吗替麦考酚酯(骁悉)在肾脏疾病中的应用课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,内 容,MMF在肾脏疾病中的应用(循证医学资料）,专家共识（2006年3月最后修订）,1,简 介,20世纪90年代初开始进行,MMF,对,肾移植临床试验，以后逐步发展至肝移植、骨髓移植、胰肾联合移植等，大量数据表明移植患者,应用MMF可以,预防急性排斥和治疗难治性移植物排斥，安全性高，并能显著改善移植物的长期存活。,2,MMF的临床应用,90 年代后期 MMF 逐渐推广至自身免疫性疾病和由免疫介导的疾病的治疗,中：,自身免疫性疾病：,SLE、,类风湿关节炎、鳞屑病、天疱疮、系统性血管炎、自身溶血性贫血、肌无力、,Crohn,s,病,等,原发性肾小球疾病,3,MMF的临床应用,肾脏疾病,狼疮性肾炎（最早应用、报道最多）,系统性血管炎肾脏损害,紫癜性肾炎,急进性肾小球肾炎（,RPGN）,难治性肾病综合征等,4,循证医学资料,骁悉治疗狼疮性肾炎,骁悉治疗原发性系统性血管炎,骁悉治疗肾病综合征,骁悉治疗,IgA,肾病,5,狼 疮 性 肾 炎 治 疗 原 则,诱导缓解治疗,长期保护肾功能,减少复发,维持缓解治疗,尽快控制炎症,争取完全缓解,治疗,目标,减少副作用,6,骁悉治疗狼疮性肾炎,查询临床文献 约 52 篇,其中临床试验文献 14 篇,代表性、大组临床试验,香港试验（随机、对照、开放）及其扩展试验,美国多中心、随机、开放对照活动性LN诱导试验,迈阿密试验（单中心、随机、开放LN维持治疗研究）,国内多中心研究（黎磊石、王海燕、林善锬,等）,7,LN的MMF 诱导治疗,Chan TM,et al.,N,Engl,J Med 2000;343:1156,Hu,WS,et al.,Chin Med J(English)2002;115:705,Ginzler,EM,et al.,Arthritis Rheum 2003;49:S64,Li LS,Wang HY,Hu,WX,et al.,Chin J Inter Med,2002;41:476,Li LS,et al:,J Am Soc,Nephrol,1999;10:172,Ginzler,et al:,N,Engl,J Med 2005;353:2219,8,MMF vs.环磷酰胺 用于 IV LN的对照研究,Chan et al,NEJM 2000;343:1156-1162,42 例病人治疗 12 月,口服环磷酰胺(CYC)vs.MMF,结论:MMF 的有效性和毒性与CYC相当,Hu et al,Chin Med J 2002;115:705-709,46 例病例治疗6月,静脉用CYC vs.MMF,结论:MMF 比 IV CYC有效,蛋白尿，尿红细胞数，抗,-,DNA,滴度，肾脏病理都有更好的改善,副作用更少,(,胃肠道症状,感染,),9,两组治疗后血清白蛋白水平和尿蛋白排泄量的动态变化图,5.0,4.0,3.0,2.0,1.0,0.0,血清白蛋白,(g/dl),病人数,第一组,21202020 17,第二组,21202017 16,0 3 6 9 12m,12,10,8,6,4,2,0,尿蛋白,(g/24hr),治疗组(21),MMF+pred,对照组(21),CTX与pred随后改为Aza+pred,香港试验LN IV,*,Tak Mao Chan,et al.Engl J Med 2000.343(16):1156-62,10,香港试验-LN IV,两组病人治疗后的血清C,3,和Scr水平动态变化图,140,120,100,80,60,40,20,0,血清C,3,(mg/dl),病人数,治疗组,21202020 17,对照组,21202017 16,0 3 6 9 12,1.5,1.0,0.5,0.0,血肌酐,(mg/dl),月,治疗组(21),MMF+pred,对照组(21),CTX与pred随后改为Aza+pred,*,Tak Mao Chan,et al.New Engl J Med 2000.343(16):1156-62,11,*,Tak Mao Chan,et al.NEJM.2000;343(16):1156-62,CR,PR,治疗组(N=21),对照组(N=21),组间差异,P值,17,81,(58to95),16,1.00,NO.,%(95%CI),NO.,%(95%CI),%(95%CI),5(-20to30),14,治疗失败,5,复发,3,治疗中断,1,死亡,0,3,1.00,0(-21to21),14,3,1,1.00,-5(-21to11),10,2,1.00,4(-16to25),11,2,15,1.00,0.49,0(-13to13),-10(-22to3),5,1,5,10,2,76,(53to92),诊断后的周数,周(95%CI),达到CR所需的时间,达到PR所需的时间,复发时间,0.15,-5(-13to2),17,11,22,11,16,14,14,3,2(-28to32),0.81,37,42,42,0.70,36,42,1.3(-8.5to11.2),组间差异用治疗组数值减去对照组表示；两组能够提供资料的患者人数分别为2人和19人,针对具体患者列出了数据。组间差异以平均值表示。,香港试验治疗结果,12,Tak Mao Chan,et al.NEJM.2000;343(16):1156-62,副作用,感染,发生起数,治疗组(N=21),对照组(N=21),P值,4,19(5-42),7,0.29,NO.,%(95%CI),NO.,%(95%CI),6,呼吸道感染*,4,结核,0,泌尿道感染,0,带状疱疹,其他,白细胞减少症,20,2,33,2,0,0.60,0,0.11,4,33(15-57),10,0.45,67,5,50,0.63,1,10,1.00,2,20,0.50,2,10,0.49,脱发,19,0,0.09,3,闭经#,23,腹泻,1,1.00,0,5,死亡,0,2,10,0.49,*,除感染发生的次数和类型外，表内数值均指病人数目。,治疗组和对照组能够提供资料的患者人数分别为6人和10人。,治疗组和对照组分别有15人和13人处于绝经前状态。,香港试验副作用,13,香港试验小结,在12个月MMF+强的松的疗程中:,CR 81%；PR 14%,在12,个月末，无一人发生肾功能恶化,MMF,是治疗弥漫增生型狼疮性肾炎的有效措施。,对病情较严重的患者，,MMF,的疗效与其它传统方法的疗效相同。,在本试验中，仅环磷酰胺组出现了脱发,(19%),、闭经,(23%),和死亡,(10%),，,提示,MMF,较环磷酰胺更易耐受。,*Tak Mao Chan,et al.Engl J Med 343(16):1156-62,14,香港扩展试验,Chan TM,et al，2004 ASN,病例数,62（32MMF,30CTX-AZA),年龄（岁）,39.910.0,女/男,52/10,平均随访时间（月）,62.8,血Cr基础值（umol/L）,112.957.0,血白蛋白（g/L）,27.55.4,蛋白尿（g/24h）,5.323.94,急性指数,8.82.7,慢性指数,3.22.4,TM Chan.J Am Soc Nephrol 16:1076-1084,2005,15,Chan TM,et al，2004 ASN,香港扩展试验-,结果,MMF,CTX-AZA,P值,完全缓解,75,77,部分缓解,25,23,感染,13,40,0.013,需住院感染,6,30,0.014,累积复发率,34,30,TM Chan.JASN.2005;1076-1084,16,香港扩展试验-,蛋白尿和肾功能变化,TM Chan.JASN.2005;1076-1084,P250umol/L)且病理表现为明显慢性化为主如肾小球、间质小管纤维化,此时免疫抑制剂治疗（包括MMF）并不一定能改善疾病预后，并且可增加治疗风险。应谨慎作出决策。,41,适应症3、IgA 肾病,（3）IgAN表现为肾病综合征（病理表现以系膜轻、中度增生为主），MMF适应征,见（同）,“难治性,原发性,肾病综合征”。,（4）IgAN表现为单纯性血尿或蛋白尿（病理程度较轻，蛋白尿10mg/天。,46,使用方法,原发性肾病综合征治疗亦分起始期及维持期治疗。,在达到NS临床缓解后，可根据病人具体情况，逐渐减少MMF及激素剂量，进入维持期治疗。,原发性NS起始期及维持期治疗时间依据病理类型不同而有区别。,MMF及激素剂量可参照LN,、,系统性小血管炎,治疗。,47,使用方法,MMF使用应循个体化治疗原则。,如无效时，可更换成其它免疫抑制剂。,48,副作用,MMF,的短期副作用较环磷酰胺及环孢素,A,等其它免疫抑制剂为轻,但少数患者仍可有严重副作用，用药过程中仍应密切观察。,循证医学资料证实，,MMF,用在狼疮肾炎治疗，长达三年耐受性较好。,49,副作用,1、感染：,（1）细菌感染：大剂量MMF治疗过程中可合并各种细菌感染，如肺炎、淋巴结炎、疖肿和丹毒。加用敏感抗生素可以控制感染者可不停用MMF，严重者应将MMF减量或停用。,（2）病毒感染：MMF所致病毒感染多为巨细胞病毒、疱疹病毒等。应加用相应抗病毒治疗。严重者应将MMF减量或停用。,（3）真菌感染：MMF可致念珠菌、曲菌等真菌感染。严重真菌感染时应及时把MMF减量或停药，选择恰当抗真菌治疗。,50,副作用,2、胃肠道症状,：,MMF药物代谢过程中存在肝肠循环，空腹服药可以提高药物利用度。但部分患者空腹服用可以出现腹泻、腹胀、腹痛等，多在减量后好转。然后仍可逐渐加至原剂量。,51,副作用,3、骨髓抑制：,可有WBC减少，3000/dL时MMF应减半量，待WBC计数恢复后MMF剂量可考虑回到原量；如WBC2000/dL则应停药。个别可出现贫血，减量后可恢复，但较快出现的严重贫血（如2周内下降达2g/dL）则应及时停药。血小板减少罕见，如,PLT下降达6.0万/dl，应及时停药。,（三系下降如系SLE活动所致则无需减药）。,52,副作用,4、其它：,个别病人可以出现一过性ALT升高，如不伴有黄疸可观察并继续用药，多可以在2-4周左右恢复正常。,53,注意事项,1、用药开始时应每2周监测血常规、肝功能。用药过程中如无副作用出现，应每月定期检查血常规和肝功能。出现轻度异常时应至少每周检查一次，直至恢复正常后再改为每月一次。半年内无副作用可每3个月检查一次。,2、MMF通常与激素合用，在合用时，激素剂量有可能较单用时稍小或减量稍快。有资料表明，在部分原发性肾病综征患者中，单用MMF也有疗效。,54,注意事项,3、MMF不宜与硫唑嘌呤同时合用。但MMF停药后继用硫唑嘌呤是可行的（序贯治疗）。,4、,在临床上应尽可能提倡在肾病理诊断指导下合理使用激素及免疫抑制剂。,5、在肾功能损害时MMF剂量应减少。,55,名誉主席:黎磊石,主席:王海燕 林善锬,顾问,：陈香美 陈楠 陈江华 丁小强 侯凡凡 刘志红,刘伏友 刘文虎 李学旺 梅长林 钱家麒 史伟,谌贻濮 王力宁 姚建 余学清 袁伟杰,秘书：赵明辉 陆福明,N.I.C.C.肾科免疫治疗导航顾问团顾问,56,（专家建议书仅供临床医生参考）,57,谢谢!,Thankyou!,58,