快速性心律失常的处置培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗;,终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止;,改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,室上性心律失常急症的处理,室上性心动过速(AVNRT、AVRT）,首先试用,迷走神经刺激。,无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（）和腺苷,也可选用阻滞剂（）、普罗帕酮（a）、地高辛（b）。普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、氟卡胺（a）、索他洛尔（a）。,心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（b）。,室上性心律失常急症的处理,室上性心动过速（AVNRT、AVRT）,药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。,食道调搏，超速抑制心动过速,室上性心律失常急症的处理,房颤/房扑,血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（）。,控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。,心功能正常者可用阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、地高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。,心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（b）、地尔硫卓（b）、胺碘酮（b）。,室上性心律失常急症的处理,房颤/房扑,持续时间48h,正常心功能：直流电复律or仅用下列之一,胺碘酮（a）、Ibutilide、（a）、氟卡尼（a）、普鲁卡因胺（a）、普罗帕酮（a）,心功能受损：直流电复律或胺碘酮（b）,室上性心律失常急症的处理,房颤/房扑,持续时间48h或不确定时间,正常心功能：不考虑直流电复律,注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常药物需特别谨慎,可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，继之抗凝至少4w,早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内血栓后24h内转复，然后抗凝至少4w,室上性心律失常急症的处理,房颤/房扑,预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：,-心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。,-心功能受损者只能选择胺碘酮（b）。,室上性心律失常急症的处理,房性心动过速,刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速的诊断。,考虑为折返性者应试图终止发作，,-心功能好可选用阻滞剂（b）、钙拮抗剂（b）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（b）、静脉氟卡胺（b）、静脉普罗帕酮（b）。,-心功能受损时可用地尔硫卓（b）、胺碘酮（b）、地高辛（未确定类）。,室上性心律失常急症的处理,房性心动过速,自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。,-按心功能不全进行综合治疗，,-对心律失常只可用药控制心室率，如地高辛，胺碘酮等。,-日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。,-根治需进行射频消融。,室上性心律失常急症的处理,自律性房速(持续半年),持续静脉应用可达龙后转为窦律,自律性房速致心动过速性心肌病，消融成功,室性心律失常急症的处理,血流动力学稳定的宽QRS心动过速：,首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图,若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷,在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮,室速心电图特征,连续三个以上的室早,QRS宽大畸形，常超过0.12秒,心室率为100250次/分，节律规则,P波与QRS无关系（室房分离）,心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）,全部QRS波群主波方向呈同向性:即全部向上或向下,aVR导联起始即为正向时，提示VT,室性心动过速（,ventricular tachycardia,）,特征：,1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）,QRS波群时间0.12秒,2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或,室性融合波，则诊断明确,图中箭头所示为心室夺获,心前导联的同向（正负）提示VT,正同向需除外左后显性旁路,aVR导联,起始,是否为R波,原有标准:额面电轴在右上象限(-90,180,),提示为VT，而此时的,aVR导联主波向上。,新标准：aVR导联起始即为正向时，提示VT。,稳定的单形或多形室速处理程序,室性心律失常急症的处理,血流动力学稳定的室速：,可首先进行药物治疗,-应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂,-利多卡因终止室速相对疗效不好,-有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮,-分支型室速,维拉怕米效果好,可以使用电转复,经锁骨下静脉右室超速起搏,室性心律失常急症的处理,多形性室速：,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长,伴QT延长的扭转性室速,-停止使用可致QT延长的药物,-纠正电解质紊乱,-静脉注射镁剂（未确定类）,-临时起搏（未确定类）,-异丙肾上腺素（未确定类）,-利多卡因（未确定,类）,度型AVB，频发室早，诱发室速,起搏器植入后，室速消失,室性心律失常急症的处理,室性心律失常急症的处理,多形性室速：,不伴QT延长的多形性室速,-病因治疗,-缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因,-其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔（b）、-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）,室性心律失常急症的处理,室颤/无脉搏的室速：,首先进行1次除颤（类）,不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）,抗心律失常药首选胺碘酮（b）,利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）,室颤和无脉电活动,胺碘酮可在室颤和无脉性室速对CPR、除颤、血管升压药无反应时应用。首次剂量300mg静脉注射，可追加一剂150mg。,利多卡因可考虑作为胺碘酮的替代药物（未定级）。首次剂量为11.5mg/kg，如果室颤和无脉性室速持续存在，间隔5-10min重复给予0.5-0.75mg/kg静推，总剂量3mg/kg。,镁剂静推可有效终止尖端扭转型室速。可使用1-2g硫酸镁，以10ml液稀释5-20min内静脉推入（a级对尖端扭转型室速）。,室颤/无脉搏室速处理程序,抗心律失常药首选胺碘酮（,b,）,利多卡因和镁剂也可用（未确定类）,1,静脉胺碘酮在院外难治性,室性心律失常中的应用,ARREST试验,A,miodarone,in out of Hospital,R,esuscitation,of,Re,fractory,S,ustained Ventricular,T,achyarrhythmias,N Eng J Med 1999;341:871-878,Peter J.Kudenchuk,etc,.,ARREST试验,胺碘酮用于难治性室颤,显著提高患者的入院存活率,在一些亚组中更为有效,恢复自主循环后发生低血压,/,心动过缓的较多，但属可控制,对出院时的存活率影响尚有待进一步研究,在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究,ALIVE试验,A,miodarone,as compared with,LI,ocaine,for shock-resistant,VE,tricular,fibriliation,Dorian P,et al,N Eng J Med,2002;346(12):884-90,ALIVE试验结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效,对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因,越早使用胺碘酮，短期效益越大,根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,谢谢,