2025年临床门诊医学病历管理规范临床医学试题及答案.doc

2025年临床门诊医学病历管理规范临床医学试题及答案

一、单选题（每题2分，共30分）
1. 门诊病历首页应包含以下哪些内容？（ ）
A. 患者姓名、性别、年龄 B. 职业、婚姻状况 C. 过敏史 D. 以上都是
答案：D
解析：门诊病历首页通常需包含患者基本信息如姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况以及过敏史等，这些信息对于后续的诊断和治疗非常重要。

2. 门诊病历的书写应使用哪种字体？（ ）
A. 宋体 B. 楷书 C. 正楷 D. 蓝黑墨水或碳素墨水
答案：D
解析：门诊病历书写要求使用蓝黑墨水或碳素墨水，以保证字迹清晰、持久，便于保存和查阅。

3. 患者的现病史应不包括以下哪项？（ ）
A. 发病情况 B. 主要症状的特点 C. 家族遗传病史 D. 病情的发展与演变
答案：C
解析：现病史主要描述患者当前疾病的发病情况、主要症状特点、病情发展演变等，家族遗传病史属于家族史范畴。

4. 门诊病历中诊断应遵循的原则是（ ）
A. 首先考虑常见病、多发病 B. 首先考虑罕见病 C. 按照自己的经验诊断 D. 随意诊断
答案：A
解析：诊断应遵循首先考虑常见病、多发病的原则，以提高诊断准确性和效率。

5. 以下哪种情况不需要在门诊病历中记录？（ ）
A. 患者的饮食喜好 B. 重要的阴性体征 C. 诊疗计划 D. 药物过敏试验结果
答案：A
解析：患者饮食喜好一般并非门诊病历重点记录内容，重要阴性体征、诊疗计划、药物过敏试验结果等对诊疗有重要意义需记录。

6. 门诊病历的修改应（ ）
A. 随意涂改 B. 在原字迹上直接修改 C. 采用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名 D. 重新抄写
答案：C
解析：门诊病历修改需采用规范方式，即双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间和修改人签名。

7. 首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？（ ）
A. 6小时 B. 8小时 C. 12小时 D. 24小时
答案：B
解析：首次病程记录要求在患者入院后8小时内完成，以便及时对病情进行分析和诊疗规划。

8. 以下关于门诊病历保管期限的说法正确的是（ ）
A. 不少于10年 B. 不少于15年 C. 不少于20年 D. 不少于30年
答案：D
解析：门诊病历保管期限不少于30年，以确保医疗信息的长期可追溯性。

9. 门诊病历中辅助检查结果记录应包括（ ）
A. 检查项目名称 B. 检查日期 C. 检查结果 D. 以上都是
答案：D
解析：辅助检查结果记录需包含检查项目名称、检查日期及检查结果，便于医生综合分析病情。

10. 患者的既往史不包括以下哪项？（ ）
A. 既往健康状况 B. 曾患疾病 C. 预防接种史 D. 本次疾病治疗过程
答案：D
解析：既往史是指患者过去的健康和疾病情况，本次疾病治疗过程不属于既往史。

11. 门诊病历中会诊记录应包括（ ）
A. 会诊申请科室 B. 会诊医师 C. 会诊意见 D. 以上都是
答案：D
解析：会诊记录需涵盖会诊申请科室、会诊医师以及会诊意见等内容，为诊疗提供多学科建议。

12. 病历书写过程中出现错字时，正确的处理方法是（ ）
A. 用修正液涂改 B. 用刀片刮掉 C. 用黑色墨水覆盖 D. 按照上述规范修改
答案：D
解析：如上述，采用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名的方式处理。

13. 门诊病历中治疗经过应记录（ ）
A. 已采取的治疗措施 B. 治疗效果 C. 下一步治疗计划 D. 以上都是
答案：D
解析：治疗经过记录对了解患者治疗情况及制定后续治疗方案有重要意义，需包含已采取治疗措施、效果及下一步计划。

14. 以下哪种情况不属于门诊病历的必填项？（ ）
A. 患者联系方式 B. 就诊日期 C. 病历页码 D. 医院logo
答案：D
解析：患者联系方式、就诊日期、病历页码等属于必填项，医院logo一般不是必填内容。

15. 门诊病历的书写应当使用（ ）
A. 中文 B. 英文 C. 随意语言 D. 中文或英文
答案：A
解析：门诊病历书写应当使用中文，确保医疗信息准确传达。

二、多选题（每题3分，共30分）
1. 门诊病历中一般项目包括（ ）
A. 姓名、性别、年龄 B. 职业、婚姻状况 C. 民族、出生地 D. 身份证号
答案：ABC
解析：一般项目包含姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、出生地等，身份证号不一定是必填的一般项目。

2. 现病史的内容包括（ ）
A. 发病的诱因 B. 主要症状的特点 C. 病情的发展与演变 D. 伴随症状
答案：ABCD
解析：现病史涵盖发病诱因、主要症状特点、病情发展演变及伴随症状等多方面，全面反映当前疾病情况。

3. 门诊病历中体格检查应记录（ ）
A. 生命体征 B. 阳性体征 C. 重要的阴性体征 D. 专科检查情况
答案：ABCD
解析：体格检查需记录生命体征、阳性体征、重要阴性体征及专科检查情况，为诊断提供依据。

4. 病历书写基本规范要求（ ）
A. 客观、真实、准确 B. 及时、完整、规范 C. 字迹清晰、表述准确 D. 可以随意修改
答案：ABC
解析：病历书写要客观、真实、准确、及时、完整、规范，字迹清晰、表述准确，不能随意修改。

5. 门诊病历中诊断依据包括（ ）
A. 病史 B. 体格检查 C. 辅助检查结果 D. 医生主观判断
答案：ABC
解析：诊断依据基于病史、体格检查及辅助检查结果等客观资料，而非医生主观判断。

6. 以下哪些属于门诊病历的内容（ ）
A. 病历首页 B. 病程记录 C. 辅助检查报告单 D. 医嘱单
答案：ABC
解析：门诊病历内容有病历首页、病程记录、辅助检查报告单等，医嘱单一般不属于门诊病历范畴。

7. 门诊病历中治疗措施可包括（ ）
A. 药物治疗 B. 手术治疗 C. 物理治疗 D. 心理治疗
答案：ABCD
解析：治疗措施涵盖药物、手术、物理、心理等多种治疗方式，根据病情选择。

8. 病历书写应当使用的医学术语有（ ）
A. 通用的中文医学术语 B. 通用的英文医学术语 C. 医院自行规定的术语 D. 随意编造的术语
答案：AB
解析：病历书写应使用通用的中文和英文医学术语，保证医疗信息规范统一。

9. 门诊病历中病情变化的记录应包括（ ）
A. 症状变化 B. 体征变化 C. 辅助检查结果变化 D. 治疗效果变化
答案：ABCD
解析：病情变化记录包括症状、体征、辅助检查结果及治疗效果等方面的变化情况。

10. 以下哪些情况需要在门诊病历中详细记录（ ）
A. 疑难病例 B. 危急重症病例 C. 特殊治疗病例 D. 普通感冒病例
答案：ABC
解析：疑难、危急重症、特殊治疗病例等情况复杂，需在门诊病历中详细记录，普通感冒病例一般记录相对简略。

三、填空题（每题2分，共20分）
1. 门诊病历应在患者就诊结束后（ ）内完成。
答案：及时
解析：门诊病历需及时完成，以便准确记录就诊情况，为后续诊疗提供依据。

2. 病历书写应当使用（ ）蓝黑墨水或碳素墨水。
答案：钢笔
解析：钢笔书写能保证字迹清晰、持久，符合病历书写要求。

3. 门诊病历中诊断应按照（ ）的顺序列出。
答案：主次
解析：诊断按主次顺序列出，先列出主要诊断，再依次列出次要诊断。

4. 现病史中对疾病的诊治经过应记录（ ）及治疗效果。
答案：已做检查
解析：记录已做检查及治疗效果，有助于了解病情发展及治疗情况。

5. 门诊病历中体格检查应重点记录（ ）和重要的阴性体征。
答案：阳性体征
解析：阳性体征对疾病诊断有重要提示作用，是体格检查重点记录内容。

6. 病历修改时，修改人应签上（ ）。
答案：全名
解析：修改人签全名，保证修改责任明确。

7. 门诊病历中辅助检查报告单应按（ ）顺序粘贴。
答案：时间
解析：按时间顺序粘贴，便于查看检查结果的先后顺序及病情变化。

8. 患者的家族史应记录家族成员中是否有类似疾病及（ ）等情况。
答案：遗传病史
解析：家族史关注家族成员类似疾病及遗传病史，对某些疾病诊断有参考价值。

9. 门诊病历中病程记录应包括病情变化、（ ）及下一步诊疗计划。
答案：诊疗措施
解析：病程记录涵盖病情变化、采取的诊疗措施及下一步计划。

10. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、（ ）。
答案：完整、规范
解析：这是病历书写的基本要求，保证病历质量。

四、简答题（每题10分，共20分）
1. 简述门诊病历书写的基本要求。
答案：门诊病历书写基本要求包括：客观、真实、准确、及时、完整、规范；使用蓝黑墨水或碳素墨水钢笔书写；字迹清晰、表述准确；按照规定格式和内容书写，包括一般项目、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等；病历修改应规范，采用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；记录内容应全面，不得遗漏重要信息。
解析：这些要求是为了保证门诊病历的质量和规范性，使其能准确反映患者病情及诊疗过程，为后续医疗工作提供可靠依据。

2. 门诊病历中现病史应包含哪些内容？
答案：现病史应包含：发病情况与患病的时间，主要症状的特点，病因与诱因，病情的发展与演变，伴随症状，诊治经过，病程中的一般情况（如精神状态、睡眠、食欲、大小便等）。
解析：现病史全面描述患者当前疾病的发生、发展过程，有助于医生准确判断病情，制定合理治疗方案。

五、病例分析题（10分）
患者，男，35岁。因“反复上腹部疼痛3年，加重1周”就诊。患者3年来反复出现上腹部疼痛，呈隐痛，有时伴有反酸、嗳气，多于空腹时发作，进食后可缓解。近1周来，疼痛加重，发作频繁，伴恶心、呕吐。既往体健，无特殊病史。体格检查：生命体征平稳，心肺未见异常。上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。辅助检查：胃镜检查示十二指肠球部溃疡。请写出该患者的门诊病历。

答案：
- 一般项目：姓名：[具体姓名]，性别：男，年龄：35岁，职业：[具体职业]，婚姻状况：[具体状况]，民族：[具体民族]，出生地：[具体地点]，就诊日期：[具体年月日]。
- 现病史：患者3年来反复出现上腹部疼痛，呈隐痛，有时伴有反酸、嗳气，多于空腹时发作，进食后可缓解。近1周来，疼痛加重，发作频繁，伴恶心、呕吐。
- 体格检查：生命体征平稳，心肺未见异常。上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。
- 辅助检查：胃镜检查示十二指肠球部溃疡。
- 诊断：十二指肠球部溃疡
- 治疗经过：暂给予[具体药物名称及剂量]等药物治疗，嘱患者规律饮食，避免刺激性食物，定期复查胃镜。

解析：根据患者提供的信息，按照门诊病历书写规范进行记录。准确记录现病史、体格检查、辅助检查结果，做出诊断并制定初步治疗经过，为患者后续治疗提供完整的门诊病历资料。