稳定型心绞痛治疗指导建议培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,前言,心绞痛-临床综合征,1772年：William Heberden 首先提出,年龄40，西方患病率0.5%,45-54岁 55-64岁 65-74岁,男性,女性,20,15,10,5,主要内容,诊断和临床评价,症状和体征,无创评价,有创评价,危险分层,治疗,一般治疗,药物治疗,心肌再灌注,特殊人群的治疗,稳定型心绞痛的诊断,稳定型心绞痛的临床评价,稳定型心绞痛的治疗,稳定型心绞痛的诊断,稳定型心绞痛的临床评价,稳定型心绞痛的治疗,诊断-症状和体征,典型胸痛,符合下列三项标准,具备典型性质和持续时间的胸骨下段不适,体力或情绪负荷激发,休息和/或硝酸酯可缓解,不典型胸痛（可疑）,符合上述两项标准,非心源性胸痛,符合一项以下标准,胸痛的临床分类,无创检查,实验室项目,诊断,预后,全血细胞计数,C,B,肌酐,C,B,空腹血糖,B,B,口服糖耐量试验,a,B,糖化血红蛋白,b,B,血脂(TC、LDL、HDL、TG),B,B,心肌损伤标志物（可疑ACS）,A,甲状腺功能（具临床指征）,C,NT-BNP,b,B,高敏CRP、同型半胱氨酸、LP(a)、apoA、apoB,b,B,b,B,诊断-无创影像学检查,胸部X线,怀疑心力衰竭或心脏叩诊异常的患者（C）,有明显肺部疾病临床证据的患者（B）,诊断-无创心电学检查,方法,适应证,级别,静息心电图,初始评价,无胸痛期,C,胸痛发作期,B,确诊病人再评价,无临床变化常规定期,b C,动态心电图,伴可疑心律失常,B,可疑血管痉挛性心绞痛,a C,运动试验正常可疑心绞痛,a C,诊断-无创心电学检查,除非不能运动或心电图无意义，诊断的一线方法,具备心绞痛的症状，或根据年龄、性别和症状中度可疑,B,静息心电图ST段压低,1,mm,或正在服用地高辛,b C,根据年龄、性别和症状冠心病的可能性很低（1mm、起搏心律或WPW综合征,B,运动ECG不肯定但能耐受，并没有明显冠脉疾病的高度可能性以及诊断有疑问,B,以往血运重建病史（PCI或CABG）缺血的定位十分重要,a B,设备、费用和人力资源允许时，替代运动ECG,a B,患病可能性低，如女性、胸痛不典型，替代运动ECG,a B,冠脉造影显示中等程度病变，用于功能评价,a C,已进行血管造影并计划血运重建时，对缺血进行定位,a B,运动负荷显像：超声负荷显像或心肌灌注负荷显像,药物负荷显像,不能运动（,B,）,运动耐量差导致运动试验结果不能肯定（,B,）,评价心肌的变异性（,a B,）,适合运动显像的患者，但条件所限更适合药物负荷（,a B）,诊断-超声心动图,有助于除外其他心脏疾病,心绞痛诊断,听诊异常，提示瓣膜性心脏病或肥厚性心肌病（B）,可疑心力衰竭（B）,MI病史（B）,ECG有病理性改变：LBBB、Q波、LVH（C）,诊断-无创评价冠脉,冠脉CT血管造影,诊断冠心病的可能性低，运动心电图或负荷显像试验不肯定（b C）,磁共振血管成像,诊断-有创冠脉检查,严重心绞痛（B）,心脏骤停复苏者（B）,严重室性心律失常（C）,血运重建病史（PCI,CABG）早期伴有中度和重度心绞痛复发（C）,a,中危或高危冠脉疾病患者中,，,无创评价不确定的患者或不同方法结果有矛盾者（,C,）,曾对预后有重要意义的部位进行过,PCI，,但再次狭窄高危的患者（,C,）,冠状动脉造影,稳定型心绞痛的诊断,稳定型心绞痛的临床评价,稳定型心绞痛的治疗,稳定型心绞痛的临床评价,临床评价,对负荷试验的反应,心室功能,冠脉解剖,稳定型心绞痛的临床评价,临床评价要点（B）,详细病史：糖尿病高血压、吸烟、总胆固醇升高,体格检查包括BMI和或腰围，,全面的症状描述，,功能受损的定量评价，,即往史,心血管危险,静息心电图,根据冠脉造影分层,根据无创检查的结果判定为不良事件高危险的患者，即使仅具有轻、中度心绞痛症状（B）,严重的心绞痛（CCS3级），尤其是药物治疗不能充分控制症状者（B）,根据无创检查为中等或高危的稳定型心绞痛拟行非心脏手术，尤其是血管手术（主动脉瘤修复、股动脉旁路、颈动脉内膜切除）（B）,a,无创检查结果不确定或不同方法结果矛盾（,C,）,对预后有重要意义的病变,PCI,后，再狭窄危险高（,C,）,冠脉“正常”的心绞痛,非心绞痛,典型胸痛，包括部位持续时间，但主要发生在休息时（可能因血管痉挛）,具有大多数典型胸痛的特征（持续时间较长，与运动的关系不固定），运动负荷试验结果异常（心脏X综合征）,心脏X综合征,“三联征”,典型运动诱发的心绞痛,运动负荷心电图或其他负荷显像阳性,冠脉正常,检查手段,静息心电图（C）,如冠脉造影正常术中给与冠脉内乙酰胆碱，评价内皮依赖的冠脉血流储备并除外痉挛（,b C,）,如冠脉影像提示非阻塞性病变而并非完全正常，负荷影像技术发现广泛的心肌缺血。冠脉内超声、冠脉血流储备或FFR测定除外漏诊的阻塞性病变（,b C,）,血管痉挛/变异性心绞痛,如可能心绞痛发作时心电图（,B）,典型发作性胸痛伴ST改变硝酸酯和或钙拮抗剂可缓解，冠脉造影明确基础冠脉疾病（,a C,）,冠脉造影正常或非阻塞性病变并有冠脉痉挛的临床特征，冠脉内激发试验发现冠脉痉挛（,a C,）,心绞痛的临床评价病史和体检 ECG 实验室检查,评价缺血运动ECG 或,药物/运动显像,对缺血导致症状的可能性再评价,不稳定型心绞痛,ACS治疗,根据临床评价和无创检查判断预后,可疑肺疾病,怀疑心力衰竭、MI、ECG或临床检查异常、高血压或糖尿病,CXR,超声心动图（或MRI）评价结构或功能异常,无心脏原因导致症状的证据,再证实,其他诊断的检查和治疗,如CAD确诊，但未进行心室功能评价，具有I类适应证,低危 中危 高危,年CV死亡率2%,药物治疗,药物治疗,冠状动脉造影,根据症状或临床判断,药物治疗,和,冠状动脉造影,根据症状或临床判断,无未作,行冠脉造影,根据药物治疗的反应进行评,价,冠脉解剖高,危血运重建可获益,是,血运重建,症状控制不满意，考虑是否适于血运重建（PCI或CABG）,稳定型心绞痛的诊断,稳定型心绞痛的临床评价,稳定型心绞痛的治疗,治疗目的,改善预后：减少急性血栓事件和心室功能异常，预防MI和死亡。,（1）减少斑块的进展,（2）抑制炎症保护内皮功能，稳定斑块,（3）预防血栓,减少或解除症状,治疗性生活方式改变,药物,血运重建,一般治疗,急性发作期,吸烟,饮食和酒精,脂肪酸,维生素和抗氧化剂,高血压、糖尿病等,运动,精神心理,驾车,性活动,就职,药物治疗,改善预后,合并疾病,抗栓,阿司匹林,氯吡格雷,降脂药物,ACE抑制剂,-,阻断剂,钙拮抗剂,激素替代治疗,缓解症状,短效硝酸酯,长效硝酸酯,-,阻断剂,钙拮抗剂,钾通道开放剂,代谢类药物,改善预后的药物治疗建议,I级推荐,所有患者如无禁忌证（活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史），给与阿司匹林75mg每天一次。（A）,所有冠心病病人应用他汀类药物。（A）,同时有其他ACEI适应证的患者（如高血压、心力衰竭、LV功能障碍、既往心肌梗死伴LV功能障碍或糖病）应给与ACEI。（A）,既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服,-,阻断剂。（A）,药物治疗建议,a 级推荐,所有心绞痛和确诊的冠心病患者，给与ACEI（B）,稳定型心绞痛患者不能服用阿司匹林，氯吡格雷作为替代。（B）,证实为冠心病的高危患者（年心血管死亡率2%）给与大剂量的他汀治疗。（B）,b 级推荐,低HDL和高甘油三脂血症的糖尿病或代谢综合征患者给与贝特类（B）,低HDL和高甘油三脂血症的高危病人给与贝特或烟酸，辅助他汀治疗（B）,抗栓治疗,稳定型心绞痛患者目前无需联合抗血小板治疗,氯比格雷,胃肠道不耐受阿司匹林，制酸药可减少胃肠道出血，质子泵抑制剂最佳,不推荐双嘧达莫(抗栓疗效弱，冠脉盗血),抗凝（华法林或凝血酶抑制剂）高危患者与阿司匹林合用，如心肌梗死后或独立的抗凝适应证，如心房颤动,Cox-2和NSAID的建议,COX-2抑制剂和非选择性的NSAID增加心血管事件的危险，应该避免用于心绞痛患者。,如果需要建议应用扑热息痛，并采取最小有效剂量，并应用最短的时间。,应该合用小剂量的阿司匹林以保证最有效的抑制血小板，避免应用布洛芬，影响阿司匹林的抗血小板作用。,相对选择性较高的COX-2抑制剂，虽然康血小板作用弱，但不影响阿司匹林的疗效。,他汀治疗,欧洲预防指南建议目标,总胆固醇4.5mmol/L，,低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L,调整他汀剂量至达到上述目标,有确实证据的药物包括：,辛伐他汀40mg,普伐他汀40mg,阿托伐他汀10mg,高危患者采用高剂量阿托伐他汀80mg,ACE抑制剂,制剂不同和剂量的差异,PEACE研究中患者的心血管危险较低,基础血压更低（133/78）,非研究治疗药物的差异,他汀用药比例（29%比70%），,阻断剂（,40%比60%,），,抗栓治疗（,76%比96%,）,证据 主要终点,HOPE 26%（13-36%）,EUROPA 14%（-3-28%）,PEACE 5%（-19-24）,ACE抑制剂,降压作用与非降压作用,HOPE、,EUROPA研究,中各亚组获益均明显，即使基础血压最低和治疗后血压下降最小的患者。,CAMELOT研究，即使血压正常，动脉粥样病变的进展也与血压下降相关,没有其他ACEI指征（高血压、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等）的心绞痛患者，需要权衡预期的获益。,ARB仅作为ACEI不能耐受时的替代,CCB,短效CCB没有益处,ACTION研究,比较了长效硝苯地平与安慰剂,证实C,CB,安全，且减少了血运重建的需求，但硬终点死亡和心肌梗死没有减少。,设计上的缺陷：入选患者宽泛,亚组分析显示，基线血压升高者明显获益而基线血压低于140/90有不利的趋势,没有证据支持CCB对心绞痛预后有益，减慢心率CCB可用于替代不能耐受B阻断剂的MI患者,缓解症状治疗,I级推荐,短效硝酸甘油用于缓解急性期症状和某些情况下的预防用药，应该在正确的指导下治疗（B）,试验,-,阻断剂的疗效，并调整到足量；考虑需要24小时提供缺血保护,-,阻断剂不能耐受或疗效较差，尝试单药治疗：CCB（A），长效硝酸酯（C），nicorandil（C）,如,-,阻断剂单药治疗疗效不满意，加用二氢吡啶类钙拮抗剂（B,）,缓解症状治疗,a,级推荐,-,阻断剂不能耐受，试用窦房结抑制剂,ivbradine,如CCB单药或联合治疗（CCB加,-,阻断剂）失败，用长效硝酸酯或nicorandil替代CCB，注意避免硝酸酯耐药（C）,b,级推荐,当传统药物不能耐受时，如有可能，代谢类药物附加或替代治疗,-,阻断剂,选择性,-1,阻断剂与非选择性阻断剂疗效相似，但副作用方面有优势,美托洛尔 CR 200mg qd,比索洛尔 10mg qd,阿替洛尔 100mg qd/50mg bid,常用药物 目标剂量,CCB,选择长效或缓释剂型,证据 药物 临床获益,CAMELOT 氨氯地平 心绞痛住院和血运重建,CAPE 氨氯地平 缺血胸痛和硝酸甘油消耗,ACTION 硝苯地平 CABG,选择CCB还是,-,阻断剂,应根据患者的耐受性和其他合并疾病及伴随治疗的状况,如果这些因素相似，应该以,-,阻断剂,为第一选择,新型抗心绞痛药物,窦房结抑制剂 Ivabradine,通过阻断窦房结起搏电流 I,f,通道，降低静息和运动时的心率,代谢类药物,曲美他嗪(万爽力）和ranolazine，与血流动力学药物联合,代谢类药物,(曲美他嗪,万爽力),通过抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代谢治疗心肌缺血。,曲美他嗪（万爽力),的抗心绞痛疗效已被证实,鉴于其作用不是通过心率和血压的下降实现（从根本上不同于血液动力学药物），完全可以血液动力学药物合用。,曲美他嗪（万爽力),已有多年的应用经验。,药物治疗改善症状及改善缺血的建议（,Class IIb）,必要时应使用代谢类药物,(曲美他嗪,万爽力),作为联合用药；原有治疗效果不佳或不能被耐受时，使用万爽力取代以往治疗,（循证医学B级证据）,硝酸酯类为,循证医学C级证据,The European Society of Cardiology 2006,Guidelines on the management of stable angina pectoris,The European Society of Cardiology 2006,European Heart Journal(2006)27,1341-1381,联合药物治疗的原则,抗心绞痛药物的治疗应根据患者情况个体化用药，并监测疗效,在加用第二个药物之前，应优化前一个药物的剂量,三种药物联合应用前，应先变换已联合应用的前两种药物,X综合征的治疗,级,单独或联合应用硝酸酯、,-,阻断剂,和钙拮抗剂（B,）,高脂血症的患者应用他汀（B,）,高血压患者给与ACE抑制剂（C）,a 级,试用其他抗心绞痛药物，包括nicorandil和代谢药物（B）,b级,类推荐药物治疗，胸痛仍持续，给与氨茶碱（C）,类推荐药物治疗，胸痛仍持续，给与丙米嗪（C）,变异性心绞痛的治疗,冠脉造影正常或仅有非阻塞病变的患者给与钙拮抗剂，必要时硝酸酯（B）,心肌血运重建,冠状动脉旁路移植术,经皮冠脉介入治疗,血运重建的适应证,冠脉造影的指征及冠脉严重狭窄患者,药物治疗失败，不能满意控制症状,无创试验显示有大量的危险心肌,成功的可能性很大，死亡率和并发症的危险可接受,患者倾向于介入治疗，并且对这种治疗方法的危险充分知情。,血运重建的禁忌证,一支或两支血管的CAD，没有明显近端LAD狭窄，症状轻微或无症状，没有接受充分的药物治疗试验或没有缺血的表现或仅有局限的缺血/无创检查结果不确定,局部狭窄在边界范围（50-70%），除外左主干，并且无创检查没有发现缺血,无明显的冠脉狭窄（50%）,操作相关的死亡率和并发症危险极高（10-15%死亡危险），除非预期生存率的改善超过了操作的危险，或患者不进行手术生活质量极差。,血运重建方法的选择,围术期死亡率,成功的可能性，包括处理病变的技术适用性（血管成型还是外科旁路术）,再狭窄或旁路血管闭塞的危险,如果考虑多支血管PCI，PCI能否完全开通血管或至少与CABG的效果相当。,糖尿病的情况,所在医院的经验，介入治疗和外科手术,患者的意愿,经皮冠脉血运重建,药物治疗后心绞痛CCS分级-，单支血管病变（A）,药物治疗后心绞痛CCS分级-，多支血管病变，非糖尿病（A）,稳定型心绞痛，经药物治疗症状轻微（CCS分级），为单支、双支或三支血管病变，但有大面积缺血的客观证据（b C）,冠脉旁路移植术,心绞痛伴下列情况,左主干病变,三支血管病变，大面积缺血或心室功能差,两支或三支血管病变包括LAD近端严重病变,CCS-，多支血管病变（糖尿病）,CCS-，多支血管病变（非糖尿病）,A A,A A,A A,A A,a B B,预后 症状,冠脉旁路移植术,药物治疗后心绞痛分级CCS-，单支血管病变，包括LAD近端严重病变。（B）,心绞痛经药物治疗分级CCS-，单支血管病变，不包括LAD近端严重病变。（b B）,心绞痛经药物治疗症状轻微（CCS），单支、双支、三支血管病变，但有大面积缺血的客观证据。（b C）,稳定性心绞痛的治疗,舌下含服短效硝酸酯,阿司匹林75-150mg,调整他汀剂量至目标,确诊的CVD 应给予ACEI（如雅施达）,如禁忌（阿司匹林过敏）,氯吡格雷,MI后,给予-阻断剂,无既往MI史,给予-阻断剂,加用钙拮抗剂或长效硝酸酯,*,最佳剂量仍不能控制症状,考虑血运重建,钙拮抗剂/长效硝酸酯/k通道开放剂/,I,f,抑制剂(如PROCORALAN),联合硝酸酯和钙拮抗剂或 k 通道开放剂,其他亚类钙拮抗剂替代或长效硝酸酯,两种药物最佳剂量，症状不能控制,如不能耐受或禁忌,换用他汀或依泽脉布加低剂量他汀或其他降脂药物替代,*,*,*,