重要的评定方法，常用分级症状限制性心电运动试验，以明确运动中患者的心血管功能储备、运动风险以及安全运动范围。,分级心电运动试验是制订运动处方的基础。在确定最大运动强度后，取,70%85%,最大心率或者,50%80%,的最大代谢当量（,METs,）作为患者运动锻炼时的靶强度,53,远程循环系统康复评定,按照年龄预计的亚极量运动试验不能确定患者的最大运动能力，因此对于心脏康复治疗的意义不大。如果不能进行心电运动试验，则运动训练的强度要减小，以免出现心血管以外。,54,远程循环系统康复评定,6,分钟步行或低水平运动试验,6,分钟步行是指在,6,分钟时间内受试者尽力步行的距离。,55,远程循环系统康复评定,试验的方法及注意事项,试验前告知受试者试验的方法、目的及要求，先让其试行走一次，休息,1,小时后再进行试验。操作者站在长廊一端记时、观察并记录行走距离、运动中出现的症状如心绞痛、呼吸困难、疲乏、头昏、出汗及晕厥等。若出现上述明显症状应停止试验，试验结束时应有不能再走下去的感觉，试验中给予适当的鼓励，间隔,2,分钟报时一次。,56,远程循环系统康复评定,低水平运动试验,低水平运动试验是指活动平板运动试验时，患者主观用力计分达到,1113,，或者运动中心率比安静时增加超过,2040,次,/,分，或者出现任何不适或心电图异常。,57,远程循环系统康复评定,这两种实验的运动强度小，安全性好。,6,分钟步行不需要特殊的设备。其主要用途是明确患者在轻度运动时是否适应，是否诱发心血管事件，同时也可以使患者明确自己可以运动，从而缓解对运动的恐惧心理。但是由于该试验无法确定患者的最大运动能力，因此对制定运动处方参考价值不大。对于严重的患者也可以采用,2,分钟步行实验。,58,远程循环系统康复评定,超声心动图运动试验,超声心动图可以直接反映心肌活动的情况，从而揭示心肌收缩和舒张功能，还可以反映心脏内血流变化情况，所以有利于提供运动心电图所不能显示的重要信息。,59,远程循环系统康复评定,运动超声心动图比安静时检查更加有力于揭示潜在的异常，从而提高试验的敏感性。检查一般采用卧位踏车的方式，以保持在运动时超声探头可以稳定地固定在胸壁，减少检测干扰。较少采用坐位踏车或活动平板方式。运动方案可以参照心电运动试验。,60,远程循环系统康复评定,行为类型评定,A,类型 工作主动、有进取心和雄心、有强烈的时间紧迫感（同一时间总是想做两件以上的事），但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动。此行为类型的应激反应较强烈，因此需要将应激处理作为康复的基本内容。,B,类型 平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使、无过度的竞争性。,61,远程循环系统康复评定,其它方法,1,、通过心脏运动负荷试验求厌氧代谢阈值（,AT,）的方法，测定有氧运动下的运动强度，如果不能进行有氧运动试验，计算心率也可确定运动强度。常用的方法有,Karvonen,法：（最大心率,-,安静时心率）,系数,+,安静时心率。系数通常为,0.40.6,。急性期为,0.2,。例：,60,岁，安静时心率为,70/,分。依公式：（,220-60,）,-70,0.5+70=115,。那么运动处方为心率,115/,分。,62,远程循环系统康复评定,除此之外，还可通过自主感觉判定运动强度。在运动中，要观察患者的喘息和疲劳感。比如让患者读一些文章，或说一些话，通过喘息的程度判定运动强度。,63,远程循环系统康复评定,抵抗运动,抵抗运动 是在能够进行,30,分钟的有氧运动基础上实施的。在日常生活中，由于上肢的运动而产生喘息和疲劳感的情况较多。因此，有必要多进行上肢的运动疗法。,64,远程循环系统康复评定,