儿童肺腺癌1例病例报告.pdf

作者单位 复旦大学附属儿科医院呼吸科 上海，；复旦大学附属公共卫生临床中心结核科 上海，；复旦大学附属儿科医院病理科 上海，；共同第一作者通讯作者 沈银忠，：；王立波，：；张晓波，：病案报告：儿童肺腺癌 例病例报告蒋高立，黄 威，陆爱珍 马阳阳 沈银忠 王立波 张晓波 病例资料 女，岁，因“反复咳嗽喘息 月余，加重伴发热 月”于 年 月 日就诊于复旦大学附属儿科医院呼吸科（我科）。患儿 年 月底开始出现发热，热峰，伴咳嗽、喘息气促，年 月当地医院查肺部 提示“粟粒性肺结核”可能，予异烟肼联合利福平口服抗结核治疗 月余后，患儿体温平稳，但喘息气促缓解不明显，逐渐出现口唇、四肢甲床发绀，运动后呼吸困难明显。年 月中旬再次因“咳嗽喘息加重、气促伴发绀 余天”入住当地某三甲医院，查脑脊液、痰标本结核 非结核分枝杆菌核酸检测阴性，血抗酸染色阴性，多脏器 提示头颅左侧额叶可疑低密度灶，双肺急性血行播散肺结核可能性大，肝脏密度降低。心超、腹部 超、头颅 未见异常。间断予无创呼吸机辅助通气，头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，利福平异烟肼吡嗪酰胺抗结核治疗，呼吸困难好转后自动出院。出院诊断：重症肺炎、型呼吸衰竭、急性血行播散型肺结核（痰涂片阴性）初治、药物性肝炎、低钾血症。出院后继续口服抗结核药物治疗，居家吸氧，仍有口唇、四肢甲床发绀，无发热，偶有喘息，快走时可出现呼吸困难、胸闷等不适。年 月初，患儿再次出现持续发热，年 月 日在外院就诊，肺部 示双肺弥漫性渗出伴肺间质改变（图）。月下旬由当地 转运至复旦大学附属公共卫生临床中心结核科，住院 周后排除结核感染，遂于 月 日就诊于我科，门诊拟“间质性肺病、肺含铁血黄素沉着症？囊性肺纤维化病？”收入我科病房。个人史及家族史：患儿 周顺产，出生体重 ，生后无窒息抢救史。父母体健，否认近亲结婚和遗传性疾病史；哥哥 岁，体健。入院查体：体温，心率 次，呼吸 次，血压 ；身高 ，体重 ；神志清，反应欠佳，气促，面罩吸氧下吸凹征阳性，全身皮肤弥漫分布片状红色斑疹，数枚“绿豆”样大小颈部淋巴结，右侧扁桃体度肿大；双肺可闻及中等量干啰音；心音有力，未及杂音；脾肋下未及，肝肋下 ，质韧，杵状指（趾）明显，余查体未见异常。实验室及影像学检查：月 日：，嗜酸性粒细胞（），；月 日：，；月 日：，。血 沉、，血异常细胞及粪、尿常规均阴性。流式细胞 降低（），免疫球蛋白及 亚类均正常；病原学：血嗜肺军团菌抗体、试验、腺病毒肺炎支原体（肺泡灌洗液宏基因测序）均阳性；其他：自身抗体、肿瘤标志物、肌炎抗体、尿生化、寄生虫、血涂片均阴性；痰培养、血培养、肺泡灌洗液培养、试验均阴性；四肢长骨片、头颅正位片、膝关节 超、心超、骨髓细胞学、全身骨平面显像未见异常。患儿入我科经常规抗感染治疗 后咳嗽、气促仍不能缓解，持续高热气促，面罩吸氧支持。复查胸部 和颈部 示，两肺广泛间质改变较前进一步加重伴纵隔淋巴结肿大（图），双肺呈弥漫网格状影，线状影及部分实变渗出伴少量自发性气胸（图）。患儿食欲差，轻度营养不良，杵状指（趾）明显（图）。进一步行 引导下的肺穿刺活检（图）和复查支气管镜（图）、气管镜下黏膜活检（图），肺组织 染色提示腺癌（图），免疫组化提示乳头状腺癌（图）。建议进一步行肿瘤转移评估，患儿家属选择自动出院姑息治疗，患儿于 年 月 日死亡。文献复习 以“儿童肺腺癌”、“儿童肺部恶性肿瘤”、“儿童肺癌”、“”、“”、“”中英文关键词在 、中国知网、维普数据库和万方数据库检索，检索时间均从建库至 年 月 日，图 肺腺癌患儿的临床特征性改变注：外院胸部（）呈间质性肺病改变；：颈部（）提示颈部及纵隔深部淋巴结肿大（黄箭头）；：胸部（）提示双肺呈弥漫网格状影、线状影及部分实变渗出伴胸膜下少量积气；：轻度营养不良伴杵状趾；：引导下的肺穿刺活检；：支气管镜检查示气道黏膜苍白伴少许白色黏性分泌物；：支气管镜下黏膜活检病理：黏膜慢性炎症伴少量肺泡腔出血；：肺组织病理 染色提示腺癌；：免疫组化染色（阳性）提示乳头状腺癌检索到（剔除重复报道者）篇（英文 篇，中文 篇）病例报告共 例儿童原发性肺腺癌，例患儿以呼吸道症状起病，咳嗽、呼吸困难、胸痛、发热是诊断时的主要症状，例无任何临床症状，例体检时发现胸部异常影像，以呕吐、腹痛为首发表现者各 例。确诊时的中位年龄为（，）岁，年龄最小为 ，最大为 岁；确诊时 例处于晚期（或 期），例接受手术治疗，例接受化疗或放疗化疗，例选择姑息治疗对症处理。例（）死亡，中位生存期为 个月；例在随访终点仍存活，中位随访时间为 个月。对 例儿童原发性肺腺癌行 生存分析，中位生存时间为 个月，检验（表）发现：男性和起病年龄岁不影响生存时间，以呼吸道症状起病、确诊时处于 或 期、姑息治疗均可降低生存时间，外科手术可延长生存时间。进一步行 多因素分析，以呼吸道症状起病（，：，）、处于 或 期（，：，）、姑息治疗（，：，）差异无统计学意义，外科手术是影响生存时间的保护性因素（，：，）。表 例肺腺癌患儿的生存时间比较月，（，）变量是否男性（，）（，）起病年龄 岁（，）（，）以呼吸道症状起病（，）（，）或 期（，）（，）姑息治疗（，）（，）外科手术（，）（，）讨论原发性肺腺癌在儿童中的发生率极低，占儿童恶性肿瘤的，国内既往仅报道 例儿童肺腺癌病例，本文肺腺癌患儿在外院曾诊断为肺结核，最终通过 引导下肺穿刺病理确诊肺腺癌。国外研究表明肺结核是从不吸烟的亚洲女性患肺癌的风险因素，本文病例是否由于肺结核感染后发生肺腺癌、还是肺腺癌合并肺结核感染，无法得出结论，就诊我院时已抗结核治疗 个月。本文患儿入我科后 次行流式细胞检测均显示 细胞数量明显下降，存在不同程度的免疫功能下降，容易合并机会致病微生物感染，故能解释患儿的肺泡灌洗液宏基因测序提示合并肺炎链球菌、短链奴卡菌、人中国循证儿科杂志 年 月第 卷第 期类腺病毒、肺炎支原体等非典型病原体的混合感染。儿童肺腺癌的发生率低，起病隐匿，临床表现缺乏特异性，确诊难度大，误诊率高，与儿科医生对该类肺部罕见病缺乏警惕性和认知度有关。本文复习文献结果显示，（）的肺腺癌患儿以呼吸道症状首诊，（）无任何临床症状，（）体检时发现胸部异常影像，（）以呕吐为首发表现，（）肺腺癌患儿确诊时处于晚期（或 期）。本文病例误诊为肺结核 个月，故对基础病因不明的弥漫性肺部病变或间质性肺病患儿经验性抗感染后无改善者，应警惕恶性肿瘤的发生，尽早行病理确诊。肺部恶性肿瘤的首选诊断方法是肺活检，引导下肺穿刺活检或胸腔镜下活检创伤小，容易被患儿家属接受，可以缩短儿童肺腺癌因症状不典型而延误诊断的时间。本文对 例儿童原发性肺腺癌进行文献复习，生存分析显示，外科手术可延长生存时间手术（，）个月，非手术（，）个月，进一步行 多因素分析，外科手术是影响生存时间的保护性因素（，：，）。与 等报道 例儿童肺腺癌患者的 年总生存率（）较为一致，可能与儿童基础状态更好、临床医生积极选择手术有关。尽管手术有利于预后，但儿童肺腺癌的总体预后较差，其中位生存时间为 个月。当肺组织活检确诊腺癌，应行肿瘤转移评估，同时检测各种癌基因驱动突变，包括、和。参考文献 刘思兰 陈可可 贺湘玲 儿童肺腺癌 例并文献复习 中国小儿血液与肿瘤杂志 蒋高立 金婷婷 陆泳 等 儿童恶性肿瘤相关性间质性肺病 年生存影响因素分析 中国循证儿科杂志 徐丹 陈志敏 顾伟忠 等 儿童肺部恶性肿瘤七例临床分析 中华儿科杂志 ，周小平 张艳芬 女儿童肺癌 例报导 第一军医大学学报 （收稿日期：修回日期：）（本文编辑：张崇凡）中国循证儿科杂志 年 月第 卷第 期