胰岛素在糖尿病中的应用.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,主要内容,胰岛素结构及生理作用,胰岛素种类及药代动力学,胰岛素治疗的适应症,胰岛素治疗方法及给药模式,胰岛素的起始剂量及调整原则,胰岛素治疗注意事项,胰岛素注射方法,胰岛素治疗不良反应及防治,胰岛素的分子结构,结晶牛胰岛素的平面结构示意图,由A,B两条多肽链构成，含51个氨基酸，分子量6000,胰岛素的生理作用,由肝肾降解，半衰期5分钟,通过与肝脏，脂肪，肌肉等靶组织的细胞膜受体结合后发挥效应。主要作用是增加葡萄糖的穿膜转运，促进葡萄糖的摄取，促进葡萄糖在细胞内的氧化或糖原合成，抑制糖异生，减少酮体生成,与生长激素有协同作用，促进生长，促进钾向细胞内转移，并有水钠潴留作用,主要内容,胰岛素结构及生理作用,胰岛素种类及药代动力学,胰岛素治疗的适应症,胰岛素治疗方法及给药模式,胰岛素的起始剂量及调整原则,胰岛素治疗注意事项,胰岛素注射方法,胰岛素治疗不良反应及防治,胰岛素种类,按来源分：动物胰岛素（牛/猪），半合成人胰岛素，人胰岛素（重组）,人胰岛素类似物,按纯度分类：包括普通胰岛素（结晶胰岛素）、单峰胰岛素及单组分胰岛素（高纯度胰岛素）。主要杂质为胰岛素原（23）,按起效时间分：超短效（人），短效，中效，长效，混合,药用胰岛素与内生胰岛素,胰岛素的历史,1961年 中性胰岛素,1970年 单峰胰岛素,-胰岛素原被发现,引发胰岛素提纯技术的,发展(层析技术),1973年 单组份胰岛素,-离子交换技术、分子筛技术,1980年 半生物合成人胰岛素,-化学修饰，酶切割技术,1981年 生物合成人胰岛素,-基因重组(rDNA),1992年 胰岛素类似物,-短效类似物：赖脯胰岛素、门冬胰岛素,(诺和锐,TM,),-长效类似物：NN304,人胰岛素的开发,1978年,Goeddel,基因重组技术A链B链,化学方法A链B链通过二硫键结合成,人胰岛素,1981年,Markussen,化学方法将猪胰岛素B30的丙氨酸置换成苏氨,酸得到,半合成人胰岛素,1986年,Frank,基因重组技术胰岛素原,酶切技术切除C肽得到,人胰岛素,目前常用的人胰岛素有：诺和灵 R N U 30R 50R,优泌林 R N U 70/30 50/50,人胰岛素的优点,生物活性增强,免疫原性降低,很少出现脂肪萎缩,人胰岛素类似物,既非动物胰岛素，也非人类胰岛素，而是一类人胰岛素的突变体，具有胰岛素活性物质,（一）超短效人胰岛素类似物：呈单体不易聚合，吸收加快，达到高峰的时间也缩短了60。作用时相更接近生理状态。,A,1992年 美国礼来公司 基因重组技术 将B链的29位赖氨酸(Lys)与28位的脯氨酸(Pro)位置互换，使其先后顺序由Pro-Lys变为Lys-Pro,简称 Lyspro。,B,1999年 丹麦诺和诺德公司 化学方法 将B链28位的脯氨酸换成天门冬氨酸，简称Novo Rapid（诺和锐）,（二）长效人胰岛素类似物（来得时等）半衰期延长，无明显吸收峰值，作用平稳,潜在的致癌作用：例如spB10，is被sp取代后虽然胰岛素活性提高了，但其促有丝分裂活性亦大大提高，有致癌可能性。,不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别,GLy,LIe,Val,Glu,GLn,Cys,Thr,Ser,Lle,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,Leu,Glu,Asn,Tyr,Cys,Asn,1,5,10,15,21,Phe,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,Gly,Ser,His,Leu,Val,Glu,Ala,Lau,Tyr,Cys,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Phe,Phe,Tyr,Thr,Pro,Lys,Thr,1,5,10,15,20,25,30,S,S,S,S,28,B30,A8,A10,B28,门冬胰岛素,苏氨酸,苏氨酸,异亮氨酸,门冬氨酸,人胰岛素,苏氨酸,苏氨酸,异亮氨酸,脯氨酸,猪胰岛素,丙氨酸,苏氨酸,异亮氨酸,脯氨酸,牛胰岛素,丙氨酸,丙氨酸,缬氨酸,脯氨酸,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B28,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,Cys,Cys,Cys,Cys,Pro,Thr,Lys,Pro,Asp,诺和锐,TM,诺和锐,TM,人胰岛素,诺和锐,六聚体,单聚体,胰岛素的药代动力学（以诺和灵为例）,剂型 起效时间,达峰时间,持续时间,超短效 1020,m,13,h,35,h,短效 30,m,13,h,8,h,30R 30,m,28,h,24,h,50R 30,m,28,h,24,h,中效 1.5,h,412,h,24,h,长效 12,h,814,h,24,h,诺和灵,R,中性可溶性人胰岛素,可用于：皮下注射,肌肉注射,静脉点滴,无色澄清溶液,起始作用时间:0.5小时,最大作用时间:1-3小时,作用持续时间:8小时,药物的效用时间(小时),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰岛素,起始作用时间:1.5小时,最大作用时间:4-12小时,作用持续时间:24小时,中效人胰岛素,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵,N(NPH),低精蛋白锌人胰岛素,只用于皮下注射,白色混悬液,药物的效用时间(小时),起始作用时间:0.5小时,最大作用时间:2-8小时,作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵,30R,双时相低精蛋白锌人胰岛素,只用于皮下注射,白色混悬液,药物的效用时间(小时),预混人胰岛素 30R,起始作用时间:0.5小时,最大作用时间:2-8小时,作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵,50R,双时相低精蛋白锌人胰岛素,只用于皮下注射,白色混悬液,药物的效用时间(小时),预混人胰岛素 50R,诺和灵,药用胰岛素与内生胰岛素的不同,药效的差异：杂质 吸收过程 抗体,代谢途径的差异：,内生性胰岛素由胰岛分泌后，先进入门脉循环，进入肝脏，在肝脏内被利用，剩下的经肝静脉进入体循环，故门脉血中的胰岛 素浓度 约是体循环中的倍，这有利于肝脏对葡萄糖等营养物质的贮存利用，尤其在进食后，可 避免血糖过度升高。,药用胰岛素代谢过程是：（毛细血管）体静脉肝动脉肝脏（被肝脏大量利用降解）肠道动 脉门脉（残存很少的胰岛素）。这样，药用胰岛素的浓度体循环门脉循环，与血葡萄糖 浓 度门脉循环体循环不相平行，因而其代射过程不完全符合生理需要，而且注射胰岛素较易 引发体循环中的高胰岛素血症。,主要内容,胰岛素结构及生理作用,胰岛素种类及药代动力学,胰岛素治疗的适应症,胰岛素治疗方法及给药模式,胰岛素的起始剂量及调整原则,胰岛素治疗注意事项,胰岛素注射方法,胰岛素治疗不良反应及防治,胰岛素使用适应,证,1,型糖尿病,2,型糖尿病,口服药失效,急性并发症或严重慢性并发症,应激情况(感染,外伤,手术等),严重疾病(如结核病),肝肾功能,异常,妊娠,期,糖尿病,（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠）,各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等,）,绝对适应症,1型糖尿病,糖尿病酮症，糖尿病非酮症高渗状态，糖尿病乳酸酸中毒,伴有严重心、肾、眼、神经等微血管并发症,严重肝肾功能损害,重症感染，外伤，中等以上的手术,合并妊娠,高卡路里输液时的血糖控制,相对适应症,血糖明显升高（,空腹13.9mmol/L，随机19.4mmol/L）,口服降糖药不能良好控制血糖（空腹血糖8.9mmol/L）,消瘦营养状况低下，如合并结核肿瘤等消耗性疾病,糖皮质激素应用时血糖升高,日本糖尿病学会 20042005年糖尿病治疗指南,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础,从小剂量开始,剂量个体化,监测血糖，防治低血糖反应,使用胰岛素的误区,在使用胰岛素治疗时，应注意克服两方面的错误倾向：,（一）是惧怕应用胰岛素，有些患者错误地认为一旦选用胰岛素，便不能撤掉。,（一）另一方面认为只要应用胰岛素，就可良好控制病情，万事大吉，而不注意 自我监测和控制饮食等。,事实上这两种观点都是极其有害的，前者延误了某些患者的治 疗，后者影响了胰岛素治疗的效果。,主要内容,胰岛素结构及生理作用,胰岛素种类及药代动力学,胰岛素治疗的适应症,胰岛素治疗方法及给药模式,胰岛素的起始剂量及调整原则,胰岛素治疗注意事项,胰岛素注射方法,胰岛素治疗不良反应及防治,胰岛素治疗的方法,按血糖控制要求分,强化治疗,其他：A 存在基础胰岛素分泌，只给三餐,前短效或超短效,B 强化治疗后需继续胰岛素治疗，,但不能长期坚持强化治疗方案,C 与口服降糖药联合,按是否联合口服降糖药,补充治疗,替代治疗,强化胰岛素治疗,即模拟正常人体的胰岛素分泌规律，于体外,补充胰岛素，以使,糖尿病的血糖控制在正常或接近正常水平,。近年来，大量临床和实验研究都证明，糖尿病慢性高血糖状态是发生糖尿病慢性并发症的基础。国外糖尿病控制和并发症试验（英国的DCCT）证明，强化胰岛素治疗可延缓和防止并发症的发生，因此引起越来越多的重视。胰岛素强化治疗有两种方式：,胰岛素泵（CSII）,模拟生理分泌过程的一日次注射法,胰岛素强化治疗适应症,1型糖尿病,妊娠期糖尿病,在理解力和自觉性高的2型DM,（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）,胰岛素强化治疗的禁忌症,1.有严重低血糖危险的病人，例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、,b,阻滞剂治疗者、,垂体功能低下者,2.幼年和高年龄患者,3.有糖尿病晚期并发症者(肾移植除外),4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况,5.酒精中毒和有药物成瘾者,6.精神病或精神迟缓者,7.多数2型病人不需要,胰岛素强化治疗常见方案（诺和灵为例）,方案 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前,1 R R R N,2 RN,R(+/-)R N,3 R R R L,4 R R RL,5 R,L,R R,L,CSII R R R,胰岛素泵（CSII）的种类,一种为开环式皮下持续注射胰岛素泵，可进行基础胰岛素连续自动输注和每次餐前加强注射，符合人体胰岛素分泌规律，但由于前面 所讲的代射途径的差异,易引起高胰岛素血症及肥胖。,另一种为腹腔内植入型胰岛素注射泵，此泵用外科手术植入腹部皮下脂肪和腹直肌鞘之间，泵的导管穿过腹直肌鞘，悬在腹腔中，与皮下泵比较，植入型泵释放的胰岛素吸收进入门脉，因而更具生理性。对型糖尿病病 人，植入型泵有更好的应用前景。,强化治疗胰岛素调整原则,胰岛素强化治疗一定要及时调整剂量，以使血糖达到正常或接近正常。当餐前血糖4.4 mmol/，睡前血糖5.6 mmo l/时，需减少胰岛素用量，当餐前7.8 mmol/L、睡前8.9mmol/时，应增加胰岛素 用量。,其他胰岛素治疗方案（诺和灵为例）,方案 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前,1 R R R,2 30R 30R,3 30R R(30,R,)30R,2型糖尿病的胰岛素治疗,与口服药联合治疗,常规治疗,短期强化治疗，葡萄糖毒性解除后改为口服降糖药,口服药胰岛素联合治疗,口服药早,或,睡前N,口服药早,和,睡前N,口服药三餐前R，睡前N,【注】1 前两种情况下，单次N的起始,剂量一般为48单位,2 口服药包括胰岛素增敏剂（双,胍类，噻唑烷二酮类），,a-糖,苷酶抑制剂，胰岛素促泌剂,短期胰岛素强化治疗可解除高葡萄,糖毒性，,改善细胞功能和对口服,降糖药的敏感性。,重新恢复口服药治疗指征,空腹及餐后血糖达满意控制水平,全日胰岛素总量减少到30u以下,空腹血浆C肽0.4nmol/L，,餐后C肽0.8-1.0nmol/L,感染、手术、外伤、妊娠等应激,用胰岛素治疗，应,激已消除,2型糖尿病患者短期胰岛素强化,治疗后重新恢复口服药的指征,老年糖尿病的胰岛素治疗,老年糖尿病有其自身的特点，对血糖控制标准要求较低，以避免治疗过程中发生低血糖。一般认为老年人血糖控制在空腹9 mmol/L、餐后2小时12.3mmol/L比 较合 适。其应用胰岛素的指征为：糖尿病症状突出，口服降糖药治疗效果欠佳，空腹血糖持续11.1 mmol/L。,老年患者在使用胰岛素时应注意，无论高血糖的程度多么严重，只要不是应激情况，均应 从小剂量开始，然后逐渐增加至适量；需密切监测血糖，避免发生低血糖,主要内容,胰岛素结构及生理作用,胰岛素种类及药代动力学,胰岛素治疗的适应症,胰岛素治疗方法及给药模式,胰岛素的起始剂量及调整原则,胰岛素治疗注意事项,胰岛素注射方法,胰岛素治疗不良反应及防治,胰岛素初始用量估算,一般主张初始治疗时一律选用短效胰岛素，以便于剂量的分配和调整，但对某些病情不重的病人，初始治疗选用中效胰岛素早餐前一次注射，然后逐步调整剂量。美国国际糖尿病 中心及Joslin糖尿病中心主张胰岛素初始剂量为0.30.5 U/Kg/d，但国人热量摄入相对较少，主张1型糖尿病为0.40.5 U/Kg/d，2型从糖尿病为0.20.4 U/Kg/d，年老虚弱者减至0.20.3 U/Kg/d。,具体估算依据有：体重 生理需要量 血糖,浓度,尿糖定量,年龄,按体重估算,病情轻的患者：尚有一定量的胰岛素分泌，初始剂量可按0.20.4 U/Kg/d（病情重者0.40.5 U/Kg/d）。,病情较重，症状典型的型患者：实际体重较标 准体重减轻20%以内，无急性应激情况，血糖较高，病情不稳定者，初始剂量可按0.50.8 U/Kg/d。,病情严重，病程较长，有应激情况，如感染、手术等，胰岛素用量需相应增加，但一 般不超过1.0 U/Kg/d。,按生理需要量估算,正常人每日胰岛素的生理需要量为48 U左右。因此，从理论 上讲，即使胰岛功能完全丧失，每日胰岛素用量也只需48 U左右。但是，体内外许多因素可影响胰岛素的用量，而且药用胰岛素不同于内生胰岛素，个体对药用胰岛素的敏感性不同，故胰岛素用量宜从小剂量开始，一般先用2430 U/d，每隔23天调整一次剂量，直 至血糖控制良好。,按血糖浓度估算（一）,一般每单位胰岛素可氧化分解葡萄糖2g，根据患者的实际血糖值，可算出体内多余的葡萄糖总量，进而推算出胰岛素的用量。,（）根据公式：,实测血糖浓度（mmol/L)5.56 mmol/L(正常血糖浓度）180 体 重（kg）0.6（10002）,按血糖浓度估算（二）,公式中因体液总量占体重的60%，故体重0.6为体液总量，重量单位为kg，换算成体积单位为；公式分子中（实际血糖浓度?5.56 mmol/L）为过剩量葡萄糖的浓度，其单位为mmol/L,换算成mg/L需乘以系数180，因此上述公式中分子的最终结果为过剩的葡萄糖量，单位为mg，再除以1000即换算成g，然后按每2g糖需胰岛素1U（即除2）即可得胰岛素需要量。根据这 一公式计算的用量，初始时一般先给1/21/3量。,例如：某患者重60kg，血糖值15 mmol/L，则胰岛素需要量为：（15-5.56）18060（kg）0.6（10002）1(U)，最初先给予 U左右。,按血糖浓度估算（三）,（）粗略估算亦可用公式：,实测血糖浓度（mmol/L）18 10,这 一公式是有些学者根据临床经验提出的，简单实用，但可靠性差，仅供临床应用中参考。,例如：上例患者血糖15 mmol/L，根据公式则胰岛素用量为：15181027(U)，与上述的计算值1 U差别不大。,按尿糖定量估算,对病情较轻，无严重肾脏并发症者，可根据24小时 尿糖定量估算，例如尿糖定量32 g，则胰岛 素用量为32216(U)。但对肾病患者，肾糖阈可能发生了变化，不宜根据尿糖定量确定胰岛素用量。,按年龄估算,不同年龄的糖尿病病人胰岛素用量不同。,2岁以下18岁的成人用量则减少。,胰岛素用量餐前分配原则（一）,胰岛素初始剂量确定后，一般选择正规胰岛素，将总量按下述原则分配到三餐前皮下 注射：早餐前晚餐前午餐前，一般按比例1/2、1/3、1/6分配。如果有给予基础胰岛素，则基础量一般占重量的30-50%（指全天的基础量）,胰岛素用量餐前分配原则（二）,国外有些学者主张，对某些病情不重的病人，初始用量又不大，可直接选用中效 胰岛素早餐前一次皮下注射，然后根据血糖监测结果，天调整一次剂量，直至血糖控 制良好。若血糖控制差，则可改用早晚二次皮下注射。,经过胰岛素初始治疗阶段，胰岛素总量每日少于30 U者，可直接改用长效或中效胰岛素早餐前一次皮下注射。,胰岛素一日量分配,早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小,RI 2530%RI1520%RI 2025%NPH20%,CSII,40%持续低速皮下注射,早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%,睡前10%(可少量进食),胰岛素的剂量调整,（一）根据每日7点或4点血糖值调整剂量：,点血糖：三餐前0.5小时，三餐后2小,时，睡前（910点）,4点血糖：三餐前0.5小时，睡前（9,10点）,（二）根据尿糖定性进行调整：,单纯依据三餐前尿糖定性调整三餐前胰,岛素用量；,测四段尿糖定性，调整剂量，该方法较,可靠。,根据血糖值调整剂量（一）,胰岛素注射与血糖控制的对应,胰岛素 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 次日早餐前,早 R,午 R,晚 R,睡前 N,根据血糖值调整剂量（二）,胰岛素分泌与血糖的关系,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin,(U/mL),Glucose,(mg/dL),Time of Day,根据血糖值调整剂量（三）,根据经验，一般血糖每升高2mmol/左右（40mg/dl左右），即增加1U胰岛素用量，相反则减少 U胰岛素用量。例如，午餐前血糖较以往增加了2mmol/L，需增加早餐前胰岛素用量1 U。,1500法则：1500/每日胰岛素总量18,一般每餐胰岛素增加不超过2单位，每天增加总量46单位，最多不超过8单位,根据血糖值调整剂量（四）,调整胰岛素的注意事项,不可单纯依据早餐前空腹血糖调整胰岛素用量，如黎明现象及 Somogyi效应，可以表现为空腹高血糖，但胰岛素的调整方向相反。,另一方面，就诊时血糖的时间多在上午时以后，昨晚注射的胰岛素此时已不能或极少发挥作用，而早晨对抗胰岛素的激素分泌增加，且早餐前的胰岛素还未注射，因而此时检查的血糖结果即使很高，也不能说明前晚睡前的胰岛素量不够。,胰岛素调整的优先原则,根据尿糖定性进行调整（一）,根据三餐前尿糖定性调整,一般餐前尿糖定性每增加个（），胰岛素用量增加 U。例如，午餐前尿糖定性（），应增加胰岛素用量 U，而尿糖定性为(-)时则应减量 U。该法可靠性差，受肾糖阈影响大。餐前尿糖定性的测定方法是，餐前小时将尿排光，餐前 半小时排尿进行定性 测定。,根据尿糖定性进行调整（二）,根据四段尿糖定性调整,四段尿的分段方法是：每日早餐后至午餐前为第段，午餐后至晚餐 前 为第段，晚餐前至临睡前为第段，入睡后至次日晨早餐前为第段。然后，分别测每段 尿糖定性及定量，并取段混合尿测定小时尿糖定量。根据段尿糖定性定量测定结 果，结合胰岛素治疗方案，调整胰岛素剂量。,主要内容,胰岛素结构及生理作用,胰岛素种类及药代动力学,胰岛素治疗的适应症,胰岛素治疗方法及给药模式,胰岛素的起始剂量及调整原则,胰岛素治疗注意事项,胰岛素注射方法,胰岛素治疗不良反应及防治,胰岛素治疗注意事项（一）,积极接受糖尿病教育：了解胰岛素治疗的目的、方法，掌握血糖、尿糖自我监测技术，认识低血糖反应并掌握防治方法。,预防低血糖：为防止意外，接受胰岛素治疗的病人应随身携带卡片，上面注明姓名、住址、电话，并注明：本人为糖尿病患者，治疗方案，如发现我神志不清，请立即将我口袋内的糖块放入我口内，或送我去 医院并与我家人联系。,按时按量进食：有条件主张少量多餐，根据血糖、体力活动强度及胰岛素的作用特点，及时调整进食的时间 和热量分配。,胰岛素治疗注意事项（二）,避免剧烈运动与体力活动：运动可增强胰岛素效应，易诱发低血糖，如预计当日活动量大，应适时加餐或减少胰岛素 剂量。同时应注意注射胰岛素后避免立即行热水浴，因热水浴可促进皮下胰岛素快速大量吸 收入血，进而诱发低血糖。,记录病情变化：接受胰岛素治疗的病人，应详细记录病情资料，包括饮食、活动、胰岛素剂量、三餐前及睡 前血糖或尿糖定性结果，以便掌握病情变化。,出院后要及时调整胰岛素用量：生活方式的变化，病情记录，药物调整，掌握规律,胰岛素治疗注意事项（三）,应激情况应去医院就诊：,血糖控制不良应仔细分析原因：经过多次调整治疗方案，而血糖控制仍不达标者，医生应和病人一起共同分析原因。常见的 因素有：饮食控制不严；合并感染等应激因素；应用了影响胰岛素作用的药物，如激素等；胰岛素用量不够。,胰岛素治疗必须采用个体化方案原则，因人而异随时调整，并与其他基本疗法有机结合起来，才能取得最佳疗效。,主要内容,胰岛素结构及生理作用,胰岛素种类及药代动力学,胰岛素治疗的适应症,胰岛素治疗方法及给药模式,胰岛素的起始剂量及调整原则,胰岛素治疗注意事项,胰岛素注射方法,胰岛素治疗不良反应及防治,胰岛素注射方法,注射前准备,胰岛素注射部位选择,注射时的具体操作,胰岛素注射方法：注射前准备（一）,所需器具及物品：胰岛素制剂，酒精消毒药棉，胰岛素注射器（类型有：普通1ml玻璃注射器，1ml塑料一次性使用注射器，进口BD注射器，诺和灵及优泌林等笔式注射器）,检查制剂种类，有效期，瓶口是否密封无损。短效胰岛素外观澄清，若浑 浊不宜再使用。其他中效及长效胰岛素外观浑浊为正常情况。,胰岛素注射方法：注射前准备（二）,胰岛素抽取及混匀：如果使用混悬型胰岛素，用前应 将药 瓶横放在两手掌间滚动，混匀胰岛素呈白色混悬液。使用中效及长效胰岛素时，使用前应将胰岛素混匀，方法是将药瓶在双掌间轻缓 搓动或在单掌上轻轻滚动，然后倒立，切忌剧烈摇动药瓶。,胰岛素注射方法：注射部位,长期接受胰岛素治疗的病人，交替选择不同的胰岛素注射部位非常重要，可以避免同一部位 注射的痛苦及其可能产生的并发症。,人体皮下注射的最佳部位：上臂前外侧部，下肢股前外侧 部，臀部外上1/4区（日常肌肉注射区），腹部（脐周围及腰围部除外）。,胰岛素注射方法：注射部位,注射部位的交替,注射部位的交替使用：把每个注射区划分为面积2cm 2cm 的小平面方块，每次注射选择一个方块区，两次注射点间隔cm。这样可确保胰岛素稳定吸收。,每日注射1次时，可选择一个最方便的部位，按上述分区法，每次选择一个方块区进行注射，可连续注射一周甚至更长时间，然后换另一部位，以此类推。每日注射次以上时，最好选择对称的两个部位，按上述分区法交替部位进行注射。每日使用2次胰岛素，选用左、右上臂前外侧部为注射部位，早餐前在左侧臂注射，晚餐前则改在右侧臂注射。,胰岛素注射方法：具体操作,用酒精消毒注射部 位的皮肤，待酒精自然干燥后，用手轻轻捏起注射部位的皮肤，或直接用手绷紧皮肤，另一手握注射器，针头以4575的角度快速刺入皮 内，抽无回血，方可注射,推动针栓，使胰岛素缓慢注入皮下，一般于35秒完成,快速拔出针头，并用干药棉擦拭注射部位，但切勿用力挤压揉搓。如有 出血，用干的消毒棉球轻压局部数秒钟,胰岛素自我注射注意事项（一）,使用医生指定的胰岛素剂型和剂量。,每次注射前检查胰岛素的剂型和有效期。,必须使用胰岛素专用注射器。,使用混合胰岛素时，先抽短效，再抽中效或长效。,混合后的胰岛素必须马上注射。,胰岛素自我注射注意事项（二）,消毒皮肤，待酒精干后再注射。,注射后不要用力揉搓注射部位，避免胰岛素吸收过快。,胰岛素用完最好贮存在冰箱内。,不同厂家生产的胰岛素不可混用。,使用诺和笔注射，针头应在皮下停留数秒钟，以保证胰岛素完全注于皮下。,主要内容,胰岛素结构及生理作用,胰岛素种类及药代动力学,胰岛素治疗的适应症,胰岛素治疗方法及给药模式,胰岛素的起始剂量及调整原则,胰岛素治疗注意事项,胰岛素注射方法,胰岛素治疗不良反应及防治,胰岛素治疗不良反应,低血糖反应,皮下脂肪营养不良,胰岛素过敏,高胰岛素血症,胰岛素抗药性,胰岛素性水肿,屈光不正,体重增加,低血糖：症状,血糖快速下降导致的,交感神经兴奋症状,出汗，心悸，脉速，手抖，面色苍白等,血糖值降到5070mg/dl（2.8-3.9mmol/l）时反映,中枢神经系统能量不足的症状（相当于缺氧）,头痛，眼花，饥饿感，嗜睡，50mg/dl以下可出现意识障碍，行为异常，抽搐乃至昏迷,植物神经受损者交感神经兴奋症状往往缺如，无低血糖的征兆就进入昏迷状态,低血糖：诱因,进食延迟，进食量或碳水化合物摄取减少，长时间高强度的活动,高龄，肝肾功能不全,低血糖：处理,意识清楚：口服葡萄糖5-10g或含糖饮料150-200ml，如果蔗糖量要加倍。使用a-糖苷酶抑制剂，应直接用葡萄糖。15分钟后症状仍存在，再服用一次,意识障碍者：砂糖涂抹在口唇与牙龈间或舌头上。,在医院：立即测血糖确认低血糖后，予50%葡萄糖20ml静脉内注射，要继续监测血糖到血糖上升，意识恢复。,口服降糖药治疗患者，即使血糖和意识恢复后，可能再发低血糖昏迷，要延长观察时间。,皮下脂肪营养不良,部分长期接受非纯化胰岛素治疗的病人，可于注射部位发生皮下组织萎缩或增生，称为胰岛 素引起的皮下脂肪营养不良。,当皮下脂肪营养不良局部感觉减退时，病人往往喜欢在这一部位反复注射胰岛素，但在 这种部位胰岛素吸收不稳定，常常导致病人糖尿病控制不佳。,使用非纯化胰岛素造成皮下 脂肪营养不良是一种免疫反应，改用人胰岛素或单组分胰岛素可预防这种反应。若无条 件改用纯化胰岛素，需注意经常更换注射部位，以避免发生或者减轻皮下脂肪营养不良。,胰岛素过敏,局部过敏反应特点为注射部位及周围出现斑丘疹，瘙痒。,全身过敏反应表现为全身荨麻疹，过敏性紫癜，极少数病人可发生严重的过敏性休克。约的接受胰岛素治疗病人有明显 的皮 肤过敏反应。,过敏反应可发生在初始胰岛素治疗时，一般发生在治疗的第个月之内，严重 过敏反应多发生于停用胰岛素一段时间之后又恢复胰岛素治疗的病人。,防治：抗组织胺药物，改用人胰岛素或高纯度胰岛素，胰岛素脱敏疗法,高胰岛素血症,2型糖尿病病人，尤其是肥胖者，胰岛素用量偏大，容易发生高胰岛素血症。动 物实验和临床研究均证明，内源性或外源性高胰岛素血症可促进动脉粥样硬 化的发生和发展，故对肥胖病人如无禁忌，最好与二甲双 胍或拜糖平联用，减少胰岛素剂量。,胰岛素抗药性,糖尿病病人在无糖尿病酮症酸中毒应激情况下，每日胰岛素需要量200U 并持续48小时以上，即称为,胰岛素抗药性,或,胰岛素抵抗,。,胰岛素抗药性与胰岛素抵抗综合征的概念不同,。后者包括受体前水平（即抗胰岛素抗体）、受 体水平（结合障碍或抗胰岛素受体抗体）和受体后水平的胰岛素效应降低。而 前者仅限于由于血中产生抗胰岛素抗体所引起的,免疫性胰岛素抵抗,及由于,胰岛 素皮下吸收不良,或,降解,所引起的胰岛素抵抗。,免疫性胰岛素抵抗,使用非纯化胰岛素治疗的病人，治疗3个月后都会 产生不同水平的胰岛素抗体（IgG），但仅有约0.01%的病人临床上表现为明显胰岛素抵抗症状。免疫性胰岛素抵抗可导致胰岛素需要量极度增高，可于1年内自然缓解，亦可持续数年。,防治措施为,：更换胰岛素品种，换用人胰岛素或纯化胰岛素；或改换成硫酸化牛胰岛素，这种浓缩的胰岛素与胰岛素受 体的亲和力远大于胰岛素抗体。若上述措施无效，可给予免疫抑制剂，通常用 强的松30100mg/d，一般12周内见效，生效后渐减量至5 10mg/d，维持13个月，约80%的病人有效。亦可加用口服降糖药以减 少胰岛素的用量。,胰岛素皮下吸收不良或降解,有人称为皮下胰岛素抵抗综合征或非抗体 介导的胰岛素抵抗综合征。这种情况亦可使胰岛素用量明显增加，有的甚至可 达5000u/d。诊断的依据是：皮下注射大量胰岛素效果极差，而静脉滴注 小剂量胰岛素就能控制血糖。目前尚无有效治疗措施。有人报告说加用抑肽酶 可改善其胰岛素抵抗，但有待进一步研究。,胰岛素性水肿,糖尿病未控制前常有失水、失钠，细胞外液减少，细胞内葡萄糖也减少。经胰岛素治疗使糖尿病控制后日内，部分病人可发生水钠潴留，表现为面部及 四肢水肿，可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关。本反应无需治疗，多于 数日内自行缓解。,屈光不正,血糖水平较高的病人经胰岛素治疗后，如血糖迅速下降，可影响晶状体及玻璃体 内渗透压，使晶体内水分逸出而屈光率下降，病人可自觉视物模糊。一般 周后可自然恢复。,体重增加,2型糖尿病人，尤其是老年人，用胰岛素治疗易出现腹部发胖。防止和减少体 重增加的方法同控制高胰岛素血症。,谢谢！,