外周性眩晕诊治课件.ppt

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,眩晕的机制,双侧外周前庭传入不对称,中枢传输障碍,中枢调节障碍,前庭觉,视觉和本体觉,意识,冲突,双侧不对称,眼震规律,水平半规管的内淋巴向椭圆囊方向运动时，产生兴奋。垂直半规管则相反。,一侧半规管兴奋时，眼震向同侧。一侧半规管抑制时，眼震向对侧，兴奋引起的眼震强于抑制引起的眼震。,眼震方向和头部运动的方向相同，和内淋巴流动的方向相反。,自发性眼震,无刺激下的眼震,暗室睁眼,注意觉醒程度,提示前庭系病变，不能定位。中枢代偿不完全。,梅尼埃病发作后的,24,小时内，自发性眼震的方向左右向的比例接近。,Proctor,，,American Journal of Otology,V21,No.4,眼偏斜反应,单侧椭圆囊病变，使健全的一侧椭圆囊获得过量的同侧头部倾斜的信号。,右侧椭圆囊病变，大脑认为头部倾斜向左。,产生纠正姿势：头向右倾。左眼升高，右眼降低。,常用的诊室检查,闭目直立试验，踏步试验,凝视试验,平稳追踪试验,甩头试验,摇头后眼震,前庭眼动抑制试验,1,2,3,常用的辅助检查,冷热试验,听力检查,影像学检查,眩晕的常见原因,神经科和耳科的联合门诊812例中,前庭外周性占64.7%,BPPV 36.5,复发性前庭病19.7,前庭神经元炎10.5,梅尼埃病4.4,病因不明14.8,精神心理性9.0%,中枢性8.1%,诊断不明13.3%。,Bath AP.Walsh RM.Ranalli P Experience from a multidisciplinary dizzy clinic 2000,单月门诊眩晕病人的构成（,110,例）,BPPV 42,梅尼埃病,30,前庭神经炎,9,迟发性膜迷路积水,4,突发性耳聋,2,偏头痛,1,直立性低血压,1,心脏疾病,1,精神性,2,眩晕待查 18,中枢性1,复发性前庭病17,常见的外周性眩晕,良性阵发性位置性眩晕,梅尼埃病，迟发性膜迷路积水,突发性耳聋（内耳梗塞，迷路炎）,前庭神经（元）炎,上半规管裂,单侧前庭终器功能减弱,中枢性眩晕,除了前庭系统，伴有其它神经系统受损,TIA,脑干梗塞，脑内出血,后颅窝肿瘤,直立性低血压,多发性硬化,脑白质病变,偏头痛性眩晕,前庭阵发症,良性阵发性位置性眩晕,Benign paroxysmal positional vertigo(BPPV),最常见的外周前庭疾病。,大多数能被轻松诊断。,可以用简单有效的无创方法治疗。,症状,特定的头位和运动诱发的突发、严重眩晕。（躺下，床上翻身、抬头、弯腰）,眩晕多数不超过,30,秒,不少患者主诉晨起或白天小睡后容易发作。,后半规管,BPPV,耳石沉积物离开壶腹嵴，在垂直半规管引起兴奋反应。,左侧后悬头位，诱发左侧后半规管,BPPV,，将引出顺时针眼震。,右后半规管,BPPV,，在右后悬头位引出逆时针眼震。,沉积物停止运动后，牵引力消失，壶腹嵴胶顶恢复原位，眼震停止，所以眼震持续时间有限。,后半规管,BPPV,患者回复直立位时，沉积物反向运动，产生相反的眼震。,沉积物在运动后，将被分散，所以产生疲劳性。,水平半规管,BPPV,容易自愈，水平半规管的壶腹部在站立位处于高位，沉积物容易自行离开半规管，进入椭圆囊。,水平半规管耳石常位于远离壶腹部的长管腔内。,*,耳石和眼震方向,右后半规管,BPPV,上半规管检查,右上半规管的检查体位和左后半规管相同。,垂直部分的眼震方向向下。眼球上极水平方向朝向位置较高的耳。,右上半规管,BPPV,左,Dix-Hallpike,水平半规管检查,仰卧位，然后患者头部迅速转向检查耳，检查耳朝下。,多数为向地型，,73%,。离地型为,27%,。,需要两侧检查，根据双侧结果进行诊断。,水平半规管BPPV检查,水平半规管,BPPV,眼震向地型，左耳,患者先右耳向下，然后左耳向下，眼震方向改变。,向地型水平半规管,BPPV,水平半规管,BPPV,眼震背地型,BPPV,眼震方向和复位简易表,检查头位,眼震方向,耳石位置,复位方法,向左后悬头,向上，顺时针,左后半规管,1,、向健侧翻身至侧卧位，脸转向朝地，患耳朝上保持半分钟后迅速坐起，略低头,向下，逆时针,右前半规管,2,、头更进一步后仰，迅速坐起后略低头,向右后悬头,向上，逆时针,右后半规管,同方法,1,向下，顺时针,左前半规管,同方法,2,平卧，向左转头,90,度，慢回位后，向右转头,90,度,向地水平型,水平半规管管内结石症,眩晕重或眼震强的体位，眼震指向的耳为患耳。从平卧位开始，向健侧翻转,270,度，最后保持患耳朝下,离地水平型,水平半规管嵴顶结石症,有,BPPV,典型症状，但检查时诱发不出的原因,眼震微弱，被观察者忽略。,检查前过多头部运动产生了疲劳。,观察时间不够。,体位是否准确，动作是否太慢。,耳石粘附，不活动。如果症状典型，建议做两次检查。,耳石位于壶腹嵴的椭圆囊侧。,右侧后半规管,BPPV,复位动画,注意点,头部旋转时，眼震的方向不变。,眼震改变，提示可能耳石进入其它半规管。如从后半规管进入水平半规管。,右水平半规管,BPPV,复位,Lempert,：患者平卧，向健侧耳方向，旋转,270,度。,平卧位,左侧卧位,俯卧位,右侧卧位,360 Roll(Lempert),右侧水平半规管,上半规管,BPPV,复位,更深的,Dix-Hallpike,位，健耳向下，迅速起身到坐位。,复位其他问题,水平半规管检查，如果有旋转性成分，要注意有无伴随垂直半规管BPPV。,水平半规管复位成功后，从仰卧位到坐位，患者出现眩晕，要考虑到伴随垂直半规管BPPV。,良性阵发性位置性眩晕,诱发不出眩晕和眼震不能排除诊断,患者的病史描述不一定可靠,复位无效应考虑,定位诊断有误,手法的变通,非BPPV,鉴别诊断,单侧前庭功能减弱,（潜伏期、变位速度）,梅尼埃病,（头位变动幅度、方向、间歇期）,中枢性位置性眼震,（眼震反向，固视抑制）,体位性低血压,中耳积液,BPPV药物治疗,西比灵改善内耳循环,减少耳石脱落,治疗基础疾病,增加红细胞变形能力，降低血粘度，改善,脑部微循环；,抑制钙超载引起的血管异常收缩，但不影,响正常的血管张力，故不引起“盗血”现象：,抑制血管内皮细胞的收缩，降低血管壁的,通透性，减轻脑水肿。,Ref:,汤光主编.现代药物学.北京：中国医药科技出版社，1998：413-414,西比灵的药理作用,西比灵改善血循环,梅尼埃病,临床诊断梅尼埃病,:,两次或以上自发性眩晕,每次至少持续,20,分钟,.,至少一次听力检查结果为耳聋,.,患耳耳鸣或耳胀满感,排除其它原因,(,增强颅脑,MRI).,其他症状：视觉敏感，突然跌倒眩晕。,梅尼埃病可能原因,病毒性神经节炎,(Gacek),超敏反应,(Shea,Dereberry,et al.),血供不足,偏头痛,自然病程,患者之间病情差异很大。,一次发作或一系列发作期间可能有较长时间间隔。,Silverstein(1989),发现,57%,患者,2,年内眩晕自然停止发作，,而,71%,患者于,8.3,年后停止发作。,大约,30%,的病人对侧耳最终会发生,MD,治疗,急性眩晕发作的处理,对因治疗,内淋巴积水的处理,增加内耳血流,抗炎治疗,后期康复治疗,急性眩晕发作的处理,前庭神经抑制剂,5-10 mg,安定十分有效，但是有镇静作用和成瘾性。,0.5-1 mg,氯硝安定可能成瘾性较低，且半衰期长，可使患者缓解时间更长，且镇静作用较轻。,急性眩晕发作的处理,前庭神经抑制剂,氟桂利嗪（西比灵）,抑制旋转后头晕和眼震,5 HT,阻滞剂和钙通道拮抗剂,还可能松弛平滑肌，扩张血管,还可能降低血黏度,西比灵对血流的增强作用具有显著意义，这一效应可影响到整个耳蜗，包括耳蜗管的侧壁甚至前庭器官。,西比灵降低前庭感受器的兴奋性，直接抑制前庭细胞,SHIZOU SHILZAKI,KAZUHIRO HUBO.KATSUICHI SHUTO,Acta Otolaryngol 1988,460 50-60,Tolu&Mameli,1987,西比灵的药理作用,西比灵与前庭系统,西比灵,可改善耳蜗和前庭微循环,倍他司汀,55%CO,2,混合氧,碳酸氢钠,盐酸罂粟碱,西比灵,主要抗眩晕药的作用位点,西比灵,可显著增强血流，这一效应可影响到整个耳蜗，包括耳蜗管的侧壁甚至前庭器官。,SHIZOU SHILZAKI,KAZUHIRO HUBO.KATSUICHI SHUTO.Acta Otolaryngol 1988,460 50-60,西比灵治疗眩晕机理,眩晕,缺血缺氧,西比灵,改善血循环,钙离子超载,细胞功能障碍,前庭及中枢功能受损,西比灵,对抗钙超载,西比灵,降低前庭系统敏感性,西比灵,缓解眩晕,2005,年的一项基础研究表明：,西比灵对抗钙超载,，充分抑制了顺铂介导的细胞调亡，使听觉细胞存活率随剂量增加明显提升。,西比灵,治疗眩晕的理想选择,西比灵,基础研究,Hong-Seob So et al.Hearing Research 2005,204:127-39,内淋巴积水的处理,改善内耳循环：西比灵,限盐,利尿剂,Santos et al.(1993),发现进行低盐饮食和服用噻嗪类利尿药的患者有,79%,能完全或显著控制眩晕,2,年以上。,数据还显示预期的中低频听力损伤减缓。,喝水每天每公斤,35,毫升，可明显改善症状，好于使用利尿剂的治疗。,Naganuma,Hideaki MD;Kawahara,Katsumasa MD;Tokumasu,Koji MD;Okamoto,Makito MD Water May Cure Patients With Meniere Disease.Laryngoscope.116(8):1455-1460,August 2006.,抗炎治疗,口服皮质类固醇治疗急性眩晕,Ariyasu et al.1990,进行了一项双盲试验比较甲基强的松龙和安慰剂在急性非复发性眩晕的效果差异，前者效果更为明显。,鼓室内类固醇注射,Garduno-Anaya et al.(2005):,关于鼓室内注射地塞米松的随机对照试验,随访两年,眩晕完全控制,鼓室内注射地塞米松的,11,例受试者中,9,例,(82%),眩晕完全控制,鼓室内注射安慰剂的,7,例受试者中,4,例,(57%),眩晕完全控制,破坏性治疗,鼓室内庆大霉素注射（,30mg/ml,用碳酸氢钠稀释，无效则按月间隔注射一次）。注意有无两侧发病，注意对侧的前庭功能，注意听力变化。统计,19,例：,眩晕控制,89%,听力进一步下降,16%,耳鸣改善,29%,远离壶腹部的外（全）半规管阻塞术,迷路切除术,前庭神经切断术,梅尼埃病,冷热试验,50%,正常,鼓励患者多饮水,甘露醇的使用要慎重，对所有眩晕患者都一样,激素治疗有效，庆大霉素注射要考虑双侧发病的可能（,30%,）,突发性耳聋,眩晕短暂，除了短期镇静治疗，无需特殊处理。,治疗方案,大剂量激素：强的松片,60mg/,天,扩张内耳血管：西比灵,早期溶栓，抗病毒,营养神经,数天后鼓励患者活动。,前庭神经炎,眩晕持续时间长，单侧前庭受损表现,鉴别诊断：中枢梗塞,激素和抗病毒药物,中枢镇静剂的早期使用,扩血管药物：西比灵,数天后鼓励患者活动。,西比灵,可显著改善眩晕症状,检测项目,检测改善值,水平增益,0.03,垂直增益,0.05,水平非对称,0.06,水平位移约束,2.20,治疗后前庭自旋转试验（,VAT,）检测改善值,Jorge Corvera,Gonzalo Corvera-Behar,Valeria Lapilover,and Antonio Ysunza.,Objective Evaluation of the Effect of Flunarizine on,Vestibular Neuritis.,Otology&Neurotology.,23:933937.,西比灵,比倍他司汀更能显著减少眩晕发作,治疗一个月和两个月后，西比灵,治疗组无眩晕发作的百分比明显低于倍他司汀组，具有显著性差异。,P0.01,P0.05,80%,60%,40%,20%,0%,西比灵,倍他司汀,无眩晕发作病人,(%),Acta Otolaryngol(stockh)1988;Suppl.460:143-148,西比灵,组,倍他司汀组,患者数,N=60,N=57,治疗方案,10,mg,睡前,8,mg,每天,3,次,治疗,1,个月后 治疗,2,个月后,西比灵,比倍他司汀更显著消除眩晕伴发症状,西比灵,对眩晕伴随症状的治疗效果比倍他司汀更明显。,80%,60%,40%,20%,0%,*,P0.05 *P0.01 *P0.001 N.s.=,无显著性差异,西比灵,倍他司汀,*,*,*,*,N.S.,N.S.,眩晕 植物神经 焦虑 头痛 耳鸣 听力减退,系统症状,症状改善率,(%),Acta Otolaryngol(stockh)1988;Suppl.460:143-148,西比灵,组,倍他司汀组,患者数,N=60,N=57,治疗方案,10,mg,睡前,8,mg,每天,3,次,上半规管裂,上半规管裂,强声刺激、外耳道加压、颅内压升高引起眩晕。,自声增强，骨导敏感。,传导性耳聋，第三窗能量损失。,骨导听阈为负数。骨导敏感。,声刺激可诱发眼震。,CT,确诊。,手术修复。,前庭型偏头痛,Vestibular,Migrain,符合偏头痛的诊断，中重度眩晕，,50%,眩晕和头痛同时发作。,头痛可持续,4-72 h,包括以下五个特点中的两点以上,单侧性,搏动性,日常活动可减轻或抑制头痛,体力活动会加剧或恶化症状,头痛伴有强声或强光刺激时会发生恶心、呕吐的症状,儿童眩晕,儿童良性阵发性眩晕,偏头痛,梅尼埃病,内耳畸形,中耳炎,心理性,对冷热试验的认识,外耳道和鼓膜的情况,常规只检查水平半规管,优势偏向：提示自发性眼震。,固视抑制失败说明脑干或小脑病变。,眼震数量，一般每分钟大于,60,个。,梅尼埃病的冷热试验,梅尼埃病的冷热试验异常比例为,50-70%,。,19%,半规管轻瘫出现于正常耳，其中,47%,前后两次检测不符。,（,Proctor,，,2000,，,USA,）,冷热试验单侧反应减弱,不一定代表找到患侧。检查的重复性较差，受自发性眼震的干扰。,疾病发作期和缓解期检测结果不同。,神经科医生和前庭功能检查,神经科和耳鼻喉科协作。神经科要关注患者听力和耳部症状，耳鼻喉科关注患者其他神经系统症状。,前庭功能检查可以告诉您患者的前庭功能状态。对诊断有帮助。,认识到前庭功能检查的重复性差。,眩晕诊断,体位,良性阵发性位置性眩晕,单侧急性外周前庭功能受损,持续时间,频度,伴随症状,眩晕诊断,老年，心血管系统有问题，首次发作要首先排除中枢性眩晕。,注意病情的变化，部分脑梗塞病例早期仅有外周性损害表现,早期磁共振检查不能排除脑梗,眩晕诊断,两种眩晕疾病并存：,注意患者症状的变化。,突聋梅尼埃病前庭神经元炎,继发/伴,BPPV。,眩晕交流平台,