诊断学心电图教学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,目录,第一讲 心电图基础,第二讲,心电图的测量及正常值,第三讲,心房、心室肥大,第四讲,心肌缺血与,ST-T,改变,第五讲,心肌梗死,第六讲,心律失常,第七讲,电解质紊乱和药物影响,第一节 心电图基础知识,一,.,心电图产生原理,（难点）,二心电图波段的组成和命名,三,.,心电图的导联体系,目录,基本知识,-,概述,1887,年，,Augustus,应用汞毛细血管电流计描记出人类第一份心电图；,1903,年，,Einthoven,应用弦线式电流计记录出比较精细的人类心电图，心电图技术开始应用于临床,经过一个世纪的实践，心电图已成为及其实用的临床检查手段，也是纪录心脏电活动的唯一有效工具。,0 0,0 0,心电图的产生原理,（,1,）心肌静止时,resting myocardium,（复极状态,repolarization status,）,（,2,）心肌细胞受刺激,stimulated myocardium,（从左到右开始除极,depolarization beginning from left to right,）,除极方向,此时若将检测电极置于体表一定位置，便可测得一定的电位变化。,此种电偶相继向另一端推移，产生动作电流，直至整个细胞完成除极化。心肌细胞的电活动可通过心肌闰盘等结构的本身直接传递，导致心脏电激迅速向周围扩布。,一、心电图产生原理,目录,横看成岭侧成峰（方向）,远近高低各不同（强度）,不识庐山真面目,只缘身在此山中,决定心电图波形的基本法则,1.,除极方向朝向导联的正极，出现向上的正波。,2.,除极方向朝向导联的负极，出现向下的负波。,3.,除极方向与导联垂直，出现双向波。,目录,决定心脏电位强度因素,与心肌细胞数量正比,与探察电极位置和心肌细胞间的距离呈反比,与与探察电极方位和心肌除极的方向所构成的角度有关,目录,+,A,B,C,+,A,B,C,A,B,C,二、心电图各波段的组成和命名,心脏的特殊传导体系,心肌细胞电位图与体表心电图的关系图,心脏除极、复极与心电图各波段的关系,心电图各波段的命名,目录,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结,SA node,结间束,internodal atrial pathways,房室结,AV node,希氏束,AV bundle,右束支,right bundle branches,左束支,left bundle branches,Purkinje,纤维网,Purkinje system,心肌细胞电位图与体表心电图的关系图,目录,0,相，相当于心电图上的,QRS,波群；,1,相，相当于,J,点，即,QRS,波群与,S-T,段的连接点；,2,相，相当于,S-T,段；,3,相，相当于,T,波；,4,相，相当于静止状态的等电位线；,0,相至,3,相末，相当于,Q-T,间期。,心脏除极、复极与心电图各波段的关系,目录,心电图各波段的组成与命名,心电图波段,相应心电活动,P,波,心房除极,PR,段,房室传导时间,PR,间期,A-V,除极时间,QRS,波群,心室除极,ST,段与,T,波,心室复极的,缓慢期与快速期,QT,间期,心室除极始末,目录,R,波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波,Q,波：,R,波之前的负向波,S,波：,R,波之后的第一个负向波,R,波：,S,波之后的正向波,S,波：,R,波之后的负向波,QS,波：,QRS,波只有负向波,振幅小可称为,q,、,r,、,s,、,r,、,s,QRS,波群的命名原则,目录,QRS,波群的命名示意图,目录,标准十二导联系统,肢体导联系统,反映心脏,额面,情况,双极肢体导联：,加压单极肢体导联：,aVR aVL aVF,胸前导联系统,反映心脏,水平面,情况,包括：,V,1,、,V,2,、,V,3,、,V,4,、,V,5,、,V,6,目录,双极标准导联电极的连接方式,加压单极肢体导联电极的连接方式,心电图导联肢导联,额面,胸前导联,-,电路连接方式,导联,位置,V,1,胸骨右缘,4,肋间隙,V,2,胸骨左缘,4,肋间隙,V,3,V,2,与,V,4,的中点,V,4,左锁骨中线与,5,肋间隙交点,V,5,V,4,水平与腋前线交点,V,6,V,4,水平与腋中线交点,目录,胸导联探查电极安置部位,附加导联,1.V,7,、,V,8,、,V,9,导联：,将探查电极分别移至 左腋后线、左肩胛线、后正中线与,V,4,同一水平处。,适用于左室肥大，后壁心肌梗塞，心脏移位。,2.,右胸导联,(V,3R,5R,),：,将探查电极置于右 胸壁，相当于,V,3,6,相对应的部位。,适用于小儿心电图，右室肥大，右位心，心脏移位。,目录,第二讲 心电图的测量及正常值,一,.,心率的测量,1.,定义,2.,计算方法,二、各波段振幅的测量,三,.,心电轴,1.,定义及分类,2.,计算方法及其临床意义,四,.,钟向转位,1.,定义及分类,2.,判断方法及其临床意义,五,.,正常心电图的波形特点与正常值,目录,心电图的测量,*,心电图的走纸速度一般为,25mm/s,，故每一小格代表,0.04s,。心电图纸纵向坐标的距离代表电压的振幅，标准电压为,1mv,等于,10mm,，每小格电压等于,0.1mv,目录,一、心率,(heart rate),的测量,计算：,测量,P-P,或,R-R,间距，求出心动周期的时间，用以除,60,即得每分钟心率,其公式为心率（次,/,分）,=60,（秒）,/P-P,或,R-R,间距（秒）,或心率,=300/R-R,间大格数,或心率,=1500/R-R,间小格数,目录,正常心率,心率,=60/0.9=67,次,/,分,目录,二、各波段振幅和时间的测量,1.,测量波的振幅,：,(1).,向上的波自水平线的上缘到波的顶端的垂直距离,;,负向波自水平线的下缘到波的底端的垂直距离。,(2).,P,波振幅测量的参考水平以,P,波起始前的水平线为准。测量,QRS,波群、,J,点、,ST,段、,T,波、,U,波振幅，采用,QRS,起始部水平线为参考水平。,目录,2.,各波的时间测量,(1).,自波的起点内缘到波的终点内缘的时距,(2).,测量,P,波、,QRS,波群时间，分别从,12,导联同步记录中最早的,P,波或,QRS,波群起点测量至最晚的,P,波或,QRS,波群终点,;PR,间期从,12,导联同步记录中最早的,P,波起点测量至最早的,QRS,波群起点,;QT,间期从,12,导联同步记录中最早的,QRS,波群起点测量至最晚的,T,波终点,（,3,）最宽的,P,或,QRS,波测量，最长的,QT,测量,目录,三、平均心电轴,(mean QRS axis),1.,定义：指心室除极过程中，全部瞬间向量的综合（平均向量），以说明在心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。,2.,*,电轴偏移的计算方法：,查表法：利用,、,导联,QRS,波群,电压代数和,查表，求出心电轴值。,目测法：观看,、,导联,QRS,波群主波方向。,目录,心电图测量额面心电轴,心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均,QRS,向量）。借以说明心室在除极过程的总时间内的平均电势强度和方向。,简易法判断,I III,正常 ,左偏 ,右偏 ,平均心电轴的目测法,心电轴偏移,心电轴值范围,正常,+,+,+,0 +90,轻度左偏,+,+,0 -30,明显左偏,+,-30-90,电轴右偏,+,+90+180,电轴偏移,不定,+180+270,目录,电轴,电轴不偏 电轴右偏 电轴左偏,目录,平均心电轴的临床意义,1,心脏解剖位置,横位心,电轴可左偏，,-30,垂位心,电轴可右偏，,+120,左右心室的质量对比,左室肥大，,电轴偏左,右室肥大，,电轴偏右,婴幼儿右室比例大，电轴右偏,心室内除极顺序,-,激动起源于心室：室性心动过速，心室起搏心律,-,室内传导阻滞,-,心肌局灶纤维化，心肌梗死,目录,*,四、心脏循长轴转位,目录,自心尖朝心底部方向观察,顺钟向转位：,V3,、,V4,波形出现在,V5,、,V6,导联,逆钟向转位：,V3,、,V4,波形出现在,V1,、,V2,导联,目录,*,钟向转位临床意义,顺钟向转位：可见于右心室肥大,逆钟向转位：可见于左心室肥大,钟向转位也可见于正常人,目录,五、正常心电图波形特点和正常值,心电图波形组成：,P,波,P-R,间期,QRS,波群,J,点,ST,段和,T,波,QT,间期,U,波,目录,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes,intervals,and segments,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes,intervals,and segments,1.,波：,表示心房除极化，宽度不超过,0.12sec,；振幅在胸导联不超过,0.25mV,，胸导联不超过,0.20mV,*,窦性,P,波,：,P,、,I,、,aVF,直立，,P,aVR,倒置,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes,intervals,and segments,2.,P-R,间期（,P-R interval,）：,P,波起点到,QRS,波起点，代表心房开始除极到心室开始除极的时间，正常为,0.12,0.20sec,，幼儿稍短，老年人稍长。,P-R interval,正常成人,P-R,间期的最高限度,心率,(,次,/,分,),70 71-90 91-110 111-130 131,时限,(,秒,),0.20 0.19 0.18 0.17 0.16,目录,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes,intervals,and segments,3.,QRS,波群（,QRS interval,）：,表示心室的除极的电位变化，正常为,0.06,0.10sec,，最宽不超过,0.11sec,QRS,波群,波形态,：,I,、,II,、,V,4,V,6,导联主波向上，,qR,、,qRs,、,Rs,或,R,型,aVR,、,V,1,导联主波向下，,QS,、,rS,、,rSr,或,Qr,aVL,与,aVF,的,QRS,波群可呈,qR,、,Rs,或,R,型，也可呈,rS,型,V,3,、,V,4,导联，,R,波和,S,波的振幅大体相,似,V,1,V,6,R,波逐渐增高，,S,波逐渐变,小,QRS,波群,振幅：,至少一个肢导联,QRS,波群电压和,0.5mV,至少一个胸导联,QRS,波群电压和,0.8mV,Rv5,2.5mv,，,RavL,1.2mV,，,RavF,2.0mV,，,RI,1.5mV,，,Rv1,1.0mV,，,RavR,0.5mV,Rv5+Sv1,4.0mV,（男）,Rv5+Sv1,3.5,（女）,Rv1+Sv5,1.2mV,Q,波,R,波（同导联）,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes,intervals,and segments,R,峰时间：,也称心室肌兴奋时间（,ventricular activation time,VAT,）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在,V,1,V,2,0.04sec,，在,V,5,V,6,（,2,）。,正常,P,波宽度,0.12sec,，,高度,0.05s,。,4.,左室劳损：,S-T,V,5,6,压低,0.05mV,；,T,V,5,6,低平、双向、倒置。,目录,左心室增大,Large S wave in leads V,1,and V,2,Large R wave in leads V,5,and V,6,、右室肥大,(RVH),1.,右室电压增高,(,主要诊断条件,),：,胸导联：,Rv,1,1.0mv,；,Rv,1,+S,V,5,1.05mv(,重症,1.2mv),V,1,R/S1,；,V,5,R/S1,。,肢导联：,R,avR,0.5mv,；,R/q,或,R/S1,。,2.,图形改变,(,重要诊断条件,),：,QRS,波群,V,1,、,V,3,呈,qR,、,RS,、,R,、,Rs,、,rsR,型。,(V,5,呈,rS,、,RS,型,),3.,电轴右偏：,90,(,重症,+110,),。,4.QRS,时限,0.10,0.11s,，,VAT,V1,0.03s,。,5.,右室劳损：（,V,1,以,R,波为主时）,S-T,V,1,2,压低,0.05mv;T,V,1,2,低平、双向、倒置。,目录,RIGHT VENTRICULAR HYPERTROPHYLarge R wave in leads V1 and V3Large S wave in leads V6 and V6,右室肥大,目录,、双室肥大,(BVH),1.,同时出现左、右心室肥厚的图形。,2.,单纯右心室肥厚的心电图表现,+,左心室肥厚的部分条件。,3.,单纯左心室肥厚的心电图表现,+,右心室肥厚的部分条件。,4.RV,3,+SV,3,6.0mv,。,5.,出现正常或正常范围的心电图。,目录,双室肥大,目录,第四讲 心肌缺血与,ST-T,改变,ST,段改变的类型,(,了解内容,),1.,缺血型心电图改变,2.,损伤型心电图改变,二,.ST,段改变的临床意义,目录,冠状循环,窦房结支,右冠状动脉,右室前支,右房支,右缘支,左房支,左旋动脉,左冠状动脉前降支,左缘支,左室间隔支,左室前支,（前面观）,coronary circulation,S-A node B.,R.coronary A.,anterior right ventricular B.,R.atrial B.,R.marginate B.,L.atrial B.,L.circumflex A.,L.deseending B.of L.coronary A.,L.marginate B.,L.interventricular septal B.,anterior L.ventricular B.,（,anterior aspect,）,右冠状动脉的分布,right coronary artery distribution,（,RAOV,）,冠状动脉导管（,coronary catheter,）,右室支（,right ventricular branch,）,后降支（,posterior descending artery,）,左冠状动脉的分布,left coronary artery distribution,（,LAOV,）,左冠状动脉主干（,L.main artery,）,左前降支（,L.anterior descending A.,）,旋支（,circumflex A.,）,斜角支（,diagonal branches,）,左缘支（,obtuse merginal branch,）,右冠状动脉狭窄,right coronary artery stenosis,可引起左心室膈面、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结,右冠状动脉病变,冠状动脉导管（,coronary catheter,）,右冠状动脉完全狭窄（,complex stenosis in the R.C.A.,）,后降支（,posterior descending artery,）,左冠状动脉主干狭窄,left main coronary artery stenosis,可引起左心室广泛心肌梗死,左主冠状动脉病变,left main coronary artery disease,左冠状动脉主干狭窄,（,stenosis in the L.main A.,）,旋支（,circumflex arterg,）,左前降支,（,L.anterior descending A.,）,左缘支（,obtuse marginal branch,）,左冠状动脉前降支狭窄,left anterior descending coronary artery stenosis,可引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死,左前降支病变,left auterior descending coronary artery disease,左前降支狭窄（,stenosis in L.anterior descending A.,）,旋支（,circumflex arterg,）,左缘支（,obtuse marginal branch,）,冠状动脉左旋支狭窄,left circumflex coronary artery stenosis,可引起左心室高侧壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室结,冠状动脉左旋支病变,desease of the,left circumflex coronary artery,冠状动脉导管（,coronary catheter,）,左冠状动脉主干（,L.main A.,）,左前降支（,L.axterior descending A.,）,冠状动脉左旋支狭窄（,stenosis in circumflex A.,）,0,冠状动脉与心电图导联,coronary circulation and related ECG leads,返回,心肌缺血,myocardial ischemia,当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生,ST-T,心电向量的改变。,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。,返回,心内膜面下心肌缺血,subendomyocardial ischemia,由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与,QRS,主波一致的，高耸的对称性,T,波。,缺血区,透壁心肌缺血,transmural myocardial ischemia,由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与,QRS,主波方向相反的，对称性的,T,波。,缺血区,心肌缺血,myocardial ischemia,心肌缺血时，除发生,T,波改变外，还主要表现为,ST,段的改变或,T,波和,ST,段的同时改变。,心电图特征,ST,段呈水平型或下垂型下移和,J,点下移，下移的,ST,段与,R,波的夹角,90,o,J,心肌缺血,myocardial ischemia,上述,ST,T,波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现，亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。,运动试验,exercise electrocardiographic stress testing,运动前,各导联,ST,段及,T,波基本正常,V,1,V,2,V,3,aVR,aVL,aVF,V,4,V,5,V,6,运动试验,exercise electrocardiographic stress testing,运动后,运动试验阳性就是在运动后，心电图出现,ST,波和,T,波的缺血性改变，提示冠状动脉血供不足。,V,1,V,2,V,3,aVR,aVL,aVF,V,4,V,5,V,6,返回,心肌损伤,myocardial injury,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。,心电图特征主要为,ST,段的偏移。,心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的,S-T,段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的,S-T,段抬高。,返回,心肌缺血影响心室肌复极，出现,ST-T,的异常,ST-T,改变还可见于,其他器质性心脏病,心肌梗塞,电解质紊乱及药物的影响,正常人,所以：,在心肌缺血心电图判断时,一定要,结合临床,，,强调,动态改变,目录,缺血型心电图改变,ST,段压低,目录,第五节心肌梗死,(myocardial infarction),定义：心肌梗死,(myocardial infarction),是心 脏因冠状动脉堵塞，使其相应供血部 分的心肌发生缺血、损伤以至坏死的 改变。故又称为心肌梗塞,目录,基本图形及机制,缺血型改变,:,同前因复极延长引起,T,波改变,损伤型改变,:,同前严重缺血的改变,损伤电流学说,除极受阻学说,坏死型改变,:,出现异常,Q,波,坏死心肌不能正常除极,目录,ST,段抬高的电生理机制,1,目录,ST,段抬高的电生理机制,2,目录,ST,段损伤图形,目录,心肌梗塞的三大病理改变,1.,心肌缺血,(myocardial ischemia);,2.,心肌损伤,(myocardial damage);,3.,心肌坏死,(myocardial necrosis),。,目录,左心室前壁梗死电压标测,*,心肌梗塞的诊断条件,1.,异常,Q,波,：,Q,波时限,0.04s,，振幅在胸导联,1/4R,。,2.,在不应出现,Q,波的导联上出现了,q,波或,Q,波。如,V,1,3,不应出现,qrs,型；或,V,1,2,呈,rS,型，,V,5,6,呈,R,型，则,V,3,4,不应出现,QS,型或,qR,型。,3.,胸导联自右向左,R,波电压递减，或局限性,R,波振幅降低。,4.,同时伴有“,损伤型,”或“,缺血型,”改变。,5.,虽无异常,Q,波，但,ST,段抬高伴,T,波倒置，并继以,ST-T,演变持续一周以上者，应高度怀疑。,目录,*,心肌梗塞的分期,(,一,).,早期,(,超急性期,),：发病后数分至数小时。,1.,巨大,T,波,(,直立、高耸,),。,2.ST,段呈损伤型抬高。,3.,有对应导联改变。,(,二,).,急性期：梗塞后数小时至数周。,1.,病理性,Q,波。,2.ST,段呈弓背型抬高,(,伴,T,波直立,),。,3.T,波呈对称性倒置，并逐渐加深。,4.,有对应导联改变。,目录,(,三,).,近期,(,恢复期、亚急性期,),：梗塞后数周至,3,个月。,1.,病理性,Q,波。,2.ST-T,改变逐渐恢复正常。,3.,慢性冠状动脉供血不足的表现。,(ST,段下降，,T,波倒置、低平,),(,四,).,陈旧性期：梗塞后,3,个月至数年。,1.,病理性,Q,波。或,QS,波伴挫折。,2.ST,段可正常。,3.T,波可恢复正常或倒置,T,波恒定不变。,4.R,波电压可比梗塞前降低，或原为梗塞期,q,波者，可出现小,r,波。,目录,MI,的,ECG,改变过程,目录,急性广泛前壁心肌梗死,acute anterior wall infarction,V,1,V,2,V,4,V,6,V,1,V,6,均可见病理性,Q,波，以及,ST,段和,T,波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性后下壁心肌梗死,acute post-inferior wall infarction,A.,急性心肌梗死发生后,1h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,返回,急性后下壁心肌梗死,acute post-inferior wall infarction,B.,心肌梗死发生后,24h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,急性后下壁心肌梗死,acute post-inferior wall infarction,C.,心肌梗死发生后,3w,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,返回,急性下壁心肌梗死,acute inferior wall infarction,A.,急性心肌梗死发生后,1h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,返回,急性下壁心肌梗死,acute inferior wall infarction,B.,心肌梗死发生后,24h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,急性下壁心肌梗死,acute inferior wall infarction,C.,心肌梗死发生后,3w,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,返回,急性前壁心肌梗死,acute anterior wall infarction,A.,急性心肌梗死发生后,1h,V,1,V,2,V,3,V,5,返回,急性前壁心肌梗死,acute anterior wall infarction,B.,心肌梗死发生后,24h,V,1,V,2,V,3,V,5,急性前壁心肌梗死,acute anterior wall infarction,C.,心肌梗死发生后,10d,V,1,V,2,V,3,V,5,返回,非,Q,波型心肌梗死的图形演变过程,正常 心肌梗死,V,4,V,4,V,4,心电图改变,ST,段压低,ST segment depression,出现深而对称的负向的,T,波,appearance of deep symmetrical negative T waves,R,波降低（和,T,波倒置）,reduction of R wave voltage(and T wave inversion),返回,非,Q,波型心肌梗死,non-Q-wave infarction,A.,急性心肌梗死发生后,1h,V,1,V,2,V,4,V,5,V,6,非,Q,波型心肌梗死,non-Q-wave infarction,B.,心肌梗死发生后,24h,V,1,V,2,V,4,V,5,V,6,非,Q,波型心肌梗死,non-Q-wave infarction,C.,心肌梗死发生后,1w,V,1,V,2,V,4,V,5,V,6,非,Q,波型心肌梗死,non-Q-wave infarction,A.,急性心肌梗死发生前,V,1,V,2,V,4,V,6,非,Q,波型心肌梗死,non-Q-wave infarction,B.,心肌梗死发生后,1h,V,1,V,2,V,4,V,6,非,Q,波型心肌梗死,non-Q-wave infarction,C.,心肌梗死发生后,3w,V,1,V,2,V,4,V,6,返回,心脏冠状动脉供血和室壁,左前降支：,左室前壁,前室间隔,左回旋支：,左室侧壁,右冠状动脉：,右室壁,左室后壁（多数）,左室下壁（多数）,*,心肌梗塞的定位诊断,目录,部位,心电图,前间壁,V,1-2,;,可累及,V,3,前壁,V,3-4,;,可累及,V,5,前侧壁,V,5-6,；可累及,V,4,高侧壁,、,aVL,下壁,、,、,aVF,后壁,V,7-9,。,(,V,1-2,出现,R,波增高，,ST,段压低，,T,波增高）,广泛前壁,、,aVL,、,V,1-6,心肌梗死的定位,localization of myocardial infarction,前间隔梗死：,V,1,V,3,出现坏死型,Q,波,V,1,V,2,V,3,心肌梗死的定位,localization of myocardial infarction,前侧壁梗死：,V,5,V,6,、,、,出现坏死型,Q,波,V,5,V,6,心肌梗死的定位,localization of myocardial infarction,广泛前壁梗死：,V,1,V,6,、,I,、,aVL,出现坏死型,Q,波,aVL,心肌梗死的定位,localization of myocardial infarction,广泛前壁梗死：,I,、,aVL,、,V,1,V,6,出现坏死型,Q,波,V,1,V,3,V,5,心肌梗死的定位,localization of myocardial infarction,下壁梗死：,、,、,aVF,出现,坏死型,Q,波,aVF,心肌梗死的定位,localization of myocardial infarction,aVF,后下壁梗死：,、,、,aVF,出现,坏死型,Q,波，,V,1,V,3,出现,反常,R,波增高,心肌梗死的定位,localization of myocardial infarction,后下壁梗死：,、,、,aVF,出现,坏死型,Q,波，,V,1,V,3,出现,反常,R,波增高,V,1,V,2,V,3,返回,第六讲 心律失常,一,.,心律失常的概述,二,.,窦性心律的电生理机制,三,窦性心率及窦性心律失常,四,.,期前收缩,（重点）,五,.,异位性心动过速,（重点）,六,扑动与颤动,（重点）,七,传导异常,八,预激综合征,九,逸搏与逸搏心律,目录,一、心律失常慨述,1.,心律失常定义：心脏激动的起源异常或,/,和传导异常，称为心律失常,(arrhythmias),。,2.,分类：,(1).,激动起源异常：,窦性心律失常,;,异位心律：期前收缩；心动过速；扑动与颤动；逸搏与逸搏心律。,(2).,激动传导异常：,传导阻滞,;,干扰与脱节,;,传导途径异常。,目录,二、窦性心律的电生理机制,自律性：指心肌在不受外界刺激的影响下能自动地、规律地产生兴奋及发放冲动的特性。,窦房结,（,60-100,）,房室交界区,（,40-60,）、,希氏束以下,（,25-40,）,兴奋性：心肌细胞对受到的刺激作出的应答性反应的能力。有较长的不应期。,1,、绝对不应期和有效不应期（,200ms,）,2,、相对不应期（,50-100ms,）,3,、超常期,传导性：一处心肌激动能自动地向周围扩布,溥氏纤维最快,（,4000mm/s,）,房室结最慢,（,20-200mm/s,）,三、窦性心律和窦性心律失常,窦性心律,(sinus rhythm),：凡激动起源于窦房结的心律称为窦房结性心律。简称窦性心律。,正常窦性心律心电图诊断：,1.,窦性,P,波：,P,、,I,、,avF,直立，,P,avR,倒置。,2.P,波频率：成人,60,100,次,/,分。,3.P-R,间期,0.12,秒。,目录,正常心电图,目录,窦性心律失常,窦性心律失常（,sinus rhythm),：窦房结发出激动异常称为窦性心律失常。,1.,窦性心动过速,(sinus tachycardia),：当窦房结发出的激动每分超过,100,次以上时，称为,窦性心动过速,。,2.,窦性心动过缓,(sinus brachycardia),：凡由于窦房结内发出的激动过于缓慢小于,60,次，以致心率较正常为低的，称为,窦性心动过缓,。,3.,窦性心律不齐,(sinus arrrhythmia),：窦房结内发出的激动不规则，心动周期显著快慢不均。,4.,窦性停搏,(sinus arrest),（窦性静止）：指窦房结在某一时间内不能形成激动，心电图表现为一段时间内不出现,P,波。,目录,窦性心动过速,P-P=R-R=0.56s,，心率,107bpm,目录,*,窦性心动过缓*,目录,窦性心律不齐,(,sinus arrhythmia,),1.,窦性,P,波。,2.P,波频率：,60,100,次,/,分。,3.P-R,间期,0.12,秒。,4.P-P,间期之差在同一导联,0.12,秒。,目录,*,窦性心律不齐*,目录,窦性心动过缓伴不齐,心率,4868,次,/,分，,P-R=0.14s,P-P,（,R-R,）差约,0.23s,目录,窦性停搏,目录,病态窦房结综合征,持续的心动过缓，,HR50,次,/,分，难以被阿托品纠正,窦性停搏或窦房阻滞,心动过缓基础上,出现室上性快速心律失常：,慢快综合征,可累及房室交界区,出现传导障碍：“,双结病变,”,目录,目录,四、期前收缩,(premature complex),*,一,.,定义：是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称,过早搏动,。简称早搏。,二,.,分类：,1.,房性期前收缩（,premature atrial complex,）,2.,房室交界性期前收缩（,premature,junctional complex,）,3.,室性期前收缩（,premature ventricular complex,）,三、基本特点：,（,1,）基本节律,（,2,）提前搏动,（,3,）代偿间歇,目录,期前收缩产生机制,1.,折返激动。,2.,触发激动。,3.,异位起搏点的兴奋 性增强。,目录,*,代偿间歇,(compensatory pause),1.,定义,：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇,(1),完全性代偿间歇：代偿间歇 二倍窦性心动周期,(P-P,间期,),(2),不完全性代偿间歇：代偿间歇 二倍窦性心动周期,(P-P,间期,),目录,*,联律间期,(coupling interval,定义：指,异位搏动,与其前窦性搏动之间的,时距,目录,联律性,期前收缩与正常心律间的关系。,1.,二联律,(bigeminy),：,每隔一个正常搏动出现一个期前收缩。,2.,三联律（,trigeminy,）：,每隔二个正常搏动出现一个期前收缩。,目录,*,房性期前收缩,(,premature atrial complex,),1.,提前出现,P-QRS-T,波群。,2.P,形态不同于窦性,P,波，,P-R,间期,0.12s,。,3.QRS,波群形态同窦性,QRS,波群，,(,或伴室内差异性传导。,),4.,多数代偿间歇不完全。,目录,房性期前收缩,P,、,aVF,、,、,V,6,倒置，,P,aVR,直立,P-R,间期,0.12s,目录,早搏之,P,波引起的,QRS,波有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（,aberrant conduction,）。,V,1,房室交界性期前收缩,（,premature junctional complex),1.,提前出现的,QRS-T,波群。,2.,逆性,P,波：,P,、,avF,倒置，,P,avR,直立。,逆性,P,波在早搏,QRS,波群前，,P-R,间期,0.12s,。,逆性,P,波在早搏,QRS,波群后，,R-P,间期,0.20s,。,与,QRS,相重叠，无逆性,P,波。,有无关窦性,P,波。,3.QRS,波群形态与窦性相同，或伴有室内差异性传导。,4.,多出现完全代偿间歇。,目录,交界性早搏与房性早搏,junctional&atrial premature beat,房性早搏其后无完全性代偿性间歇，,P,波直立,P,P,P,P,P,P,交界性早搏其后有完全性代偿间歇，,P,波倒置,室性期前收缩,(premature ventricular complex),1.,提前出现的,QRS-T,波群。,2.,无,P,波或有无关窦性,P,波。,3.QRS-T,波群宽大畸形，时限,0.12s,。,4.,多出现完全代偿间歇。,目录,室性期前收缩图,目录,窄,Vp,图,当异位兴奋灶起源于希氏束中上,1/3,或室间隔上部时，其,QRS,波群时限,0.12s,。,目录,过早搏动按其出现的频率而人为地分为偶发性，多发性和频发性。在某些频发性早搏中，可见一 定的配对规律：,如,1,正常,1,早搏称二联律,2,正常,1,早搏称三联律。,偶发单源性室性早搏,occasional unifocal ventricular premature beat,频发单源性室性早搏（呈二联律）,frequent unifocal ventricular premature beat(in the form of bigeminy),多源性频发室性早搏,frequent multifocal ventricular premature beat,连发室性早搏,repetitive ventricular premature beat,短阵室性心动过速,a brief episode of ventricular tachycardia,（连续三次以上早搏）,R-on-T,现象,R-on-T phenomenon,返回,五、异位性心动过速,一,.,异位性心动过速：,（了解内容）,1.,定义及其分类,;,2.,各类异位性心动过速的心电图诊断及临床意义。,二,.,扑动与颤动：,1.,定义及其分类,;,2.,心电图诊断及其临床意义,;,（,AF,；,Af,为重点）,3.,心房颤动伴室内差异性传导与心房颤