诊断学腹痛、呕血.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,必须掌握腹痛的临床表现及伴随症状,必须熟悉腹痛的原因,重点与难点,是临床极其常见的症状，也是促使病人就,诊的主要原因，,其病因繁杂，易漏、误诊,腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔,外疾病及全身性疾病也可引起,腹 痛,（,abdominal pain）,病因,复杂,引起,腹痛,机制,各异,认真了解病史,作出正,确的诊断,联系病理,生理改变,进行全面的体格,检查和必要的辅,助检查（包括化验,检查与器械检查）,综合分析,*,按起病急缓分为,急性和慢性腹痛,*,按性质分为,器质性和功能性腹痛,*,按治疗方案分为,内科性和外科性急腹症,*,按机制分,内脏性、躯体性和牵涉性腹痛,1,、腹腔内脏器疾病：,炎症性：,胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。,（一）、急性腹痛,梗阻性：,肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻,例：老年男性,中下腹部绞痛,逐渐加重伴腹胀、发热,3,天前腹泻两次,近,2,日未解大便,腹壁疾病：,带状疱疹，腹壁挫伤等,腹膜炎症：,多由胃肠穿孔引起（继发性腹膜炎），少部分为自发性腹膜炎,胸腔内脏器病变致牵涉痛：,肺炎、胸膜炎、心绞痛、心肌梗塞,全身性疾病：,腹型过敏性紫癜,急性铅中毒,糖尿病酮症酸中毒,血卜啉病,慢 性 腹 痛,起病缓，病程长，症状较轻，,往往由急性腹痛迁延不愈而致,慢 性 腹 痛,1,、慢性炎症性：,慢性胃炎、溃疡性结肠炎,2,、张力性：,胃肠痉挛、动力障碍,3,、溃疡性：,消化性溃疡,4,、脏器慢性扭转、梗阻,5,、膨胀性,包膜牵张：,实质性脏器肿大如肝脏,6,、肿瘤压迫、浸润,7,、慢性中毒及代谢障碍等全身性疾病：,慢性铅中毒、慢性肾功能不全,8,、功能性：,胃肠神经官能症，肠易激综合征,机制：,内脏性腹痛,躯体性腹痛,牵涉痛,1,、内脏性腹痛,是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神,经通路传入脊髓,*,起病缓，,定位不明确，范围广,*,疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛,*,多伴恶心、呕吐、冷汗等自主神经兴奋症状,*,无腹膜刺激征,特点,2,、躯体性腹痛,是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传,至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤,*,起病急，程度重，持续剧烈腹痛,*,定位明确，可在腹部一侧,*,腹膜刺激征阳性,(,肌紧张、压痛、反跳痛,),*,随体位、咳嗽变化加重,特点,3,、牵涉痛,指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛,*,程度重,剧烈,*,定位明确,*,压痛,肌紧张,感觉过敏,特点,神经分布与内脏,持续而强烈的炎症刺激影响相应脊,髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛,当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则,出现躯体性疼痛,早期疼痛在脐,周或上腹部，,常有恶心,、呕吐，为,内脏性疼痛,程度剧烈，,伴以压痛、,肌紧张及,反跳痛,疼痛转移至右,下腹麦氏点,（,Mc Burney,point）,多种机制混合,例：阑尾炎,临床表现,1,、部位（,region,）,：,一般腹痛的部位是脏器病变所在；广泛腹痛多见于腹膜炎（结核性、恶性肿瘤转移）；不定部位多见于内科性腹痛,RQSTP-,对病因诊断有利,胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，,疼痛多在中上腹部,胆囊炎、胆石症、肝脓肿等,疼痛多在右上腹,急性阑尾炎,痛在右下腹,McBurney,点,小肠疾病,疼痛多在脐部或脐周,结肠疾病,疼痛多在左下腹部,膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂,疼痛在下腹部,急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等,疼痛多为弥漫性或,部位不定,胃 、胰腺：,病变压痛区,肝、胆：,病变压痛区,盲肠、阑尾 ：,病变压痛区,肾脏：,病变压痛区,输尿管：,病变压痛区,附件：,病变压痛区,2,、性质（,quality,）,、程度（,severity,）：,持续而广泛刀割样剧烈疼痛（饱食）：胃肠穿孔,上腹部阵发性绞痛，展转不安：胆绞痛,左中上腹部持续性伴阵发性剧痛：胰腺炎,阵发性剑突下钻顶样痛：蛔虫钻胆,持续广泛性剧痛伴腹膜刺激征：弥漫性腹膜炎,肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐、腹泻或,便秘、肠鸣音增加等,胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及,右背与右肩胛 或墨菲征阳性,肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白,向下放射，达于腹股 质、红细胞等,沟、外生殖器及大腿,内侧,三种绞痛的鉴别诊断,疼痛类别 疼痛的部位 其他特点,餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致,发作呈周期性、节律性者见于胃窦（餐后痛）、十二指肠溃疡（饥饿痛）,子宫内膜异位者腹痛与月经周期有关,卵泡破裂者发作在月经间期,3,、,时间特点（,temporal characteristics,）,：,4,、诱因及缓解因素,（,provocativepalliative factor,）,暴饮暴食：胆囊炎、胰腺炎,例：老年男性，暴食高脂餐后突发上腹痛，持续性伴阵发性加剧、恶心、呕吐、高热、昏迷，死亡,中年女性，孕,8,月，暴食高脂餐后突发上腹痛，死亡,体位：胰腺疾病、食管炎、十二指肠瘀滞症、,胃粘膜脱垂,体位,如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索,胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。,十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。,胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。,反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。,伴随症状,腹痛伴发热、黄疸,（,charcot,三联征）,见于急性胆道感染、胆囊炎,急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸,腹痛,伴,休克,同时有贫血者,无贫血者,见于胃肠穿孔,绞窄性肠梗阻,肠扭转、,急性出血坏死性胰腺炎,可能是腹腔脏器,破裂（如肝,脾或异位妊娠,破裂）,腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，特别警惕,伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻,伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎,伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤,伴血尿者提示泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）,病因,临床特点,:,R Q S T P,鉴别诊断,:,基本、重要检查,?,小 结,病案分析,男性，,21,岁，反复上腹隐痛,2,+,年，加重,2,小时。夜间痛，饥饿痛明显，进食后缓解，伴反酸，嗳气。饮 酒后,2,小 时 突感上腹痛，持续剧烈呈刀割样，伴大汗淋漓，移动身体或咳嗽加重。查体：,T,：,37.5,BP,：,90/60mmHg,，,HR,：,120,次,/,分，中上腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛,问,:,1.,临床特点,?,2.,初步诊断,?,鉴别诊断,?,3.,应进一步做那些检查,?,胆囊炎压痛点,阑尾压痛点,鉴别诊断,:,1,、消化性溃疡,/,溃疡穿孔,2,、急性胆囊炎,3,、急性胰腺炎,4,、急性阑尾炎,5,、不典型心肌梗塞,腹痛,诊断,:,消化性溃疡急性穿孔,呕 血,(Hematemesis),必须熟悉呕血的病因,必须掌握呕血的定义,必须掌握呕血的临床特点,必须掌握咯血与呕血的鉴别,重点与难点,患者男，,35,岁，主因“呕血半天”就诊，伴上腹痛，呈饥饿痛、夜间痛，无明显头晕、心悸、黑曚。,既往史：有消化性溃疡病史,体格检查：,P85,次,/,分,BP105/65mmHg,贫血貌，心肺（,-,），腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾未及,LAB,血常规,Hb93g/L,病案分析,1,、诊断及鉴别诊断,2,、下一步作何检查,3,、治疗原则,问题：,一、概 述,1、,定义,：,呕血(,hematemesis),是指,上消化道(屈氏韧带以上)疾病或全身疾,病所致的急性上消化道出血，经口呕出,呕血：胃内积血大多超过,250ml,2、,鉴别,：须与鼻、口腔、咽部出血,或呼吸道疾病引起的咯血相鉴别,3、,呕血,与,咯血,的鉴别：见,后表,呕血与咯血鉴别,(distinguish),鉴别项目,呕血,hematemesis,咯血,hemoptysis,病 史,消化性溃疡、肝硬化,肺结核，支气 管扩张,急性糜烂出血性胃炎、胃癌 肺癌，风心病二尖瓣狭窄,出血前症状,上腹不适、恶心、呕吐,喉痒、胸闷、咳嗽,出血方式,呕出，可为喷射性,咯出,血的颜色,棕黑色或暗红色有时鲜红色,鲜红色,血的混合物,食物残渣，胃液,泡沫、痰,PH,反应,酸性,碱性,柏油样便,有，呕吐停止后仍持续数天,无（咽下时有）,出血后痰的性状,无痰,痰中带血,二、病 因,1、,上消化道疾病,：最常见的病因,食管疾病(癌、炎症、,异物,、,贲门粘膜撕裂,MWS,、,等),胃、十二指肠疾病 (,最常见,为溃疡,Du、Gu，,其次为炎症、粘膜病变及血管异常,如,Dieulafoy,、癌、,胃间质瘤,等),门脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、肝源性溃疡,食管静脉曲张,消化性溃疡,急性糜烂出血性胃炎,血管病变,胃癌,胃角小弯侧癌,胃间质瘤,病 因,2、消化道,临近器官,疾病：胸、腹主 动脉瘤破裂进入消化道等。肝胆疾病(肝、胆系的癌症、炎症、结石等)；胰腺疾病(炎症并脓肿、癌),周期性,3、,全身性,疾病：血液病；感染性疾病；结缔组织病；其他,总之，呕血病因甚多，但诊断时应首先考虑,常见病,(,PU、EVB、AGML,、胃癌,)，,其次要想到少见病(胃平滑肌瘤、血管病、胃间质瘤等,),消化性溃疡,49%,食管胃底静脉曲张破裂,11.2%,急性糜烂出血性胃炎,20%,胃癌,4.5%,急症胃镜检查：,48,小时内、诊断率,90%,北京友谊医院,呕血四大主要原因：,Digestive system disease,三、临床表现,1,、,呕血,与,黑便,(,melena)：,呕血前有恶心,症状，其后吐血性胃内容物。颜色依出,血量、滞留时间及部位而定。,鲜红色,或,混有血块,、或,暗红色,量多、时间短、,部位上；,咖啡渣样,、,棕褐色,量少、时间,较长，经肠道排出体外时，可表现为,黑,便,或,暗红色便,/,血便,，,两者关系,每日出血,5,10ml OB(+),50,100ml,黑粪,胃内储积血量在250,300,ml,可引起呕血,一次出血量,400,500ml,可出现心、血管反应,短期出血,1000ml,，可出现周围循环衰竭表现,2.,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,临床表现,3,、,上消化道出血程度估计,分级,失血量,血压,Hb,症状,占循环血量,脉搏,轻度,1000ml,收缩压,3,0%80mmHg,以下,少尿或无尿,120,次,/,分,神志改变,临床表现,临床表现,4,、,血液学,变化:,出血早期（,3-4,小时内）：组织液未渗出前，,Hb,浓缩，,RBC,浓缩，不能以,Hb,、,RBC,来判断出血程度。出血早期,WBC,亦可轻度升高,随血液被稀释，,Hb,和,RBC,比积逐渐下降,5,、,其他,:可出现氮质血症、发热等,四、伴随症状,1、,上腹痛,：中年人，有慢性反复,节,律性,者，多为,PU；,中老年人，伴有,非规,律性,腹痛、消瘦/贫血者，应警惕癌,2、,肝脾肿大,:多为肝硬化/癌(,AFP),3、,黄疸,：多为肝胆疾病引起，再伴,发热及皮肤粘膜出血倾向者，见于某些,感染性疾病(败血症、钩端螺旋体病等),伴随症状,4、,皮肤粘膜出血,:常与血液病有关,5、,头晕、黑矇、口渴、冷汗,:提示,血容量不足，早期伴随体位变化而发生,6、,腹鸣、黑便或便血,:提示活动性,出血,7、,其他,:有服药(,NSAID),史、应急,情况,AGML；,剧烈呕吐后,MWS,五、问诊要点,1,、,确定是否呕血,(Yes or No),2,、,呕血的诱因,(inducement),3,、,呕血的颜色,(colour),4,、呕血的量,(quantity),5,、患者的一般情况,6,、伴随症状和既往史、服药史,呕血、黑便是上消化道出血的主要症状，无特异性,消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌是上消化道出血最常见的四种病因,小结,患者男，,35,岁，主因“黑便二天”就诊，伴上腹痛，呈饥饿痛、夜间痛，无明显头晕、心悸、黑曚。,既往史：有消化性溃疡病史,体格检查：,P85,次,/,分,BP105/65mmHg,贫血貌，心肺（,-,），腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾未及,LAB,血常规,Hb93g/L,病案分析,诊断：十二指肠球部溃疡并出血,谢谢,!,