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出血性疾病概述出血性疾病概述1-概概 述述血管受到损伤时，血液可自血管外流或渗出。此时，机体通过一系列生理性反应使出血停止，这一过程即为止血止血过程有多种因素参与，并包含一系列复杂的生理、生化反应因先天性或遗传性及获得性因素：导致血管、血小板、凝血、抗凝及纤维蛋白溶解等止血机制的缺陷或异常而引起的以自发性出血或血管损伤后过度出血为特征的疾病，称为出血性疾病出血性疾病。2-皮肤、粘膜出血3-l正常止血机制正常止血机制l正常凝血机制正常凝血机制l抗凝血及抗凝血及纤维蛋白溶解机制蛋白溶解机制l出血性疾病分出血性疾病分类l出血性疾病出血性疾病诊断断l出血性疾病防治出血性疾病防治4-一、血管因素一、血管因素一、血管因素一、血管因素血管收血管收缩缩是是对对出血最早的生理性反出血最早的生理性反应应。血管受血管受损损局部血管局部血管通通过过神神经经反射及多种介反射及多种介质调质调控控发发生收生收缩缩管腔管腔变变窄、破窄、破损损伤伤口口缩缩小或小或闭闭合合血管内皮血管内皮细细胞受胞受损损后在止血后在止血过过程中有：程中有：表达并表达并释释放血管性放血管性血友病因子血友病因子(vWF)(vWF)，致血小板在，致血小板在损伤损伤部位黏附和聚集部位黏附和聚集;表达表达并并释释放放组织组织因子因子(TF)(TF)，启，启动动外源性凝血外源性凝血;基底胶原暴露，激基底胶原暴露，激活因子活因子(F)(F)，启，启动动内源性凝血内源性凝血;表达并表达并释释放凝血放凝血酶调节酶调节蛋白蛋白(TM)(TM)，调节调节抗凝系抗凝系统统 正常止血机制正常止血机制5-二、血小板因素血管受血管受损时损时，血小板黏附：血小板膜糖蛋白，血小板黏附：血小板膜糖蛋白b(GPb)b(GPb)作作为为受体，通受体，通过过vWFvWF的的桥桥梁，血小板黏附于受梁，血小板黏附于受损损内皮下胶原内皮下胶原纤维纤维，形成血小板血栓，机械性修复受，形成血小板血栓，机械性修复受损损血管血管血小板血小板聚集聚集：血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白bb/a(GPb/a(GPb/a)/a)，通，通过纤维过纤维蛋白原互相蛋白原互相连连接而致血小板聚集接而致血小板聚集血小板血小板释释放反放反应应：聚集后的血小板活化，分泌或聚集后的血小板活化，分泌或释释放一放一系列活性物系列活性物质质，如血栓，如血栓烷烷A2(TXA2)A2(TXA2)、5-HT5-HT等等 参与止血参与止血过过程程正常止血机制正常止血机制6-三、凝血因素三、凝血因素血管内皮损伤，启动外源及内源性凝血途径，在磷脂等参与，经过一系列酶解反应形成纤维蛋白血栓血栓填塞于血管损伤部位，停止出血凝血过程中形成的凝血酶等还具有多种促进凝血及止血的重要作用。正常止血机制正常止血机制7-止血机制及各相关因素示意止血机制及各相关因素示意图8-凝血机制凝血机制l血液凝固是无活性的凝血因子（酶原）被有序、逐级放大激活，转变为有蛋白降解活性的凝血因子的过程“瀑布学说”的系列酶促反应。凝血的最终产物是血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白 9-一、凝血因一、凝血因子子：、（Ca2+)、X、PK、HMWK凝血机制凝血机制10-二、凝血二、凝血过程程：1 1、凝血活、凝血活酶生成生成外源性凝血途径：血管损伤时，内皮细胞表达TF并释入血流。TF与F或Fa在Ca2+存在的条件下，形成TF/F或TF/Fa复合物，两者均可激活FX。内源性凝血途径：血管损伤时，内皮完整性破坏，内皮下胶原暴露，F与带负电荷的胶原接触而激活，转变为Fa。Fa激活F。在Ca2+存在，Fa激活Fa。Fa、F：C及磷脂在Ca2+的参与形成复合物，激活FX 激活FX后纤维蛋白形成是共同途径(经典途径)。在在Ca2+Ca2+存在，存在，FXaFXa、FVFV与磷脂形成复合物，此即凝血活与磷脂形成复合物，此即凝血活酶凝血机制凝血机制11-二、凝血二、凝血过程程2、凝血酶生成血浆中无活性的凝血酶原在凝血活酶的作用下，转变为凝血酶(蛋白分解活性极强)。凝血酶形成是凝血连锁反应中的关键凝血酶的多种作用：反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转变，作用远强于凝血活酶；诱导血小板的不可逆聚集，加速其活化及释放反应；激活F；激活FI，加速稳定性纤维蛋白形成;激活纤溶酶原，增强纤维蛋白溶解（纤溶）活性。凝血机制凝血机制12-二、凝血二、凝血过程程3、纤维蛋白生成在凝血酶作用下，纤维蛋白原依次裂解，释出肽A、肽B，形成纤维蛋白单体，单体自动聚合，形成不稳定性纤维蛋白，再经FIa的作用，形成稳定性交联纤维蛋白凝血机制凝血机制13-血液凝固血液凝固过程示意程示意图经典凝血反典凝血反应模式模式新的凝血反新的凝血反应模式模式14-15-抗凝血及抗凝血及纤维蛋白溶解机制蛋白溶解机制一、抗凝血系一、抗凝血系统的的组成及作用成及作用 1、抗凝血酶（AT)：人体内最重要的抗凝物质，灭活因子a和凝血酶，a、a、a，活性与肝素密切相关 2、蛋白C系统：PC APC APC-PS 灭活因子、PS 激活PLG（纤溶酶原）3、组织因子途径抑制物(TFPI)对抗因子a、TF/a(Ca2+)4、肝素 抗FXa及凝血酶，作用与AT相关：肝素与AT结合，致AT构型变化，活性中心暴露，变构的AT与因子Xa或凝血酶以1:1结合成复合物，致灭活。凝血酶：TM16-l纤维蛋白溶解系统(纤溶)组成 纤溶酶原(PLG)组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA）纤溶酶相关抑制物 纤溶系统激活 内源性途径 外源性途径 17-出血性疾病分出血性疾病分类按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型l血管壁异常l血小板异常l凝血异常l抗凝及纤维蛋白溶解异常l复合性止血机制异常18-血管壁异常l先天性或遗传性 遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病l获得性 感染:如败血症 过敏:如过敏性紫癜 化学物质及药物:如药物性紫癜 营养不良 代谢及内分泌障碍:如糖尿病，其他:如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫 癜等.19-血小板异常血小板数量异常l血小板减少 血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、化疗及放疗后的骨髓抑制；血小板破坏过多：发病多与免疫反应有关，如原发性血小板减少性紫癜(ITP)；血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)；血小板分布异常：如脾功能亢进等l血小板增多 原发性：原发性出血性血小板增多症 继发性：如脾切除术后等20-血小板质量异常l遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征，血小板病。l获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起。21-凝血异常先天性或遗传性l血友病A、B及遗传性F缺乏症l遗传性凝血酶原、F、缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性FIII缺乏及减少症获得性l肝病性凝血障碍lVitK缺乏症l尿毒症性凝血障碍等22-抗凝及纤维蛋白溶解异常主要为获得性疾病l肝素使用过量l香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒l抗因子、抗体形成l蛇咬伤、水蛭咬伤l溶栓药物过量23-复合性止血机制异常先天性或遗传性：血管性血友病(vWD)获得性：弥散性血管内凝血(DIC)24-临床表现l出血情况 血管性、血小板性与凝血障碍性三种出血性疾病的出血表现见表（常见出血性疾病的临床鉴别）。l相关疾病体征 贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水等；皮肤异常扩张的毛细血管团等。l一般体征 心率、呼吸、血压、末梢循环状态等。25-皮肤下出血（皮肤下出血（皮肤下出血（皮肤下出血（subcutaneous hemorrhagesubcutaneous hemorrhage）根据其直径大小及伴随情况分根据其直径大小及伴随情况分根据其直径大小及伴随情况分根据其直径大小及伴随情况分为为以下几种：以下几种：以下几种：以下几种：l小于小于小于小于2mm2mm称称称称为为瘀点（瘀点（瘀点（瘀点（petechiapetechia）l3-5mm3-5mm称称称称为为紫癜（紫癜（紫癜（紫癜（purpurapurpura）l大于大于大于大于5mm5mm称称称称为为瘀斑（瘀斑（瘀斑（瘀斑（ecchymosisecchymosis）l片状出血伴有皮肤片状出血伴有皮肤片状出血伴有皮肤片状出血伴有皮肤显显著隆起称著隆起称著隆起称著隆起称为为血血血血肿肿（hematomahematoma）临床表床表现26-皮肤出血点（皮肤出血点（2mm2mm以内）以内）27-皮肤紫癜皮肤紫癜 (3(3 5mm)5mm)28-29-皮肤紫癜皮肤紫癜30-皮肤紫癜皮肤紫癜31-皮肤紫癜、血疱皮肤紫癜、血疱32-皮肤大片淤斑皮肤大片淤斑33-关关节血血肿34-常见出血性疾病的临床鉴别 血管性 血小板性 凝血障碍性l性别 女性多见 女性多见 多为男性l家族史 较少见 罕见 多见l紫癜 常见 多见 罕见l大片瘀斑 罕见 多见 可见l血肿 罕见 可见 常见l关节腔出血 罕见 罕见 多见l内脏 偶见 常见 常见l眼底 罕见 常见 少见l月经 少见 多见 少见l手术外伤 少见 可见 多见35-临床表床表现l l血管壁异常血管壁异常血管壁异常血管壁异常因血管壁异常引起的出血特点为皮肤粘膜的瘀点、瘀斑，如过敏性紫癜表现为四肢或臂部有对称性、高出皮肤(荨麻疹或丘疹样)紫癜，可伴有痒感、关节痛及腹痛，累及肾脏时可有血尿。l l老年性紫癜老年性紫癜老年性紫癜老年性紫癜老年性紫癜常为手、足的伸侧瘀斑l l单纯单纯性紫癜性紫癜性紫癜性紫癜单纯性紫癜为慢性四肢偶发瘀斑，常见于女病人月经期等l l凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍因凝血功能障碍引起的出血常表现有内脏、肌肉出血或软组织血肿，亦常有关节腔出血，且常有家庭史或肝脏病史36-伴随症状伴随症状l四肢四肢四肢四肢对对称性紫癜伴有关称性紫癜伴有关称性紫癜伴有关称性紫癜伴有关节节痛及腹痛、血尿痛及腹痛、血尿痛及腹痛、血尿痛及腹痛、血尿见于过敏性紫癜l紫癜伴有广泛性出血紫癜伴有广泛性出血紫癜伴有广泛性出血紫癜伴有广泛性出血见见于于于于血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血l紫癜伴有黄疸紫癜伴有黄疸紫癜伴有黄疸紫癜伴有黄疸见于肝脏病l自幼有自幼有自幼有自幼有轻伤轻伤后出血不止，有关后出血不止，有关后出血不止，有关后出血不止，有关节肿节肿痛或畸形者痛或畸形者痛或畸形者痛或畸形者见于血友病37-实验室检查筛选试验（见下表）l血管壁异常 BT、毛细血管脆性试验l血小板异常 血小板计数、血块收缩试验、BT、毛细血管脆性试验l凝血异常 Fg PT APTT TT 38-39-确诊试验l血管壁异常 毛细血管镜、vWF、ET-1（内皮素1）l血小板异常 形态、功能、PF3 PAIg血小板相关抗体、TXB2（血栓素2）等l凝血异常 凝血活酶生成阶段：、TF 凝血酶生成阶段：、F1+2（凝血酶原碎片1+2)纤维蛋白原生成阶段：40-l抗凝异常 AT、PC、F:C抗体l纤溶异常 3P、FDP、D-D、PLG、t-PA等41-诊断步骤l是否为出血性疾病l初步鉴别是血管性、血小板性或凝血障碍性l判断是质或量异常l判断是先天性、遗传性或获得性l进行基因及分子生物学检测确定病因及机制 42-治 疗l病因防治 预防与治疗基础疾病，避免引起出凝血异常的物质l止血治疗 （一）补充血小板或凝血因子 （二）止血药物：1、支持毛细血管 2、VitK 3、抗纤溶 4、促进止血因子释放的药物 5、局部止血药物 （三）促血小板生成 TPO IL-11 （四）局部处理：包扎、固定、结扎血管43-l其他治疗 抗凝 肝素 血浆置换 手术 中医中药 基因治疗44-