眩晕的诊疗和鉴别诊疗培训课件.ppt

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科 贫血、,血压异常,神经科,MSA,精神科 神经症,抑郁症,药 物,多,为神经科脑干 小脑,眼科,屈光不正,药物,苯妥英卡马西平,头晕（,dizziness,）,眩晕,(Vertigo),眩晕本质认识的演变,美尼埃病,Meniere D,颈性眩晕（颈椎病）,椎基动脉供血不足（,VBI,）,周围性眩晕,85%,（,BPPV,）,后循环障碍,70,年代,80,年代,90,年代,21,世纪,眩晕流行病学,中枢性,15%,周围性,85%,头晕垃圾桶,VBI,头昏头晕眩,TCD,颈椎病,步态不稳,Meniere D,神经症,前庭系统,视 觉,平衡三联,本体感觉,周围与中枢眩晕,前庭中枢,(,颞上团,),园囊,随圆囊,半规管,眩晕癫痫,头晕,脑干病变桥角病变小脑病变,内科疾病神经症,头昏,前庭神经,周围性前庭眩晕,BPPV,前庭神经元炎,Meniere D,内听道口,前庭神经核,周围性与中枢性眩晕的鉴别,眩晕性质,眩晕的程度,眩晕的时间,耳蜗症状,自主神经症状,眼震的形式,眼震与眩晕的一致性,闭目难立 倾倒,前庭功能,脑干损害征,星型足迹试验,周围前庭病变,中枢病变,自发肢偏与倾倒方向,周围性损害,一致性偏斜,:,眼震慢相,肢偏方向与倾倒方向一致,中枢性损害,分离性偏斜,:,眼震慢相,肢偏方向和倾倒方向不一致,指误试验,正常人应无偏斜,前庭病变时两侧上肢均向病侧偏斜,闭眼时更加明显,.,偏斜方向与,Rombere,氏征的肢偏方向一致,.,周围性前庭损害症候,四种运动的一致性,:,眼震慢相,Romberg,氏征的倾倒方向,指误试验的偏斜方向,闭目步行,(,足迹试验,),偏斜的方向,Dix-hallpike test,眩晕主诉中的神经科疾病,后循环障碍,颈性眩晕,基底型偏头疼,眩晕性癫痫,现状,:,眩晕是临床常见的临床综合征,门诊：内科 5%,ENT 715%,神经内科515%（住院68%）,65岁：男性39%女性57%,生活在家中的老人发病率5060%,跌（摔）倒史,国外：,耳神经功能检查治疗为主体的眩,晕治疗中心,3000人次年(,Toupet,Paris),国内：,散落在不同科室,缺点：单独诊治 互相推诿,片面性,缺乏深入研究,诊断水平,/,疗效有待提高,需与眩晕区分的几个概念,头昏,持续的头脑昏沉、不清晰感，病因多为神经衰弱,或慢性躯体性疾病,头晕,间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感，可有体位改变加重,包括眼性头晕、深感觉性头晕、小脑性头晕、耳石性头晕等,晕厥,头晕、胸闷、黑朦之后出现短暂意识不清；一过性脑缺血所,致,以上几个概念均不是真性眩晕,定义,眩晕,是空间的定位障碍,是一种运动幻觉或错觉,人与周围环境的空间关系在大脑皮质反映的失真。眩晕患者具有周围环境或自身的运动幻觉,如,:,旋转、滚翻、倾倒、摇摆、上下浮沉,同时伴有平衡障碍等,眩晕病史采集时需要注意的几个问题,眩晕、头晕,初发、复发,间歇性、持续性眩晕,位置性、变位性眩晕,有无伴振动幻视,眩晕与听功能关系,眩晕与头痛,眩晕、前-后运动、姿势不稳,眩晕病史采集时需要注意的几个问题,眩晕类型：旋转性/姿势不稳,眩晕的持续时间：,激发/加重因素：,相关的症状-听力、,头痛、非前庭体征,眩晕持续时间,外周性前庭疾病的最重要特征,不同外周性前庭疾病的眩晕持续时间特点,眩晕持续数分钟,数小时：,A,、,特发性内淋巴积水:,梅尼埃病,B,、,继发性内淋巴积水：,内耳梅毒、迟发性膜迷路积水、,Cogans,综合征,、复发性前庭病,眩晕持续数秒钟：,BPPV,眩晕持续数天：,前庭神经炎,眩晕反复不定：,内淋巴瘘、内耳外伤（闭合性外伤、开放性外伤、耳气压伤）、家族性前庭病、上半规管缺骨裂综合征、,双侧前庭功能低下,眩晕有无激发/加重的因素,无,前庭神经炎,步行时加重,双侧前庭功能低下,与头位变动有关,BPPV,咳嗽、压力、强声时诱发,外淋巴漏、,SCD,中枢及外周性急性眩晕的特点,中枢性 外周性,不平衡感,严重,中度,神经系统症状,经常出现,很少出现,眼震,随凝视 方向直接改变,固视抑制失败,不随凝视方向改变,固视抑制减弱,听力损失,很少,经常,植物神经功能,恶心、呕吐等,可有也可能没有,严重,前庭代偿,慢,快,眩晕机理,前庭器病变向中枢传递病理性信号,与视觉、本体觉传入的信息矛盾,与贮存于大脑的平衡模式迥异，破坏了原有“平衡三联”,大脑感到自身空间定位觉有误而产生眩晕,只有当不同感官的信号汇集时没有自相矛盾时方能保持平衡,前庭神经系统三级控制中枢和七条神经通路,三级控制中枢,1级控制中枢,脑干水平,2级控制中枢,小脑水平,3级控制中枢,皮层水平,七条神经通路,前庭眼动通路,前庭脊髓中枢,前庭网状结构通路,前庭自主神经通路,前庭小脑通路,视前庭相互作用通路,前庭大脑皮层通路,建立眩晕诊疗中心的必要性,引起眩晕的疾病多种多样、错综复杂、头绪纷乱,涉及的科室多(内科、神经内外科、眼科、康复科）,眩晕的分类、命名复杂、未统一,定性、定位诊断困难,症状、体征特异性不强,检查项目繁多、花费多、耗诊时间多,患者缺乏信心,医者缺乏信心,引起眩晕的疾病多种多样、错综复杂、头绪纷乱,眩晕的分类、命名复杂、未统一,按真假分为真性、假性眩晕,按发病部位,：,耳源性、血管性、中枢性、颈性、视性、心血管性、癔症性或精神性,前庭性和非前庭性,颅内病变性、非颅内病变性,眩晕的诊断流程表,备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人,2、专科检查系指神经内科、神经耳科、神经外科、内科和影象科等有关专科检 查,粟秀初，孔繁元，黄如训。,Chin J Nerv Dis.2003,29:314,眩晕,(旋转、浮沉、漂移或翻转感等）,病史询问、查体、辅助检查、专科检查,定位诊断,定性诊断,有听力障碍,1、耳性,无听力障碍,1、前庭神经核性,2、脑干性,3、大脑性,4、小脑性,有无听力障碍,1、前庭神经,2、颈性,1、血管性 2、炎症性,3、外伤性4、中毒性,5、占位性6、代谢性,7、退行性变性,8、先天遗传性,9、其他.：躯体疾病、癫病,疾病诊断如：梅尼尔病、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、,Wallenbeng,综合症、小脑出血、癫痫性眩晕等,常见的眩晕病变,梅尼埃病,突聋,BPPV,前庭神经元炎,偏头痛性眩晕,中耳炎并迷路炎,内耳震荡,外伤,unts,综合征,眩晕鉴别诊断,常见的耳源性眩晕疾病,常见的神经科,眩晕疾病,一、,梅尼埃病（,Prosper Meniere，17991862，,描述）,（一）病因及机理：各种原因导致的膜迷路水肿,（二）严格的诊断标准,（中华医学会耳鼻喉,科学会，,1997,年,）,反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少发作2次以上。常伴恶心、呕吐、平衡障碍。无意识丧失。可伴水平或水平旋转型眼震,至少一次纯音测听为感音神经听力损失：早期低频听力下降，听力波动，随病情进展听力损失逐渐加重。可出现重振现象,耳鸣。间歇性或持续性，眩晕发作前后多有变化,可有耳胀满感,排除其他疾病引起的眩晕,梅尼埃病,听力学,纯音测听：早期为低频下降型感音神经性聋,多次发作高频亦下降,耳蜗电图：,SP/AP,0.4,甘油实验:50%60%阳性,前庭功能检查,VNG:,冷热试验-,早期外周前庭功能正常或轻度减退,晚期外周前庭功能异常,结合摇头试验，利用前庭外周传入的不对称和中枢速度储存机制不同，可用于判断梅尼埃病的病期,前庭诱发肌源性电位（,VEMP,）：可提供球囊,-,前庭,下神经功能的诊断信息,二、前庭神经元炎,（一）,病因及机理,：,前庭神经节隐匿的型单纯疱疹病毒的激活,（二）临床表现,：,突然发作眩晕,无耳鸣、听力障碍,眩晕持续时间长。,患侧前庭功能下降。,病前有上呼吸道病毒感染史。,痊愈后极少复发。,（三）诊断：,突然发作的重度旋转眩晕，不伴耳蜗症状,发病年龄20-40岁，起病前有感染史,VEG,检查,自发性眼震：水平或水平旋转性,冷热试验：前庭功能明显减退或丧失,无其他神经系征象,脑脊液蛋白含量增高,三、良性阵发性位置性眩晕（）,（一）病因及,发病,机理：耳石症,（二）,临床发病表现,眩晕发作：,每次分钟,与体位相关、诱发,潜伏期,反复发作,药物治疗、效果不佳,多数不伴听力下降及耳鸣,少数伴发于梅尼埃病及突聋,（三）诊断,VEG,检查,变位试验：,ix,allpike,试验（+）,冷热试验：少数前庭功能减弱,BPPV,的复位治疗,四、突发性聋,1、突聋伴眩晕多先有耳鸣耳闷及听力突降，若干小时后（一般48小时内）才发作眩晕,2、眩晕持续时间多较长，数日才缓解,3、一次眩晕后不再发作,4、有部分突聋可以双耳同时发病，72小时内一耳恢复正常，另一耳仍耳鸣耳聋,五、药物中毒性眩晕,1、药物中毒性眩晕有近期内前庭毒性药物注射史,2、主要症状为头晕平衡失调,3、持续时间长，可达一两年，甚至更长,4、双侧前庭功能下降,诊断：,强声或改变中耳压力或颅内压力引出特征性眼震。,高分辨,CT,：,上半规管裂隙的存在,VNG：,外耳道压力或强声刺激可诱发垂直或扭转性眼震,短声诱发的前庭颈发射阈值降低,与外淋巴漏相鉴别,眩晕的诊断流程表,备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人,2、专科检查系指神经内科、神经耳科、神经外科、内科和影象科等有关专科检 查,粟秀初，孔繁元，黄如训。,Chin J Nerv Dis.2003,29:314,眩晕,(旋转、浮沉、漂移或翻转感等）,病史询问、查体、辅助检查、专科检查,定位诊断,定性诊断,有听力障碍,1、耳性,无听力障碍,1、前庭神经核性,2、脑干性,3、大脑性,4、小脑性,有无听力障碍,1、前庭神经,2、颈性,1、血管性 2、炎症性,3、外伤性4、中毒性,5、占位性6、代谢性,7、退行性变性,8、先天遗传性,9、其他.：躯体疾病、癫病,疾病诊断如：梅尼尔病、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、,Wallenbeng,综合症、小脑出血、癫痫性眩晕等,七、偏头痛眩晕,发作性眩晕的病史,符合国际头痛学会(,H IS),标准的偏头痛,:,头痛必须持续,4,72,小时,还要符合下述特点中的两项,:,单侧,;,跳动性,;,无法进,行日常活动或日常活动受限,;,身体活动加重头痛,此外,头痛还要伴有畏声和,/,或畏光和,/,或恶心和,/,或呕吐,在两次眩晕发作期间至少有一项偏头痛症状的特点,(,头痛、畏光、畏声、视觉异常或其他先兆,),八、小脑脑桥角占位性病变,1、小脑脑桥角占位性病变多呈患侧高频听力逐渐下降，逐渐波及全频,2、反复眩晕及步态不稳，无明显缓解期,3、音衰试验阳性，重振试验阴性，耳声反射正常，患侧,ABR,不正常,4、影像学可鉴别,九、植物神经紊乱,1、是一种较常见的病，多见儿童和青少年,2、反复发作性眩晕，眩晕与梅尼埃病相似,3、无听力症状,4、此类病人多有运动病，易晕车，可因紧张劳累和情绪波动等因素引起，有遗传因素,5、前庭功能检查反应往往增强,十、其他少见病,1、耳硬化症侵犯耳蜗内听道,2、先天性梅毒累及内耳,3、癔病性眩晕,4、大前庭导水管。大前庭导水管有外伤史，双耳高频听力下降，多见儿童，,CT,可帮助鉴别,脑血管疾病性眩晕,迷路卒中,延髓背外侧综合征,椎基底动脉供血不足,锁骨下动脉盗血综合征,小脑出血和梗死,迷路卒中,病变部位：内听动脉,病变性质：血管痉挛，闭塞或出血,眩晕类型：耳源性眩晕,诊断依据：年龄大，起病急，有身体其它部位动脉硬化的征象，既往无类似的眩晕发作史,延髓背外侧综合征,病变部位：小脑后下动脉,病变性质：血管闭塞,眩晕类型：前庭神经核性眩晕,诊断依据：,眩晕,同侧,Horner,征,同侧面部痛温觉减退和对侧偏身感觉障碍,同侧舌咽、迷走神经麻痹,同侧小脑共济失调,头颅,MRI,显示延髓病变,突发剧烈的旋转性眩晕,水平性或混合性眼震及恶心、呕吐(前庭神经核受累),病变侧肢体上运动神经元性瘫痪，表现为软腭及声带麻痹,声嘶、吞咽困难（疑核受累）,椎基底动脉供血不足,病变部位：椎动脉、基底动脉,病变性质：血流动力学改变、微栓子,眩晕类型：脑性眩晕,诊断依据：,中老年,眩晕发作短暂，与头位改变有关,伴脑干缺血,反复发作，持续时间不一,血管影像学检查椎基底动脉狭窄或受压,锁骨下动脉盗血综合征,病变部位：锁骨下动脉近端,病变性质：血管闭塞或严重狭窄,眩晕类型：脑性眩晕,诊断依据：,椎基底动脉供血不足表现，多于左上肢用力活动后发作,（,表现为活动中感到眩晕,尤其是在上肢剧烈活动后更为明显）,患侧上肢供血不足,血管造影可确诊,：,锁骨下,A,狭窄,小脑出血和梗死,病变部位：小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉,病变性质：血管出血或闭塞,眩晕类型：小脑性眩晕,诊断依据,急性起病,眩晕常为首发症状,严重者出现意识障碍和颅内压增高表现,出现小脑和脑干受压症状和体征,影像学检查可确诊,颈性眩晕,发病原因：颈椎增生或颈交感神经丛受刺激，引起椎动脉受压或痉挛,眩晕类型：耳性眩晕或前庭神经核性眩晕,诊断依据：,与头位改变密切相关的眩晕,有类似椎基底动脉供血不足的临床表现,有颈椎增生的影像学依据,颅内病变,1、颅内病变如小脑肿瘤第,IV,脑室肿瘤及脑干肿瘤,2、检查可发现中枢体征,3、小脑肿瘤则活动头影响不大，第,IV,脑室肿瘤压迫前庭神经核所致。延髓外侧综合征可突发严重眩晕伴恶心呕吐，吞咽困难说话不清，有生命危险,4、影像学检查有助鉴别,与眩晕相关综合征,Cogan,氏综合征(非梅毒性角膜炎伴前庭听觉功能障碍),最早描述于1945年,是临床上少见的可致失明、失聪的疾病,主要表现为眼部病变:反复结膜炎、角膜炎、色素膜炎、视,网膜病变伴前庭听神经功能障碍:眩晕、恶心、呕吐、头痛、,听力进行性下降,眼部病变与前庭听神经功能障碍可同时或先后发生,可伴系统损害:发热、体重下降、关节炎、神经系统损害,Lermoyez,综合征先有耳鸣、耳聋,而后突发眩晕,随后听力,好转,耳鸣减轻,Mnire,则是先有眩晕,而后出现耳聋、耳鸣,两者鉴别的重点：,Mnire,以耳聋为最终后果，,Lermoyez,综合征则是先耳聋,继眩晕而复聪；,病理基础位于脑干的前庭核至颞叶皮质,一般先有眩晕,后有,耳鸣和听力障碍故称中枢性眩晕(核性眩晕),听力和平衡障碍,虽可同时出现,但多数病例呈分离现象,如有垂直性眼震,则更可说明为核性眩晕,Lermoyez,综合征,Jackson,综合征,又称,延髓前侧综合征或橄榄前部综合征,是由于脊髓前动脉闭塞引起的综合征,病变位于延髓上部平面、下橄榄核前部和内侧区,可累及舌下神经根、锥体束和内侧丘系,延髓综合征,又称,Wallenberg,综合征病变则定位于,延髓背外侧,通常由于小脑后下动脉血栓引起,更常见于椎动脉。,外伤后急性期以头痛最为突出，平卧或头低位时减轻或消,失,其次是眩晕和呕吐、厌食、乏力、脉搏细数及血压偏低,严重者出现表情淡漠、嗜睡,易与颅内压增高相混淆,腰穿压力在0.69,kPa,以下,即可确诊,外伤性低颅压综合征,以旋转性眩晕、病灶同侧的小脑共济失调、耳聋耳,鸣、周围性面瘫、面部痛温觉障碍、,Horner,征以及,病灶对侧的躯体痛温觉障碍为典型的临床表现,也有,人将其称为脑桥外下侧综合征,MRI,上表现为脑桥外下侧或(和)小脑中脚区域的梗死,可确诊为,AICA,梗死,小脑前下动脉(,AICA),综合征,眩晕的治疗流程表,眩晕,发作期,间歇期,一般处理,药物治疗,病因治疗,寻找病因,康复治疗,预防发作,静卧、减免刺激,控制水盐摄入,防治伴发并发症,预防跌伤,镇静、抗晕剂：如地芬尼多、安定、西比灵、倍他司汀,改善血液循环药：如敏使朗,抗胆碱能制剂：如莨宕碱,脱水利尿剂：如速尿,营养代谢药：如,ATP,病因明确者，进行相应处理。（如抗感染、手术、手法复位等）,理疗,体疗,重点加强平衡功能的锻炼,减免诱因,增强体质,药物预防（如西比灵等）,“眩晕弹”用于未来战争？,谢谢！,