骨与关节其他疾病病人的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,骨与关节其他疾病,病人的护理,邵力伟,颈椎病,（,cervical,spondylosis,）,因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起相应的症状和体征,好发部位为颈,5,6,和,颈,6,7,颈椎病,（,cervical,spondylosis,）,病因,颈椎间盘退行性变,损伤,先天性颈椎管狭窄,颈椎病,（,cervical,spondylosis,）,分类与发病机制,神经根型,：约占颈椎病的,50%,60%,，系椎间盘向后外侧突出致钩椎关节或椎间关节增生、肥大，进而刺激或压迫神经根所致,脊髓型,：约占颈椎病的,10%,15%,，由后突的髓核、椎体后缘的骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带压迫或刺激脊髓所致,颈椎病,分类与发病机制,椎动脉型,：由颈椎横突孔增生狭窄、颈椎稳定性下降、椎间关节活动移位等直接压迫或刺激椎动脉，使椎动脉狭窄或痉挛，造成椎,-,基底动脉供血不全所致,交感神经型,：由颈椎各种结构病变刺激或压迫颈椎旁的交感神经节后纤维所致,临床表现,神经根型颈椎病,症状：颈痛及颈部僵硬，向肩部及上肢发射,体征：颈部肌痉挛，颈肩部有压痛，颈部和肩关节活动受限。上肢牵拉实验阳性，压头实验阳性,脊髓型颈椎病,症状：手部发麻，活动不灵活，步态不稳,体征：上运动神经元性瘫痪,椎动脉型颈椎病,症状：眩晕、头痛、恶心呕吐、猝倒等一过性脑或脊髓缺血的表现,体征：颈部有压痛，活动受限,交感神经型颈椎病,症状：交感神经兴奋症状，如头痛、头晕、恶心心跳加速、血压升高等。交感神经抑制症状，如心动过缓，血压下降等,临床表现,处理原则,手术治疗,保守治疗半年无效或影响正常生活和工作,神经根性剧烈疼痛，保守治疗无效,上肢某些肌肉、尤其手内在肌无力、萎缩，经保守治疗,4,6,周后仍有发展趋势,适用诊断明确、经非手术疗法无效和反复发作，或脊髓型颈椎病压迫症状进行性加重者,护理评估,术前评估,健康史,身体状况,心理,-,社会状况,护理评估,术后评估,手术情况,生命体征,伤口及引流情况,疼痛及康复情况,认知状况,常见护理诊断,/问题,低效性呼吸型态 与颈髓水肿、植骨块脱落或术后颈部水肿有关,有受伤害的危险 与肢体无力及眩晕有关,潜在并发症 术后出血、脊髓神经损伤,躯体活动障碍 与颈肩痛及活动受限有关,护理措施,术前护理,心理护理,术前训练,呼吸功能训练,气管、食管推移训练,俯卧位训练,安全护理,护理措施,术后护理,密切监测生命体征,体位护理,并发症观察与护理,术后出血,脊髓神经损伤,植骨块脱落,功能训练,护理措施,健康教育,纠正不良姿势,保持良好睡眠体位,选择合适枕头,避免外伤,加强功能锻炼,腰椎间盘突出症,指由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根引起的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一,病因,椎间盘退行性改变：基本病因,长期震动,过度负荷,外伤,妊娠,其他,分 型,据椎间盘突出的位置分型,后外侧突型,中央型,据病理变化和,CT,、,MRI,所见分型,膨隆型,突出型,脱垂游离型,Schmorl,结节及经骨突出型,临床表现,1.,症状,1,）腰痛：最先及最常见的症状,2,）坐骨神经痛（,sciatica,）：疼痛从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧足背或足外侧发射,3,）马尾神经受压综合征：鞍区感觉迟钝、大小便和性功能障碍,体征,1,）压痛：相应的病变椎体间隙，棘突旁侧,1cm,有深压痛、叩痛，并引起下肢放射痛,2,）脊柱变形和活动受限：,60,病人正常生理弯曲消失，腰椎前屈受限最明显,3,）直腿抬高实验阳性及加强实验阳性：,4,）感觉、肌力和腱反射改变,辅助检查,影像学检查,X,线：直接反映腰部有无侧突、椎间隙有无狭窄,CT,：显示黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向,MRI,：显示椎管形态、神经根和脊髓受压情况,处理原则,1.,非手术治疗,1,）卧床休息 卧硬板床，,2-6,周至症状缓解,2,）骨盆牵引 牵引重量为,7-15kg,3,）药物治疗 止痛、减轻水肿粘连及肌痉挛,4,）物理治疗 局部按摩及热疗，经皮电神经刺激疗法,2.,手术治疗,1,）椎板切除术和髓核摘除术,2,）椎间盘切除术,3,）脊柱融合术,3.,经皮穿刺髓核摘除术,护理问题,1.,疼痛,与椎间盘突出、髓核受压水肿、神经根受压及肌痉挛有关,2.,便秘,与马尾神经受压或长期卧床有关,3.,躯体活动障碍,与椎间盘突出、牵引或手术有关,4.,潜在并发症,脑脊液漏、尿潴留或感染,护理评估,术前评估,健康史,一般资料,既往史,外伤史,家族史,身体状况,心理,-,社会状况,常见护理诊断,/问题,慢性疼痛与椎间盘突出压迫神经、肌肉痉挛及术后切开疼痛有关,躯体活动障碍与疼痛、牵引或手术有关,潜在并发症脑脊液漏、神经根粘连等,护理措施,1.,减轻疼痛,1,）休息：急性期绝对卧硬板床休息,2,）体位：仰卧位，床头抬高,30,，屈膝，轴线翻身,3,）骨盆牵引,4,）药物镇痛,5,）心理护理：分散注意力,2.,预防便秘,1,）排便训练：指导床上使用便盆,2,）饮食和饮水：富含膳食纤维但易消化的食物，每天饮水,1500-2000ML,3,）药物通便：适用严重便秘者,4,）创造适宜的排便环境,3.,功能锻炼,1,）缓解肌痉挛：对症处理，止痛及热敷,2,）体位：处于手术伤口和缝线张力最小的体位，去枕平卧硬板床,3,）功能锻炼：四肢肌肉、关节的功能练习，直腿抬高练习（术后,1d,），腰背肌锻炼（术后,7d,），行走训练（防跌倒）,护理措施,4.,并发症的预防和护理,1,）监测生命体征，观察下肢感觉运动情况,2,）体位：去枕平卧,6h,3,）伤口引流装护理：引流瓶位置要低于切口，防扭曲、松动、受压及脱出，特别是翻身时应注意，保持伤中引流通畅，术后,24-48,小时可拔管。观察并记录引流液的性质、量、颜色，判断有无脑脊液漏。,4,）脑脊液漏：当病人出现头痛、头晕、恶心、呕吐，负压引流量为,280900L,，引流液颜色早期为洗肉样，后期为淡黄色，并渐普清，且有日增加趋势，则提示有脑脊液漏。如发现应立即停止负压吸引，拔除引流管，俯卧或去枕平卧位；抬高床尾；及时更换渗湿的敷料，并加压包扎，让皮下积聚的脑脊液自行吸收，以减缓脑脊液的漏出。,5,）泌尿道护理：嘱多饮水，保持尿管的通畅，每日行会阴擦洗,6,）预防感染：要保持床单位的清洁，注意正确使用大小便器，避免因大小便时污染伤口，伤口渗血渗液较多时，给与及时更换敷料或加盖棉垫，更换伤口敷料要严格无菌操作，以防逆行感染。,健康教育,指导正确姿势,保持正确坐、立、行姿,变换体位,合理应用人体力学原理,采取保护措施,加强营养,佩戴腰围：,3,6,个月,指导用药,积极参加体育锻炼,出院指导,1,、出院前教会病人或家属远途车取侧卧位及上、下车时避免弯腰动作。,2,、保持心情愉快，注意饮食起居，劳逸结合，定期门诊复查，有异常及,时就诊，出院后带腰围半年,1,年。,3,、讲解腰部再伤的诱发因素：,（,1,）术后恢复期不易久坐及腰部不能负重，以防脊髓再次损伤，,（,2,）工作前未适当活动腰部，,（,3,）搬物姿势不正确，,（,4,）恢复期过度劳累，,（,5,）食含粗纤维丰富的食物，防止便秘，以防腰肌劳损。,（,6,）,3,个月至半年内避免重体力劳动及弯腰、腰部旋转等动作。,骨性关节炎,它是世界上最常见的关节病，随着年龄增大患病率迅速上升。,65,岁以上人群大多数（,78%,）受影响。,75,岁以上人群,80%,受影响。病残率高。在美国,50,岁以上男性中，,OA,是仅次于缺血性心脏病导致工作能力丧失的第二位原因。膝骨关节炎是发达国家中年以上人群慢性致残的主要原因。,骨性关节炎是中老年的常见病、多发病。其发病原因是膝关节创伤后，或过度劳损导致的关节软骨损伤，也可以是常年缺乏锻炼，导致关节软骨营养不良，最终导致关节软骨退变和受损。,病 因,1.,慢性劳损：长期姿势不良，负重用力，体重过重，导致膝关节软组织损伤。,2.,肥胖：体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎的发病。,3.,骨密度降低：当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受性就减少，因此，在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多。,4.,外伤和力的承受：经常的膝关节损伤，如骨折、软骨、韧带的损伤。当关节承受肌力不平衡并加上局部压力，就会出现软骨的退行性变。但是正常的关节活动甚至剧烈运动后是不会出现骨性关节炎的。,5.,遗传因素：不同种族的关节受累情况是各不相同的，如髋关节、腕掌关节的骨性关节炎在白种人多见，但有色人种及国人中少见，性别亦有影响，本病在女性较多见。,病 因,临床表现,1.,发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。,2.,膝关节疼痛、肿胀或打软，疼痛和打软以蹲起或上下楼梯中比较明显，肿胀程度与活动量有关。,3.,膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出现,交锁现象,或膝关节积液。,4.,关节活动时可有弹响、摩擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形，类似“,O”,型腿或“,X”,型腿。而且随着病情加重，这种变形会越来越严重。,诊 断,1.,反复劳损或创伤史。,2.,膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。,3.,后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。,4.,膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。,5.,膝关节正、侧位,X,照片，显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆突变尖，关节间隙变窄，有时可见关节内游离体。,治 疗,1.,非手术治疗,(,保守疗法,),包括理疗、药物、注射疗法和中医中药治疗等。,2.,手术治疗,(1).,膝关节镜下探查清理术 此术是用于诊断治疗膝关节疾病比较安全实用的新技术，使患者痛苦小、并发症少，具有恢复快，疗效显著等特点。,(2).,膝关节置换 人工膝关节置换术是通过手术将病损的膝关节部分或全部由人工制造的关节部件所代替，是将已磨损破坏的关节面切除，植入人工关节，使其恢复正常平滑的关节面。,术前护理,（一）饮食指导,1,、患者合并有其他慢性疾病的，对饮食有一定的限制。,2,、劝导吸烟者戒烟。,3,、避免高胆固醇饮食。,（二）卫生宣教,1,、针对各疾病做好知识宣教，如高血压病，应告诉患者按时吃降压药，定时测血压，避免情绪过于激动等。,2,、向患者及家属交代手术的必要性、危险性、预后效果、可能发生的并发症以及术后恢复过程中的注意事项，使患者做好充分的心理准备。,（三）功能锻炼,1,、术前要让患者充分认识功能锻炼的重要性。,2,、指导患者股四头肌练习，直腿抬高练习，关节弯曲及伸直的练习。,术后护理,一、一般护理,1,、加强对患者的保暖。,2,、注意观察麻醉针眼处有无渗血。,3,、予腰麻术后护理，去枕平卧,6,小时，抬高患肢，保持患肢过伸位。,4,、回病房后要特别注意加强各种引流管的保护。,二、病情观察,1,、严密观察生命体征变化，监测患者的体温、血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，以防发生失血性休克。,2,、严密观察伤口敷料有无渗血情况。,3,、观察患肢末梢血运、足背动脉搏动、足趾活动、皮肤温度以及足部的感觉，如有异常及时报告医生。,三、感染的护理,1,、主要包括伤口及关节腔内感染、尿路感染、肺部感染等，以上感染可导致发热，因此观察体温变化具有决定性作用。,2,、因膝关节局部血运差，抗感染力低，因此要注意保持切口敷料清洁、无污染，如有渗出应及时换药。,3,、切口感染多发生在术后,3-5,天，病人主诉切口疼痛加重或减轻后又加重，伴体温升高、脉快、白细胞增多，或局部红肿、压痛、有波动感。,术后护理,四、引流管的护理,1,、保持引流通畅，防止关节腔积血和皮下血肿的发生，对降低感染率很有帮助。,2,、观察引流液的量、颜色、性质。,3,、引流管是否脱出、打折或扭曲变形，引流球是否漏气漏液，发现后及时更换。,4,、倒引流液时计量准确，并严格无菌操作，以防造成关节内感染。,五、深静脉血栓的预防,深静脉血栓是关节置换术后常见的并发症。患肢明显肿胀，静脉走行有压痛是下肢深静脉血栓形成的典型症状和体征。,术后护理,七、康复护理,1,、术后第一天进行适量的股四头肌收缩、放松练习和踝泵练习，对防止老年患者术后腓肠肌静脉丛的静脉炎和下肢深静脉血栓形成有着非常重要的意义。,2,、术后第二天，拔除负压引流管，同时去除加压包扎的大棉垫。从术后第二天拔除引流管后开始使用充气治疗仪，防止血栓形成并促进肿胀消退。一直用到术后两周止。,3,、术后,3-7,天可以开始患肢的直腿抬高练习。,4,、术后一周屈膝要达到,90,度，关节镜切口可以拆线。,5,、术后三周，患者可以根据自己的恢复情况增加行走总时间。,6,、术后一个月，可以参加需要少量行走的工作，或者干一些需要少量行走的家务。,7,、术后两个月时，如果关节状态良好，可以逐渐恢复正常活动。如果患膝仍有少许肿胀、不适，则术后,3,个月再参加正常活动。,术后护理,膝关节半月板损伤,膝关节半月板损伤,指膝部因急、慢性损伤，导致半月软骨撕裂，从而引起膝关节肿胀、疼痛、关节交锁等一系列综合征。本病青年人多见，常发生在半蹲位工作的矿工、搬运工和运动员等。,膝关节是由一个较平坦的胫骨平台和两个弧形的股骨髁部相连接，它的部位表浅，为人体当中关节面积最大、结构最复杂、杠杆作用最强、负重最多、最容易损伤的关节。,解剖生理,半月板是膝关节的缓冲装置，分为内、外侧半月板。半月板是一种纤维软骨组织，本身无血液循环，所以损伤后修复能力极差。每侧半月板又分内、外两缘，前、后两角。,(一)内侧半月板:,较大，呈“C”形，如镰刀样，前2/3窄，后1/3宽，内缘极薄并游离于关节内，外缘增厚，与胫骨平台边缘被冠状韧带相连，其中部与内侧副韧带紧密相连，以限制其过度移动。其前角附着于前交叉韧带的前方，胫骨髁间隆突的前面，并有横韧带与外侧半月板的前角相连;后角附着于后交叉韧带的前方，胫骨髁间隆突的后面,(二)外侧半月板:,较小而厚，近“0”形，前后等宽,外缘不与外侧副韧带相连。其前角附着于胫骨髁间隆突之前，后角附着于髁间隆突之间。,半月板填充于膝关节的股骨髁与胫骨平台,之间，它增强了膝关节的稳定性，并可避免周围,软组织挤入关节内，还可缓冲震荡，分泌滑液。,当膝关节伸直时，半月板被股骨髁推挤向前，膝,关节屈曲时，半月板则被推挤向后。膝关节半屈,曲位时，膝内外翻与扭转活动较大，因此临床上,以外侧半月板损伤最多见。,病因病机,当正常运动时，膝关节是由股骨髁软骨面在半月板上面滑动或滚动来进行屈伸活动的。在小腿外翻、外旋或内翻、内旋时，半月板上面粘住股骨髁并随之活动，而下面与胫骨平台之间的活动则增加。在正常情况之下，半月板有一定的移动度，可以代偿，若此时膝关节由屈曲位突然改为伸直位，由于动作突然加上体重的压力，则可造成半月板卡于股骨髁与胫骨平台之间，来不及移动，而导致半月板的破裂。,半月板损伤一般可分为边缘撕裂、纵行撕裂、横行撕裂、水平撕裂、及前、后角撕裂。,由于半月板缺乏血运，只在周缘有血循环，因此除边缘性撕裂外，一般很难有修复的可能。破裂的半月板不但失去了其协助稳定膝关节的作用，且还影响膝关节的活动功能，甚至造成关节交锁的症状。同时破裂的半月板与股骨髁、胫骨髁之间长期磨损，最后将会导致创伤性关节炎。,临床表现,由于急性期局部肿胀、疼痛剧烈，临床上多难以作出早期的明确诊断。,患者多有膝关节扭伤史。扭伤时患者自觉关节内有撕裂感，随即发生疼痛肿胀，活动受限，行走跛行。疼痛与压痛多局限于膝关节内、外侧间隙。肿胀则于伤后数小时内关节肿胀显著，而慢性期则无肿胀。损伤时可出现清脆的关节弹响音，转为慢性期后则膝关节伸屈时有弹响音。有交锁现象，即患者走路时常出现膝关节突然被卡住，既不能伸直又不能屈曲并伴有痠痛感，如将膝关节稍微伸屈活动，有时可发生弹响音，交锁自解。,检查,(一)麦氏征试验(McMurry麦克马瑞氏征)阳性提示有内侧半月板损伤。,(二)半月板研磨试验阳性。,(三)如病程长者，可致股四头肌萎缩。,(四)X光片检查:膝部平片不能显示半月板损伤，故直接诊断作用不大，但拍摄平片可以排除膝关节的骨性病变或其他疾患，所以多被认为是常规检查的一种方法。,(五)必要时可做膝关节造影术以明确诊断。,(六)膝关节镜检查，对关节内结构可提供直观的观察。,治,疗,(一),治疗原则:活血化瘀，消肿止痛，舒筋通络。,(二),取穴与部位:环跳、箕门、血海、委中、阴陵泉、,风市、阳陵泉、膝眼及膝周围。,(三),主要手法:揉捻法、滚法、擦法、膝关节摇法。,注意事项,(一)关节肿胀明显时，可行关节穿刺术，抽出液体，加压包扎，并行关节制动。,(二)可配合中药活血化瘀，消肿利湿之剂。如桃红四物汤加减。,(三)在确诊后，用非手术治疗1-2个月后无效时，宜做半月板摘除术。或用膝关节镜作部分切除或探查。,按语,半月板损伤早期或术后都应尽早地进行股四头肌收缩活动，以防肌肉萎缩。关节积液吸收后，可进行膝关节屈伸活动，防止软组织粘连。,