毛细血管渗漏综合征-(2)(医学PPT课件).ppt

新生儿毛细血管渗漏综合征新生儿毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak Syndrome，CLS）南华大学附属第二医院新生儿科南华大学附属第二医院新生儿科 石石 宏宏 云云一、概一、概 述述毛细血管渗漏综合征（毛细血管渗漏综合征（CLSCLS）是一种突发的、是一种突发的、可逆性毛细血管高通透性，血浆迅速从血管可逆性毛细血管高通透性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙。引起迅速出现的进行性全渗透到组织间隙。引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩。均降低、体重增加、血液浓缩。恶化的结局是多器官功能衰竭恶化的结局是多器官功能衰竭 毛细血管渗漏综合征毛细血管的结构毛细血管的结构 v连于动、静脉之间，互相连接成连于动、静脉之间，互相连接成网状。管径平均为网状。管径平均为7 79 9m m；v除软骨、角膜、毛发和牙釉质外，除软骨、角膜、毛发和牙釉质外，遍布全身；遍布全身；v全身约全身约400400亿根毛细血管，总面亿根毛细血管，总面积可达积可达6000m6000m2 2 ；v血液与周围组织进行物质交换的血液与周围组织进行物质交换的主要部位；主要部位；毛细血管渗漏综合征血液与组织液之间物质交换方式血液与组织液之间物质交换方式血液与组织液之间物质交换方式血液与组织液之间物质交换方式v扩散扩散 气体：气体：CO2，O2 脂质类：甘油，脂质类：甘油，脂肪酸（相似相容）脂肪酸（相似相容）小分子有机物：小分子有机物：乙醇、苯、尿素乙醇、苯、尿素 毛细血管渗漏综合征v吞饮吞饮大分子（白蛋白）大分子（白蛋白）二、血液与组织液之间物质交换方式二、血液与组织液之间物质交换方式二、血液与组织液之间物质交换方式二、血液与组织液之间物质交换方式毛细血管渗漏综合征滤过和重吸收滤过和重吸收v组织液生成的有效滤过压组织液生成的有效滤过压=（毛细血管压毛细血管压+组织液胶体渗透压）组织液胶体渗透压）（组织液压（组织液压+血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压）v毛细血管毛细血管动脉端动脉端有效滤过压有效滤过压=（30+15）-（10+25）=10mmHgv毛细血管毛细血管静脉端静脉端有效滤过压有效滤过压=（12+15）-（10+25）=8mmHgv单位时间通过毛细胞血管滤过的液体量（单位时间通过毛细胞血管滤过的液体量（V）=Kf 有效滤过压有效滤过压组织液的生成组织液的生成毛细血管渗漏综合征v滤过和重吸收滤过和重吸收血容量与组织液保持动态平衡血容量与组织液保持动态平衡二、血液与组织液之间物质交换方式二、血液与组织液之间物质交换方式二、血液与组织液之间物质交换方式二、血液与组织液之间物质交换方式毛细血管渗漏综合征毛细血管（毛细血管（capillary）的分布）的分布毛细血管渗漏综合征三、病三、病 因因发生发生CLS多因素多因素Lsgistic回分析回分析因因 素素 OR回归系数回归系数Wald值值P值值95%Cl肺部疾病肺部疾病败血症败血症低体温低体温病前两天液体正平衡病前两天液体正平衡3.8805.0043.2075.3561.3561.6101.1651.6786.18210.0955.2026.7570.0130.0010.0230.0091.332-11.2961.853-13.5111.178-8.73101.511-18985 高血糖、早产儿、先心病、肺部疾病、败血症、手术治疗、低体温、先天畸形、病前不同天数液体正平衡等 中国当代儿科杂志，2010毛细血管渗漏综合征严重窒息缺氧败血症、休克HIE及颅内出血寒冷损伤 DSMAS早产BPDPDA病病 因因 心源性休克心功能不全体外循环术后危重症早期液体正平衡急性中毒毒蛇咬伤大面积创伤烧伤 三、三、病病 因因毛细血管渗漏综合征四、四、CLS发病机制发病机制正常生理情况下正常生理情况下 毛细血管内外渗透压改变，水、毛细血管内外渗透压改变，水、电解质可通过毛细血管壁屏障进电解质可通过毛细血管壁屏障进入组织间隙；入组织间隙；白蛋白等较大分子物质不能白蛋白等较大分子物质不能通过毛细血管壁屏障进入组通过毛细血管壁屏障进入组织间隙织间隙毛细血管渗漏综合征四、四、CLS发病机制发病机制诱发诱发因因素素严重感染、休克、缺氧、创伤等炎性介质释放单核-巨噬细胞系统、内皮细胞、中性粒细胞激活，释放炎症因子：肿瘤坏死因子(TNF-)、I Ll、IL一8等，激活补体结果内皮细胞凋亡、各脏器实质细胞凋亡，血管通透性增加，组织水肿、缺氧。毛细血管渗漏综合征四、四、CLS发病机制发病机制毛细血管渗漏综合征四、四、CLS发病机制发病机制毛细血管渗漏综合征五、临床表现及分期五、临床表现及分期v渗漏期：全身毛细血管通透性增加，大量血管内渗漏期：全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间隙，有效血液循环血量降低至组液体进入组织间隙，有效血液循环血量降低至组织灌注不足织灌注不足v表现：进行性全身水肿、体重增加、胸水、腹水、表现：进行性全身水肿、体重增加、胸水、腹水、肺水肿、低氧血症、低蛋白血症、低血压、少尿肺水肿、低氧血症、低蛋白血症、低血压、少尿等，因组织灌注不足发生急性呼吸窘迫综合症等，因组织灌注不足发生急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、多脏器功能衰竭（）、多脏器功能衰竭（MOF）v实验室检查示：血液浓缩、白细胞增高、白蛋白实验室检查示：血液浓缩、白细胞增高、白蛋白 降低降低毛细血管渗漏综合征五、临床表现及分期五、临床表现及分期渗漏期：v肺水肿肺水肿多发生在损伤12-24小时或有效循环好转的再灌注损伤v表现为急性呼吸窘迫综合症（ARDS），由于肺毛细血管内皮细胞和肺上皮细胞损伤通透性增加，血浆透过毛细血管内皮细胞渗透到肺泡与肺间质引起肺水肿，并使肺表面活性物质变性，肺泡萎陷。毛细血管渗漏综合征五、临床表现及分期五、临床表现及分期v恢复期（血管再充血期）恢复期（血管再充血期）毛细血管通透性逐渐恢复正常；毛细血管通透性逐渐恢复正常；大分子物质逐渐吸收，组织间隙回流至血管内，大分子物质逐渐吸收，组织间隙回流至血管内，血容量增加。血容量增加。v表现表现 全身水肿逐渐消退、尿量自行增加，全身水肿逐渐消退、尿量自行增加，体重减轻、血压及中心静脉压回升。体重减轻、血压及中心静脉压回升。易发生急性左心衰及肺水肿易发生急性左心衰及肺水肿治疗治疗不当不当毛细血管渗漏综合征五、诊断五、诊断诱发诱发因因素素引起引起SIRS或全身感染的因素或全身感染的因素临床临床表表现现全身水肿、全身水肿、BP及及CVP均降低、体重增加均降低、体重增加血液浓缩、低蛋白血症、血液浓缩、低蛋白血症、补充小分子晶体物质后水肿更加严重等补充小分子晶体物质后水肿更加严重等输入白蛋白后测定细胞外水（输入白蛋白后测定细胞外水（ECW）菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶体渗透压的不同变化（价格昂贵）体渗透压的不同变化（价格昂贵）实验室实验室检查检查临床诊断毛细血管渗漏综合征五、诊断五、诊断Druey诊断依据归纳为：诊断依据归纳为：1、存在、存在CLS高危因素高危因素2、液体复苏后全身水肿（颜面、躯干及四肢）迅速加重；、液体复苏后全身水肿（颜面、躯干及四肢）迅速加重；3、无心功能障碍的急性低血压，在积极液体复苏后病情加重且、无心功能障碍的急性低血压，在积极液体复苏后病情加重且HCT迅迅速升高速升高-CLS较特征性的诊断依据较特征性的诊断依据4、非出血性原因导致低血容的情况下，胶体用量增加、非出血性原因导致低血容的情况下，胶体用量增加5、全身皮肤黏膜严重水肿、球结膜水肿、眼泪溢出增多呈血浆样，血、全身皮肤黏膜严重水肿、球结膜水肿、眼泪溢出增多呈血浆样，血压及中心静脉压降低，少尿，体重增加，胸腔积液，腹腔积液，心包压及中心静脉压降低，少尿，体重增加，胸腔积液，腹腔积液，心包积液等积液等6、低氧血症、低氧血症7、X线胸片示肺内呈间质渗出性改变线胸片示肺内呈间质渗出性改变8、实验室检查示血浆蛋白降低、实验室检查示血浆蛋白降低毛细血管渗漏综合征六、鉴别诊断六、鉴别诊断鉴别诊断系统性毛细系统性毛细血管渗漏血管渗漏综合征综合征(SCLS)l可无诱因、反复发作，原因不明，可无诱因、反复发作，原因不明，发发 病机制不清，临床病机制不清，临床少见；少见；l非蛋白尿性低蛋白血症；非蛋白尿性低蛋白血症；l多数情况下伴有异型球蛋白血症；多数情况下伴有异型球蛋白血症；l严重时也可出现心、肺、肾等重要器官功严重时也可出现心、肺、肾等重要器官功 能衰竭，并可进展为多发性骨髓瘤，具有较能衰竭，并可进展为多发性骨髓瘤，具有较 高的病死率。高的病死率。l特布他林特布他林(2受体激动剂受体激动剂)和茶碱可改善症和茶碱可改善症 状并预防其发作。状并预防其发作。毛细血管毛细血管渗漏综合征渗漏综合征(CLS)l诱因明确；诱因明确；l随着原发病的好转及积极治疗随着原发病的好转及积极治疗CLS，血管通，血管通 透性改善，毛细血管渗漏可完全逆转；透性改善，毛细血管渗漏可完全逆转；l原发病治愈后，原发病治愈后，CLS不再发作。不再发作。毛细血管渗漏综合征六、鉴别诊断六、鉴别诊断鉴别诊断 多为寒冷、感染、缺氧、早产引起，重型可发生多为寒冷、感染、缺氧、早产引起，重型可发生 休克、休克、DIC、肺出血；多发生体温不升，在、肺出血；多发生体温不升，在35 以下，肛温可低于腋温，硬肿的特点为冷、硬、以下，肛温可低于腋温，硬肿的特点为冷、硬、肿，发生顺序为：小腿肿，发生顺序为：小腿大腿外侧大腿外侧下肢下肢臀部臀部 面颊面颊上肢上肢全身，复温及抗凝治疗有效全身，复温及抗凝治疗有效新生儿寒冷损伤综合症毛细血管毛细血管渗漏综合征渗漏综合征(CLS)CLS少有体温不升，水肿多为凹陷性，少有体温不升，水肿多为凹陷性，肿比硬明显，特别是下坠部位明显，有低肿比硬明显，特别是下坠部位明显，有低蛋白血症蛋白血症毛细血管渗漏综合征六、鉴别诊断六、鉴别诊断CLS还应与下列疾病相鉴别：还应与下列疾病相鉴别：p肾病综合症：蛋白尿、凹陷性水肿、高脂血症肾病综合症：蛋白尿、凹陷性水肿、高脂血症p下腔静脉综合症：进行性不可逆性低血压而血浆下腔静脉综合症：进行性不可逆性低血压而血浆 蛋白正常蛋白正常p植入综合症（植入综合症（ES）：造血干细胞移植相关）：造血干细胞移植相关CLS需需 与与ES鉴别，一般鉴别，一般ES发生在中性粒细胞发生在中性粒细胞 （ANS0.5109/L，连续，连续2天）植入天）植入 后后96小时内小时内毛细血管渗漏综合征七、治疗七、治疗液体治疗液体治疗祛除诱因祛除诱因治疗原发病治疗原发病 对抗炎症介质对抗炎症介质 保证组织氧供保证组织氧供 CLS提高血浆提高血浆胶体渗透压胶体渗透压改善毛细改善毛细血管通透性血管通透性毛细血管渗漏综合征七、治疗七、治疗祛祛除除诱诱因因治治疗疗原原发发病病减少炎症介质的产生，减少炎症介质的产生，阻断向阻断向SIRS转化或转化或SIRS的进一步加重，的进一步加重，防止毛细血管渗漏防止毛细血管渗漏促使毛细血管内皮细胞尽快修复促使毛细血管内皮细胞尽快修复全身性感染全身性感染或或SIRS是是引起毛细血引起毛细血管渗漏的最管渗漏的最常见原因常见原因毛细血管渗漏综合征七、治疗七、治疗液液液液体体体体治治治治疗疗疗疗恢复血容量、血流动力学稳定、保证器官灌注恢复血容量、血流动力学稳定、保证器官灌注渗漏期渗漏期在密切监测血流动力学的情况下补液，以在密切监测血流动力学的情况下补液，以补充人工胶体为主补充人工胶体为主在保证循环稳定的情况下，控制补液量在保证循环稳定的情况下，控制补液量恢复期恢复期渗漏减少，大量液体回渗，应警惕肺水肿，渗漏减少，大量液体回渗，应警惕肺水肿，限制补液，适当利尿限制补液，适当利尿毛细血管渗漏综合征七、治七、治 疗疗渗漏期渗漏期液液液液 体体体体 选选选选 择择择择晶晶体体5%GS5%GS林格液林格液(0.06kD)(0.06kD)其其它电它电解解质质非常易渗漏到组织间隙非常易渗漏到组织间隙,不作首选不作首选天天然然胶胶体体全血全血红细红细胞胞悬悬夜夜血血浆浆白蛋白白蛋白(66.27kD)(66.27kD)CLS也渗漏到组织间隙，组织液胶体也渗漏到组织间隙，组织液胶体渗透压增高，使更多的水分积聚在渗透压增高，使更多的水分积聚在组织间隙，少用。组织间隙，少用。但凝血功能障碍时但凝血功能障碍时应用血浆予以纠正应用血浆予以纠正人人工工胶胶体体明明胶胶，右旋糖右旋糖酐酐(40-70kD)(40-70kD)CLS也易渗漏到组织间隙，少用也易渗漏到组织间隙，少用羟羟乙基淀粉乙基淀粉(100200kD)(100200kD)CLS不会渗漏，并可改善不会渗漏，并可改善CLS，扩容，扩容效果可达效果可达4-6H，首选首选贺斯：200kD万汶：130kD 毛细血管渗漏综合征七、治七、治 疗疗渗漏期渗漏期改改善善毛毛细细血血管管通通透透性性糖皮质激素抑制花生四烯酸的合成及(血栓素)TXA2的产生 减少溶酶体酶，阻止Mon产生的释放炎症介质抑制多形核细胞、血小板聚集，减少氧自由基及花生四烯酸代谢产物的产生广泛抑制炎症反应，改善毛细血管通透性 使用相当于生理剂量的小剂量激素治疗对炎性介质介导的血管内皮损伤有效，并可避免激素诱发的高血糖和相关的免疫抑制生理剂量的小剂量激素：氢化可的松生理剂量的小剂量激素：氢化可的松或甲基强的松龙，或甲基强的松龙，1 2mg/kg,每日每日3 4次，疗程次，疗程 3 5天天毛细血管渗漏综合征七、治七、治 疗疗渗漏期渗漏期改改善善毛毛细细血血管管通通透透性性乌乌司司他他丁丁能够抑制多种蛋白酶对器官的损害清除氧自由基、炎症介质和细胞因子等修复毛细血管内皮细胞的作用改善毛细血管通透性 具有激素样作用，但无激素的副作用一定程度上对于急危重症患者的救治可替代糖皮质激素一定程度上对于急危重症患者的救治可替代糖皮质激素毛细血管渗漏综合征七、治七、治 疗疗渗漏期渗漏期对对对对抗抗抗抗炎炎炎炎症症症症介介介介质质质质重组活化蛋白重组活化蛋白CIL-1受体拮抗剂受体拮抗剂血小板活化因子拮抗剂血小板活化因子拮抗剂前列环素抑制剂前列环素抑制剂具有对抗炎症反应，抗凝血具有对抗炎症反应，抗凝血活性，可减轻全身感染时的活性，可减轻全身感染时的毛细血管渗漏，疗效确切毛细血管渗漏，疗效确切研究阶段研究阶段毛细血管渗漏综合征七、治七、治 疗疗渗漏期渗漏期 血液超滤系统血液超滤系统作为一种减轻炎症反应的作为一种减轻炎症反应的 有效措施目前使用的超滤装置，其滤膜有效措施目前使用的超滤装置，其滤膜 孔径能使分子量小于孔径能使分子量小于6.5万的物质滤出，万的物质滤出，而全大多数的炎症因子分子量介于而全大多数的炎症因子分子量介于0.65万万 至至3.5万之间，分子量较大的万之间，分子量较大的TNF-a也只有也只有 1.7万至万至5万之间，因此从理论上全大多数万之间，因此从理论上全大多数 的炎性介质都能通过超滤膜而被滤出的炎性介质都能通过超滤膜而被滤出 清清清清除除除除炎炎炎炎症症症症介介介介质质质质毛细血管渗漏综合征清除炎症介质清除炎症介质-血液超滤血液超滤血液超滤血液超滤 毛细血管渗漏综合征七、治七、治 疗疗渗漏期渗漏期保保保保证证证证组组组组织织织织供供供供氧氧氧氧CLS在肺部的表现与在肺部的表现与ARDS相似相似毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿肺毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿肺顺应性下降顺应性下降较高的吸入氧浓度（较高的吸入氧浓度（50%）以保证组织）以保证组织氧供，必要时行机械通气，机械通气参照氧供，必要时行机械通气，机械通气参照ARDS的通气治疗原则，实行保护性通气的通气治疗原则，实行保护性通气策略策略毛细血管渗漏综合征七、治七、治 疗疗渗漏期渗漏期的的的的预预预预防防防防 小剂量肝素小剂量肝素5u/kg,Q12h；该用药方法无引起出血的危险，该用药方法无引起出血的危险，无需监视凝血功能。无需监视凝血功能。DIC毛细血管渗漏综合征七、治七、治 疗疗恢复期恢复期 毛细血管通透性改善大量液体自组织间隙回毛细血管通透性改善大量液体自组织间隙回入毛细血管内，有效循环血量增加，此期应适当入毛细血管内，有效循环血量增加，此期应适当利尿，以减轻组织、器官水肿利尿，以减轻组织、器官水肿,防止心功能不全及防止心功能不全及肺水肿肺水肿毛细血管渗漏综合征八、总结八、总结-临床特点临床特点v迅速出现的进行性全身水肿（包括体腔积液）迅速出现的进行性全身水肿（包括体腔积液）v少尿、血压及中心静脉压降低及组织灌注不足少尿、血压及中心静脉压降低及组织灌注不足v严重时发生多脏器功能障碍（严重时发生多脏器功能障碍（MOD）甚至衰竭）甚至衰竭（MOSF）v通常病情危重，临床表现复杂，病期之间界限模糊通常病情危重，临床表现复杂，病期之间界限模糊v并发症多，液体治疗矛盾多并发症多，液体治疗矛盾多毛细血管渗漏综合征 八、总结八、总结诊治诊治v新生儿新生儿CLS存在许多疾病的病理过程中，易被忽视存在许多疾病的病理过程中，易被忽视v新生儿新生儿CLS病因、临床表现及治疗有其特殊性，治疗中，病因、临床表现及治疗有其特殊性，治疗中，病因治疗病因治疗为根本，为根本，液体平衡液体平衡为关键为关键v病程中要适时全面评估，提倡无创监护及心脏彩超指导液病程中要适时全面评估，提倡无创监护及心脏彩超指导液体治疗体治疗v只有正确的诊断、准确的分期、细致的监测与评估，以及只有正确的诊断、准确的分期、细致的监测与评估，以及恰当地选择输液方案，才能保证其治疗效果和改善预后恰当地选择输液方案，才能保证其治疗效果和改善预后毛细血管渗漏综合征谢谢 谢！谢！毛细血管渗漏综合征