多学科协作加速康复外科在胰头癌腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用.pdf

经验论坛ExperienceForum中国现代2023年9 月第2 6 卷第9 期Sep.2023Vo1.26No.9普通外科进展Chin J Curr Adv Gen Surg738多学科协作加速康复外科在胰头癌腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用林晓丽倪荣苹德阳市人民医院完肝胆外科（四川德阳6 18 0 0 0)【摘要】分析多学科协作下加速康复外科（ERAS)对胰头癌腹腔镜胰十二指肠切除术患者的运用价值。收集2 0 19 年3月一2 0 2 1年3月收治的9 2 例胰头癌患者，随机纳入ERAS组、对照组各46 例,均行腹腔镜胰十二指肠切除术治疗。对照组行常规围术期干预，ERAS组接受多学科协作下ERAS干预。对比两组恢复情况、并发症发生情况及血清学指标变化。结果显示，ERAS组术后下床活动时间、胃管拔除时间、鼻肠营养管拔除时间、排气时间、肠外营养时间、进流食时间、拔除引流管时间及住院时间均低于对照组(P0.05)。ERA S组术后并发症发生率10.8 7%,低于对照组的2 8.2 6%（P0.05)。两组术后1d、3d 血清 CRP、A M Y、T BI L、A L T 均较术前升高，ERAS组术后1d、3d 各项血清指标均低于对照组同期水平(P0.05）,见表1。本研究经我院医学伦理委员会审批。表1两组患者一般临床资料比较病灶直径 n(%)年龄（岁）男59.2611.8924(52.17)59.4312.0126(56.52)0.0680.1750.9460.676两组患者均于我院接受腹淋巴结转移 n（%女2cm22(47.83)29(63.04)20(43.48)28(60.87)0.0460.830成。对照组接受常规围术期干预：(1)术前干预：术前宣教：术前当晚行疾病、手术健康教育,详细讲2.cm17(36.96)18(39.13)有23(50.00)25(54.35)0.1740.676无23(50.00)21(45.65)作者简介】林晓丽（19 8 4-0 2 ），女，四川德阳人，研究方向：肝胆外科相关疾病诊疗。E-mail:739林晓丽，倪荣苹.多学科协作加速康复外科在胰头癌腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用解手术方式及注意事项，缓解患者焦虑情绪；肠道准备：术前当晚口服复方聚乙二醇电解质散，完善肠道准备，术前补液10 0 0 mL并补充电解质、葡萄糖；禁食水：术前禁食12 h、禁水8 h。（2)术中干预：管路留置：术中常规留置胃管及鼻肠营养管；补液：术中行经验性补液。(3)术后干预：疼痛管理：行经验性镇痛；营养支持：术后5 6 d行消化道造影，未见吻合口瘘及胃肠功能障碍即拔除胃管，予流食，而后逐步过渡至半流食、普食；肛门排气后通过鼻肠营养管予肠内营养，术后6 8 d停止肠外营养；引流管管理：引流管留置 7 d，待引流液量 10 mL/d时拔除；术后活动：瞩患者根据个人意愿活动。ERAS组接受多学科协作下基于ERAS理念的围术期干预：（1)成立多学科协作小组：成立由肿瘤科、肝胆胰外科、心理科、营养科、麻醉科、康复科高年资医师及肿瘤科资深护士组成的多学科协作小组，小组组建完毕即召开会议，通过查阅文献、专家咨询等形式，建立针对胰头癌腹腔镜胰十二指肠切除术的循证ERAS干预策略。（2)术前ERAS干预：术前宣教：由主治医师、主管护士负责术前宣教，在对照组的基础上,重点讲解手术成功案例、术后恢复策略，必要时申请心理科医师协助展开心理干预；术前镇痛：术前1d给予40 mg注射用帕瑞昔布钠肌肉注射，行预防性镇痛；肠道准备：术前3d进无渣半流食，不行机械性肠道准备，术前禁食、禁水分别缩短至8 h、4h；并发症预防：术前2 h起穿戴弹力袜预防下肢血栓；术前1d起于患者肩胛部、肘关节等部位敷贴防护贴预防压疮。（3）术中ERAS干预：管路留置：与对照组相同；保温措施：使用保温毯覆盖非手术区域，输注液体加温至37，密切监测患者体温变化,若体温 37 则予以及时处理；补液：严格控制补液量，行目标导向性输组别例数下床活动时间胃管拔除时间鼻肠营养管拔除时间排气时间肠外营养时间进流食时间拔除引流管时间住院时间ERAS组46对照组46值P值2.2两组患者术后并发症发生情况ERAS组术后并发症发生率为10.8 7%，低于对照组的2 8.2 6%，差异有统计学意义(P0.05)。见表3。表3两组患者术后并发症发生率比较 n(%)组别例数胃排空延迟胰瘘胆瘘出血居感染合计术在胰头癌的治疗方面存在术中创伤小、出血量ERAS组462(4.35)22(4.35)0 1(2.17)对照组464(8.70）4(8.7 0)2(4.35)2(4.35)1(2.17)13(2 8.2 6)2.3两组患者围术期血清指标变化两组患者术后1d、3d 血清CRP、A M Y、T BI L、A L T 均较术前升液，维持出人量稳定。（4)术后ERAS干预：疼管理：给予静脉自控镇痛,并定期评估患者疼痛视觉模拟评分(VAS)变化,若自控镇痛效果不佳则给予非留体类抗炎药肌肉注射镇痛；营养支持：由营养科医师根据患者个体情况设定目标液量、热卡，以及肠内营养输注速率、浓度，术后6 h饮水并给予全肠外营养,术后2 d起进流食并予肠内营养（肠内营养：肠外营养=2:1），术后3d起进流食并停止肠外营养；引流管管理：术后4 5d拔除鼻肠营养管，术后3 5d引流液未见淀粉酶检出且未发生A级胰瘘即拔除引流管；术后活动：鼓励患者术后早期活动，术后1d起即开始行床旁活动，并逐渐增加活动量。1.3观察指标对比两组患者恢复情况、并发症发生情况以及血清学指标变化：（1)恢复情况：包括术后下床活动时间、胃管拔除时间、鼻肠营养管拔除时间、排气时间、肠外营养时间、进流食时间、拔除引流管时间及住院时间。（2)并发症发生情况：记录两组患者术后至出院前胃排空延迟、胰瘘、胆瘘等并发症发生情况。(3)血清学指标变化：分别于术前、术后1d、术后3d,检测两组患者血清C-反应蛋白（CRP）、淀粉酶（AMY）、总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶(ALT)水平变化,并进行组间及组内比较。1.4统计学处理采用SPSS22.0软件。计数资料以例数(n)及百分比(%)表示,并采用x检验,计量资料均符合正态分布，以x土s表示，采用双侧t检验，P0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1两组患者术后恢复情况ERAS组术后下床活动时间、胃管拔除时间、鼻肠营养管拔除时间、排气时间、肠外营养时间、进流食时间、拔除引流管时间及住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05)。见表 2。表2 两组患者术后恢复情况比较（d,x士s)1.130.253.610.992.160.535.870.9211.92111.3420.0010.0014.711.237.891.5710.8140.001055(10.87)1.360.252.730.4817.1690.001高,ERAS组术后1d、3d 各项血清指标均低于对照组同期水平,差异有统计学意义(P0.05)。见表4。3讨论相较于开腹术式而言，腹腔镜胰十二指肠切除低、疼痛轻、恢复快及感染发生率低的优势，然而，作为外科治疗术式，患者术后仍具有一定并发症发生风险 4-5。术后并发症不仅影响患者恢复,也直接3.410.676.500.8918.8130.0011.700.353.810.9913.6290.0018.531.9914.263.3110.0620.0019.052.1315.103.629.7690.001中国现代普通外科进展2 0 2 3年9 月第2 6 卷第9 期表4两组患者围术期血清指标变化比较（xs）此次研究随访时间有限，暂无法明确该模式对胰头组别CRP(mg/L)ERAS 组(n=46)术前38.154.62术后1 d68.115.54a242.9626.4938.114.41740术后3d46.084.51191.3524.18*27.653.94对照组（n=46)术前38.364.51159.6419.0220.234.9139.484.66术后1d115.6411.83b388.3641.97b58.1411.26cb182.837.81b术后3d78.146.95b255.6823.81b35.319.07b81.956.42吨a：与同组术前比较，P0.05；b：与ERAS组比较，P0.05威胁预后。因此，采取科学、有效的围术期干预措施，以降低手术应激、促进术后恢复，是保证手术顺利进行、提高手术安全性进而改善患者预后质量。本研究在ERAS理念的基础上，将多学科协作思路应用于胰头癌患者腹腔镜胰十二指肠切除术围术期干预，结果显示，多学科协作下ERAS干预使ERAS组后下床活动时间、胃管拔除时间、鼻肠营养管拔除时间、排气时间、肠外营养时间、进流食时间、拔除引流管时间及住院时间均较对照组显著降低。该结果表明,这一模式能够促进术后早期下床活动、缩短管路留置时间和住院时间。与传统围术期干预模式相比，多学科协作下ERAS理念更为重视专业心理咨询师在术前教育环节的重要地位，并取消术前机械性肠道准备环节，故不仅能够实现患者焦虑、紧张情绪的缓解，也使其术后胃肠功能恢复所需时间大幅缩短 6-8 。研究发现，胰十二指肠切除术后胰瘘、肠瘘等并发症的发生不仅与吻合口张力、血供及缝合技术有关，也与患者自身营养状态及管路留置时间有关 9-10 。本研究ERAS组接受的围术期干预策略中，包含专业营养师指导的营养支持，以及通过精细化管路管理实现尽早拔管等，一方面能够有效预防吻合口瘘的发生，另一方面也能够避免因长期留置管路所致机体不适、呕吐误吸甚至肺部感染-131,ERAS组术后并发症发生率被控制在10.8 7%,较对照组显著下降。结果表明多学科协作下基于ERAS理念的围术期干预对于降低患者术后并发症发生风险有着积极意义。除通过术中保温、术后自控镇痛等策略减轻手术应激外，本研究亦强调患者术后营养支持方式的科学化调整，通过鼓励早期经口进食、缩短肠外营养支持时间，不仅有助于降低肠外营养相关并发症发生风险，亦可有效促进肠黏膜屏障功能及黏膜免疫功能的恢复 14-16 ,从而在保证患者营养状态的前提下促进各脏器功能的改善。本研究结果示,ERAS组术后1 d、3d 血清CRP、A M Y、T BI L、A L T 均低于对照组同期水平，说明多学科协作下ERAS干预能够减轻患者术后炎症反应、促进肝功能恢复。由于AMY(U/L)TBIL(mol/L)ALT(U/L)160.1518.3720.194.8239.254.3891.976.95a52.448.13a癌患者远期预后的影响,将在日后进一步研究。参考文献1 Karunakaran M,Barreto SG.ERASfollowing pancreatoduodenecto-my-more than just reducing hospital stayJJ.HPB,2021,23(2):321.2王成正,谢芝海，覃立文.腹腔镜下胰腺全系膜切除治疗胰头癌的临床疗效分析 J.中华普外科手术学杂志（电子版）,2 0 19,13(1)：93-95.3 Kowalsky SJ,Zenati MS,Steve J,et al.A combination of robotic ap-proach and ERAS pathway optimizes outcomes and cost for pancre-atoduodenectomyJ.Ann Surg,2019,269(6):1138-1145.4 Melloul E,Lassen K,Roulin D,et al.Guidelines for perioperative carefor pancreatoduodenectomy:enhanced recovery after surgery(ERAS)recommendations 2019J.World J Surg,2020,44(7):2056-2084.5邵星，顾进，邹永康，等.加速康复外科在胰十二指肠切除术围术期疗效和安全性的Meta分析 J.中华消化外科杂志,2 0 19,18(11)：1060-1068.6 Roulin D,Melloul E,Wellg BE,et al.Feasibility of an enhanced re-covery protocol for elective pancreatoduodenectomy:a multicenter in-ternational cohort studyJJ.World J Surg,2020,44(8):2761-2769.7纪柏,刘松阳,张威，等.加速康复外科在胰十二指肠切除术中的应用效果分析 J.临床肝胆病杂志,2 0 19,35(5)：10 5-10 9.8 Lof S,Cacciaguerra AB,Aljarrah R,et al.Implementation of en-hanced recovery after surgery for pancreatoduodenectomy increasesthe proportion of patients achieving textbook outcome:A retrospec-tive cohort studyJ.Pancreatology,2020,20(5):976-983.9 Kleive D,Sahakyan MA,Labori KJ,et al.Nasogastric tube on demandis rarely necessary after pancreatoduodenectomy within an enhancedrecovery pathwayJJ.World J Surg,2019,43(10):2616-2622.10王慧欣,张广清,周春姣，等.加速康复外科在腹腔镜胰十二指肠切除术围术期的应用效果 .中国医药导报,2 0 18,15(14)：12 0-12 3.11 陈静,刘莉,苏松,等.加速康复外科护理对胰十二指肠切除术患者康复效果影响的Meta分析 J.护士进修杂志,2 0 19,34(8)：17-2 1.12 Karunakaran M,Jonnada PK,Barreto SG.Systematic review andmeta-analysis of the impact of deviations from a clinical pathwayon outcomes following pancreatoduodenectomyJj.World J Clin Cas-es,2021,9(13):3024.13 Watson MD,Thompson KJ,Musselwhite LW,et al.The treatmentsequence may matter in patients undergoing pancreatoduodenecto-my for early stage pancreatic cancer in the era of modernchemotherapyJ.Am J Surg,2021,222(1):159-166.14李刚,蔡正华，毛谅，等.保留管状胃的胰十二指肠切除术加速康复外科策略 J.中华普通外科杂志，2 0 19,34(12：10 7 7-10 7 8.15 Kapritsou M,Papathanassoglou ED,Konstantinou EA,et al.Effectsof the enhanced recovery program on the recovery and stress re-sponse in patients with cancer undergoing pancreatoduodenectomyJ.Gastroenterol Nurs,2020,43(2):146-155.16 Zaydfudim VM.Enhanced recovery in patients selected for pancre-atoduodenectomy:Standardization of care improves patient out-comesJJ.World J Surg,2020,44(7):2085-2086.(收稿日期：2 0 2 2-0 2-11)（本文编辑：张；技术编辑：张珂）