医学妊娠期高血压患者的麻醉管理课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妊娠期高血压患者的麻醉管理,病例一,患者，女性，,28,岁，妊娠,36,周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查未见明显异常，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及明显啰音，入室血压为,180,120mmHg,，,SPO290,，全身浮肿。行腰硬联合麻醉，术中平面控制在,T8,水平，此时,SPO297,。,在婴儿取出后，吸纯氧状态下,SPO283,86,，测平面在,T8,水平，患者诉胸闷气憋，听诊双肺可闻及散在的湿罗音，给予速尿,20mg,静推，地塞米松,10mg,静推。,患者症状好转,SPO2,上升到,91,，但不能脱氧，脱氧,SPO2,又下降到,80,，术中共进液体,2000ml(500ml,万汶，,1500ml,平衡盐液,),，术毕后送,ICU,观察。,病例二,患者，女性，,18,岁，妊娠,38,周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血小板,53109,，凝血四项全套延长，,APTT,延长,12s,，欲急诊行剖宫产。,入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为,150,120mmHg,，,SPO296,，全身浮肿，按压后出现小坑。拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予得普利麻,80mg,，同时产科医师在局麻下切皮，待婴儿取出后给予顺式阿曲库铵,20mg,，舒芬太尼,20ug,，行气管插管。术中生命体征平稳，术后送,ICU,观察，术中共进液体,1500ml(500ml,万汶，,1000ml,平衡盐液,),。第二天患者在,ICU,出现急性肺水肿，心衰。,“,妊高症,”,产科麻醉所不能回避的,“,钢锯岭战役,”,01,妊高症与先兆子痫,02,病理生理机制,03,麻醉的相关问题,04,2016年ASA产科麻醉指南,1,妊娠期高血压,定义与分类,妊娠期高血压定义,是一种多器官疾病，特点是多发于妊娠20周以后，其病因不明，以水肿、高血压、蛋白尿为主要特征，重者出现头痛、呕吐、眼花、视物模糊，甚至发生抽搐、昏迷。,产妇发病率约为8%。是产科母亲死亡的主要原因。,病因不明，多种学说,（,子宫、胎盘缺血缺氧学说；,肾素血管紧张素醛固酮前列腺素系统失调学说,；免疫学说；DIC学说以及其他：遗传学说、微量元素的缺乏、血管内皮损伤学说,）。,大多数存在的缺陷是前列环素,/,血栓素相对不足,(,正常情况下 即非先兆子痫者，前列环素增加,8-10,倍，而血栓素仅少量增加；而在先兆子痫,血栓素的作用占优势）。,妊娠期高血压分类,妊娠期高血压,子痫前期,轻度,重度,子痫,HELLP,综合征,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压,临床表现,140/90mmHg,，妊娠期首次出现，并于产后,12,周恢复正常；尿蛋白（,），患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,临床表现,BP 140/90mmHg,，孕,20,周以后出现；尿蛋白（,+,）或,300mg/24h,；患者可伴有上腹部不适、头痛等症状。,临床表现,BP 160/110mmHg，尿蛋白（+）或 2g/24h；血肌酐106 mol/L，血小板100109/L；微血管病性溶血；血清ALT和AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。,子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。可分为完全性和部分性。其临床表现多样，典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。,高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白尿蛋白（+）或 300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L。,BP140/90mmHg,，孕前或孕,20,周以前或孕,20,周首次诊断高血压并持续到产后,12,周后。,2,妊娠期高血压,病理生理机制,基本病理变化：全身小动脉的痉挛,外周阻力增加,高血压,肾小动脉痉挛,肾小球缺血缺氧，通透性增加,全身小动脉的痉挛,蛋白尿,肾小球滤过率下降,水肿,肾血流量降低,肾小管重吸收增加,多器官功能障碍,01,心血管系统,02,呼吸系统,03,肝脏,04,肾脏,05,凝血系统,06,神经系统,01,心血管系统,1,.,在严重先兆子痫，有典型循环高动力状态：正常,-,高,CO,正常,-,中,.,高,SVR,正常的,PCWP,和,CVP.,2.,尽管充盈压正常,而且身体总含水量增加,(,全身水肿,).,但血管内容量仍然减少,(,在严重,PIH,，,30-40%).,其表现的变异取决于既往的治疗和疾病的严重程度与病程,.,先兆子痫病人因胶渗压,(COP),降低而有发生,肺水肿倾向,产后进一步降低,.,02,呼吸系统,气道水肿,;,应用较小的气管导管,(6.5),肺水肿危险增加,;70%,发生在产后,02,肝脏,右上腹疼痛严重,重要表象,尤其是当伴随肝酶升高时,由肝脏肿胀、,periportal,出血、包膜下血肿肝破裂,(,占死亡率的,30%),约,20%,严重先兆子痫发生,HELLP,综合征,04,肾脏,肾血流,&GFR,下降,由于,血浆容量或肾动脉痉挛，可导致肾衰,由于肾小球病变可导致蛋白尿,小球毛细血管内皮肿胀、内皮蛋白沉积,产后肾功能迅速恢复,05,凝血过程,全身高凝状态，伴血小板激活和纤溶增强,.,血小板减少常见,但仅,10%,不到病人血小板计数,155mmHg,仅,12%,舒张压,105mmHg.,必要时使用有创监测,特别注意：“硝苯地平”可以使用,但当与硫酸镁同时使用时可能意外地发生低血压；,特别注意：对于难以控制的高血压,:,可以使用“硝酸甘油”或“硝普钠”。但硝普钠用量和时程应予以限制,以防止致命的氢氰酸盐中毒，通常需要有,创动脉压监测,。,特别注意：,ACE,抑制剂对胎儿有不利影响，为禁用。,03,镇静,苯二氮卓类（安定、咪达唑仑），丙泊酚、右美托咪定注射液,04,合理扩容,原则：,解痉基础上扩容，扩容基础上利尿（,14,字方针）,指征：血细胞比容0.35，全血粘度3.6，血浆粘度比值1.6，尿比重1.020。,禁忌症：心脏负荷过重，肺水肿、全身水肿、肾功能不全及未达上述扩容指征的具体指标。,常用药物：全血、血浆、白蛋白、平衡液及低右。,05,必要利尿,如需利尿，何时“必要”？,过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱，使病情恶化。一般不主张利尿。,以下几种情况可以酌情利尿：,妊高征并发心衰、肺水肿；,全身水肿或伴有腹水；,严重贫血，血容量过多者。,药物：速尿、甘露醇等。,4,妊娠期高血压,2016年ASA产科麻醉指南,行择期手术的患者麻醉前禁食固体食物6-8小时，2 h内禁止摄入清亮液体（,摄入的液体种类较液体容量更有意义,）。,1,产妇有止痛意愿时应即刻实施分娩镇痛，无需考虑宫口扩张程度（,椎管内分娩镇痛不会增加剖宫产的几率,）。使用低浓度的局部麻醉药配伍,阿片类药物,，增加麻醉持续时间，提高镇痛质量尽可能地减少母体运动阻滞。,2,子宫持续左倾位；椎管内麻醉（,使用笔尖式脊麻穿刺针,）优于全身麻醉,。静脉液体预充或补液与麻醉同时进行均能减少剖宫产术脊麻后产妇低血压的发生（,无需为补液至相应的液体容量而推迟脊麻的操作,）。若产妇无心动过缓，推荐使用,去氧肾上腺素,，改善胎儿酸碱平衡状态。椎管内注入阿片类药物优于间断静脉注射阿片类药物。,3,配备处理紧急出血的物品，包括大口径静脉输液管、,加温,的液体、库存血、,液体加压,装置和,自动输液,装置。,注意保持体温,。紧急情况下，输注与产妇血型一致的血液或,O型血,；若库存血不足，或病人拒绝输注库存血，则,输注自体回收血,。,4,椎管内麻醉前准备基本的气道设备（特别注意,声门上的气道设备,）及相关的药物。气管插管失败后，面罩加压给氧并按压环状软骨或使用声门上气道设备（如喉罩、插管型喉罩和喉通气管）维持通气；通气失败或不能唤醒病人时切开气道。,5,临产分娩室应准备基础生命支持和高级生命支持相关设备。若心跳骤停，启动标准复苏程序；,持续保持子宫左倾体位,；若,母体4分钟内未恢复有效循环，即刻行剖宫产术,。,6,2016年ASA产科麻醉指南,预防误吸,无痛分娩,剖宫产术的麻醉,紧急出血,紧急气道,心肺复苏,5,妊娠期高血压,结论,妊娠期高血压结论,先兆子痫是妊娠期严重的多器官系统损伤，至今我们对它仍远没有彻底了解；,它以全身内皮细胞功能失调为特征，,全身小动脉的痉挛为表现；,病因仍然不明,.,无有效的预防措施,.,分娩是唯一的有效医疗措施；现证明,硫酸镁,是预防和治疗子痫的最好的药物,.,硬膜外镇痛用于减轻分娩疼痛，以及部位麻醉用于,C/S,有诸多好处，并被,优先选用,.,在产科麻醉中，,全麻,有众所周知的危险：可能导致麻醉相关产妇死亡率增高,16,倍；全麻,存在,潜在性肿胀的困难气道和/或高血压倾向,.,用出血时间作为硬膜外出血危险性的指标是不可信的，现已不用,;,低剂量的阿斯匹林 不是先兆子痫病人选用部位麻醉的禁忌症,.,危重病人,有创监测,的必要性,.,