肾脏第二讲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾脏第二讲,（一）测定方法：1.碱性苦味酸法（Jaff法）,2.肌酐酶法：（酶偶联速率法）,（二）方法评价：1.Jaff法:,（1）特异性差，,血中丙酮、丙酮酸、叶酸、抗坏血酸、葡萄糖、乙酰乙酸等都能在此反应中呈色，因而被称为“非肌酐色原”（假肌苷），用血清作样品测定时此类物质可占总发色强度的约20%（红细胞中约含50%）。（2）一些头孢类药物如甲氧噻吩头孢菌素也可与苦味酸反应显色而引起正干扰。,3）,动力学方法：基于肌酐和上述非肌酐色原在反应速度上的差异,（肌酐与苦味酸在2080秒之间显色），后者与苦味酸发生反应比前者要慢，利用这一点来避开非特异反应的干扰。此法,干扰和影响因素较少，速度快，适用于自动分析，,近年已被普遍采用。2.酶法：,优点是特异性较好，,不必用碱性试剂，更适用于自动分析，但成本较高。,（三）参考值：1.血清肌酐（Scr）：（1）Jaff反应动力学法；酶法,成人30106molL,（0.31.2mgdl）儿童1853molL（0.20.6mgdl）（2）Jaff反应终点法成人44133molL（0.51.5mgdl）儿童2762molL（0.30.7mgdl）,2.尿肌酐（Ucr）：,8.8413.26mmol24h（1.01.5g24h）,（四）临床意义：增高：见于各种肾病、急性或慢性肾衰竭、重度充血性心力衰竭等,降低：见于肌肉萎缩、白血病等，意义不大,尿素测定,血中蛋白质以外的含氮化合物称为非蛋白氮（NPN）组分。,NPN 大部分由肾排出，血中NPN浓度是反映GFR功能的一个指标。,血尿素氮（BUN）占NPN组分的45%，因此,BUN的变化更能反映GFR功能,。尿素是氨基酸代谢终产物之一。肝内生成的尿素进入血循环后主要通过肾排泄，GFR减低时尿素排出受阻，血中尿素浓度即升高。,一）测定方法及评价：（1）二乙酰肟显色法（Fearon反应）,（2）酶偶联速率法（尿素酶法）,340nm测定吸光度，注意氨污染。二乙酰一肟法灵敏度高、操作较为简便，本法线性范围较窄，特异性不高试剂腐蚀性较强，目前临床上已很少使用酶偶联速率法准确度和灵敏度较高，多用于自动分析系统，试剂较贵。,（二）参考值：尿素酶法：Surea（血清尿素）1.87.1 mmolL（1143mgdl）Uurea（尿尿素）250570 mmol24h（1534g24h）,（三）临床意义：,1.Sur在一定程度上能反映GFR功能,肾小球功能受损，Sur升高，但只有在有效肾单位约50%以上受损时才开始上升。该指标灵敏度不高，不能作为早期肾功能指标。,2.Sur的升高可受多种肾外因素影响：,（1）肾前因素：肾血流量明显减少，GFR减退，导致尿素排出减少，血中浓度上升。常见于各种原因造成的脱水，急性失血，休克等有效循环容量急剧减少时；（2）肾后因素：见于尿路梗阻，如尿路结石，肿瘤，前列腺肿瘤或肥大等。3.蛋白分解亢进：见于消化道出血，甲状腺功能亢进，烧伤，挤压综合征等。4.生理性增高：见于高蛋白饮食后。5.生理性减低：见于妊娠期肝病患者Sur可降低。,尿酸（UA）测定,在人体内，,尿酸是嘌呤核苷酸分解代谢的产物,生成UA随尿排出.血中UA全部通过肾小球滤出，在近曲小管几乎被完全重吸收，同时一部分又被远端小管所分泌，最后从终尿中排出的尿酸占滤过量的6%12%。,故,UA的清除率极低,（10%）。因此，血尿酸浓度受肾小球滤过功能、肾小管重吸收及分泌功能的影响。由肾排出的UA占一日总排出量的2334，其余在胃肠道内被微生物的酶分解。一些药物也影响UA排泄，如噻嗪类利尿药和羧苯磺胺可促进UA排出。,GFR减低时UA不能正常排泄，血中UA浓度升高。,（一）测定方法：,现多采用酶偶联测定法,500nm测定吸光度变化。,（二）参考值：,男性180440molL（3.07.4mgdl）女性120320molL（2.05.5mgdl）,（三）临床意义：,1.血清UA水平升高,（1）GFR减退,但因其肾外影响因素较多，血中浓度变化不一定与肾损伤程度平行。,（2）痛风的诊断指标,痛风是嘌呤代谢失调所致，血清UA可明显升高。（可高达8001500molL）。,（,3）核酸代谢亢进,UA生成过多见于白血病，多发性骨髓瘤，真性红细胞增多症等。（4）可见于高血压，子痫等肾血流量减少，因UA排泄减少而使血清UA升高，但此时Sur常无变化。（5）其他：慢性铅中毒，氯仿及四氯化碳中毒等。,2.血清UA减低,见于Wilson病（肝豆状核变性），Fancoi综合症，严重贫血等。,除上述检测外,还可对血清2-微球蛋白检测及来,反映肾小球的功能,GFR减低时血清2m升高,而,对氨基马尿酸（PAH）清除率测定可反映肾血流量。,一、蛋白尿概念,1.蛋白尿是指尿液中出现超过正常量的蛋白质，即尿蛋白定量大于0.15g24h。,根据发生的病理生理机制可分为：,肾小球性蛋白尿:,由于肾小球滤过屏障损伤或缺陷导致血浆低分子量蛋白质大量滤入原尿,血浆性（或溢出性）蛋白尿,:,当尿中蛋白超过了肾小管的重吸收能力产生的蛋白尿,肾小管性蛋白尿:,当近曲小管上皮细胞受损，重吸收能力降低或丧失时，小分子量蛋白质遂自尿中排出产生的蛋白尿。,早期肾损伤的检查与监测,肾脏具备的强大代偿功能，在客观上易于掩盖早期肾损伤，而肾损伤的早期发现对预后又有十分重要的意义。早期肾损伤诊断非常重要。,微量白蛋白（mAlb）：,1.概念：,指尿中Alb排出量在30mg300mg24h范围内，即已超出正常上限（30mg24h）但尚未达临床蛋白尿水平的中间阶段。,在生理状态下由于,分子筛屏障和电荷屏障,的作用，分子量69KD并带有负电荷的Alb基本上不能通过肾小球滤过屏障。,一旦肾小球的完整性受到损害，肾小球基底膜通透性改变，Alb漏出增加，,超过了肾小管的重吸收阈值，尿中白蛋白浓度即增加，而出现白蛋白尿。,2.测定方法：免疫透射浊度法和散射浊度法。3.参考值：成人定时尿的蛋白排出率（AER）20gmin（95%可信限）；24h尿：排出量30mg24h，或30mgL；任意一次尿：Alb肌酐3.17mgmmol cr（28mgg cr）。,4.临床意义：（1）mAlb是糖尿病诱发肾小球微血管病变最早期的客观指标之一，,对糖尿病性肾病的早期诊断有重要意义。,糖尿病患者出现mAlb尿时，在病理组织学上可看到系膜的扩张或有少数结节性病变，在糖尿病性肾病分期上属于早期，及时进行治疗和控制血糖水平。肾损伤是可逆的。,（2）,评估糖尿病患者发生肾并发症的危险度,。,糖尿病患者如有持续的mAlb尿，肾病的发生几率要高于尿Alb排出量正常者。,（3）高血压性肾损伤的早期标志,这一指征不仅用以早期发现高血压性肾病，也可评估高血压的疗效。,（4）妊娠诱发高血压肾损伤的监测,持续的mAlb尿常提示妊娠后期发生子痫的危险度较大。运动后尿Alb排出量可增加，应在相对安静状态下采尿测定。,1-微球蛋白（U1m）,1m分子量30KD，是一种含糖量约20%的糖蛋白，PI4.34.8，在肝细胞和淋巴细胞合成。尿中排出量通常在10mgL以下。1m在酸性尿中较稳定，可能与其含糖量较高有关。,1.测定方法：1m检测早年采用RIA法，现多用EIA法和免疫浊度法。2.参考值：12.5mgL（散射浊度法）3.临床意义：,（1）肾小管重吸收功能损伤时U-1m即增加。,与mAlb联合测定时如mAlb不增加或只有轻度增加，而1m明显增高，提示为小管损伤。连续测定U-1m可帮助观察病情的变化和评估预后。也用于肾移植后排异反应的观察。,（2）,U-1m浓度随年龄增加有增高趋势。,成人男性高于女性，运动后尿中排出可增加。1-M 产生较恒定，不受尿pH等因素的影响，故尿1-M 比尿2-M 更敏感地反映肾小管早期损害。,尿2-微球蛋白（U-2m）,2m是由99个氨基酸构成的多肽，不含糖基。分子量11.8KD，PI5.7。广泛存在于有核细胞表面，尤其富含于淋巴细胞和单核细胞，在免疫应答中起重要作用。,通过肾小球滤过后在近曲小管几近全部被重吸收，故尿中生理浓度很低,。,1.测定方法：2m测定多采用RIA和EIA法，目前免疫浊度测定法正在试用阶段。2.参考值：0.2mgL,3.临床意义：,（1）血清2m升高见于GFR减低,血清2m升高还可见于恶性肿瘤及自身免疫病，,如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，干燥综合征等（在疾病活动期升高）。,（2）肾近曲小管重吸收功能受损,尿液2-微球蛋白升高。,主要用于肾小管损伤的监测。包括烧伤诱发的急性肾小管坏死以及先天性肾小管疾患（Fanconi综合征）。,（3）,肾前性因素增高,可见于自身免疫病（SLE，干燥综合征等）、恶性肿瘤（如多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病、消化系及呼吸系恶性肿瘤）。（4）,2m合成亢进,可使原尿中排出增多，如超过小管上皮细胞的胞饮作用的最大负荷时，,尿中2m浓度也可增高,。,内生肌酐清除率试验（简称肌酐清除率）,内生性肌酐在体内产生速度较恒定（每20g肌肉每日约生成1mg），血中浓度和24小时尿中排出量也基本稳定。,肌酐的测定方法也较菊粉简便，易于在临床推广应用,。,肌酐能自由通过肾小球的滤过屏障，不被肾小管重吸收。,肌酐有小部分从肾小管分泌，小管分泌肌酐不仅个体差异较大，而且在GFR下降时由小管分泌所占比例也将代偿性加大。,（一）测定：1.标本采集测定：（1）受试者禁食肉类三天并限蛋白入量，试验日禁用茶、咖啡，停用利尿剂，试验前避免剧烈运动，饮用足量的水，使尿量不少于1mlmin。（2）准确计量24小时尿量V（ml）记录身高、体重（3）在收集尿液的同时，收集血样。（4）测尿肌酐（U）和血肌酐（P）,2.计算：按照下列公式计算内生肌酐清除率。,Ccr=UV/P（mlmin）,V：每分钟尿量（mlmin）=全部尿量（m1）（2460）minU：尿肌酐，molLP：血肌酐，molL,为消除个体差异可进行体表面积矫正,3.参考值：,Ccr：80120mlmin,新生儿2570mlmin，2岁以内小儿偏低，健康人在中年以后每10年平均下降4mlmin。,（二）临床意义：,1,.早期肾功能（肾小球）损伤指标,如急性肾小球肾炎，在血清肌酐和尿素两项指征尚在正常范围为时，Ccr可低于正常范围的80%以下。,2.反映肾小球损害程度,Ccr 5170 mlmin为轻度损害5031 mlmin为中度损害30 mlmin为重度损伤20 mlmin为肾功能衰竭10 mlmin为终末期肾衰,3,.指导临床治疗和用药,Ccr在3040 mlmin时通常限制蛋白质摄入；30mlmin时噻嗪类利尿剂常无效，要改用速尿、利尿酸钠等袢利尿剂；lOmlmin应采取透析治疗，此时对袢利尿剂也往往无反应。一般认为，Ccr 8050mlmin时为肾功能不全代偿期，5020mlmin为失代偿期，用药应十分谨慎，,4.,是肾移植术是否成功的一种参考指征。,如移植物存活，Ccr会逐步回升，否则提示失败。一度上升后又下降，提示发生排异反应。,