初治的上皮性卵巢癌手术治疗临床路径（2016年版）.doc

初治的上皮性卵巢癌手术治疗临床路径
（2016年版）

一、上皮性卵巢癌手术治疗(初治)临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为上皮性卵巢癌
行卵巢肿瘤全面分期手术或肿瘤细胞减灭术。
（二）诊断依据。
根据中华医学会妇科肿瘤学组《妇科常见肿瘤诊治指南》、NCCN《宫颈癌临床实践指南》等。
1.症状：早期一般无症状。晚期主要症状为腹胀、盆腹部肿块、腹水、恶液质、下肢疼痛水肿等。
2.体征：
（1）腹部检查可触及肿块或是大网膜饼，腹水征阳性。注意检查腹股沟、锁骨上、腋下等浅表淋巴结有无肿大；
（2）妇科检查（有性生活者行三合诊，无性生活者行肛诊）可触及盆腔肿块，可为一侧或双侧，多为囊实性，表面凹凸不平，活动受限，盆腔及道格拉氏窝可触及无痛质硬结节；
3.辅助检查：
（1）影像学检查：妇科彩色多普勒超声、盆腔或腹腔CT或MRI，有条件者可选择性行PET/CT检查；
（2）血清肿瘤标记物，包括CA125、CEA、CA19-9、AFP、HE4等；
（3）细胞学或组织学检查：腹水或胸水细胞学检查；腹腔镜检查活检或细针穿刺活检病理组织学检查
（三）选择治疗方案的依据。
根据中华医学会妇科肿瘤学组《妇科常见肿瘤诊治指南》、NCCN《宫颈癌临床实践指南》等。
1.妇科超声、盆腔CT或MRI提示为卵巢肿瘤。
2. 腹水或胸水细胞学检查找到腺癌细胞。
3. 患者一般情况可耐受手术，无手术禁忌证。
4.术前评估可行分期手术或满意的细胞减灭术。
（四）临床路径标准住院日为≤25天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10： 上皮性卵巢癌（ICD 10：C56..02）编码；
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-7天。
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（4）盆、腹腔超声，泌尿系统超声，胸部X片或胸部CT，心电图。
（5）肿瘤标记物（CA125、CEA、CA19-9、AFP、HE4等）
（6）盆腔MRI或CT
2.根据病情需要而定：胃肠镜，超声心动图、心、肺功能测定，排泄性尿路造影、PET-CT等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院第3-8天。
1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉
2.手术方式：卵巢肿瘤全面分期手术或肿瘤细胞减灭术
3.手术内置物：肠管切除吻合者，可能使用吻合器，皮肤钉合器。
4.术中用药：麻醉常规用药、止血药物、按规范使用抗菌药物，和其他必需用药（如化疗药等）
5.输血：非常规输血，视术中出血量而定
6.病理：切除标本部分送冰冻切片检查，全部送石蜡病理检查。
（九）术后住院恢复 8-17 天。
1.必须复查的检查项目：血常规；血电解质；凝血常规；生化全套；血清肿瘤标记物
2.术后用药：镇痛、止吐、补液、电解质，有化疗指征者予以化疗。
3.适当的静脉营养支持治疗
4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（十）出院标准。
1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。
2.伤口愈合好。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗；
2.术中根据患者年龄、冰冻报告结果、Ia或Ic期有生育要求者可予保留生育功能，行患侧附件+大网膜+阑尾切除+盆腔淋巴结清扫术；
3.术中病变涉及外科情况者应请外科医生会诊并共同手术；
4.出现手术并发症需对症处理。
二、卵巢上皮癌(初治)临床路径表单
适用对象：第一诊断为上皮性卵巢癌
行卵巢肿瘤全面分期手术或肿瘤细胞减灭术
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤25天
日期
住院第1-2天
住院第2-7天（）
住院第3-8天（手术日）

诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开化验单
□ 上级医师查房与术前评估
□ 初步确定手术方式和日期

□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估
□根据体检、超声、病理结果等，行术前讨论，确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□向患者及家属交待围手术期注意事项
□手术
□术者完成手术记录
□住院医师完成术后病程记录
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情、术中情况及术后注意事项

医

嘱
长期医嘱：
□妇科护理常规
□饮食：
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规；
□ 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；
□ 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
□ 盆、腹腔超声，泌尿系统超声，胸部X片或胸部CT，心电图。
□ 肿瘤标记物（CA125、CEA、CA19-9、AFP、HE4等）
□ 盆腔MRI或CT
□必要时胃肠镜，超声心动图、心、肺功能测定，排泄性尿路造影、PET-CT等
长期医嘱：
□妇科护理常规
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□术前医嘱：常规准备明日在全麻下行开腹探查术（具体术式根据探查结果决定）
□ 术区皮肤准备
□ 配血
□ 术前禁食水
□ 阴道准备
□ 肠道准备
□ 导尿包
□ 抗菌药物
□ 胃肠减压
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□妇科护理常规
□饮食（根据病情决定）
□腹腔引流或淋巴引流：酌情处理
□留置导尿，计尿量
临时医嘱：
□今日在全麻下行开腹探查术（具体术式根据手术具体范围决定）
□心电监护、吸氧（必要时）
□ 静脉营养、补液、维持水电解质平衡
□ 酌情使用止吐、止痛药物
□其他特殊医嘱
护理
工作
□介绍病房环境、设施和制度
□入院护理评估
□术前宣教、备皮等术前准备
□通知患者24时后禁食水
□随时观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
变异
□无 □有，原因：

□无 □有，原因：

□无 □有，原因：

护士
签名

医师
签名

日期
住院第4-9日
（术后第1日）
住院第5-25日
（术后第2-17日）
住院第15-25天
（出院日）

诊
疗
工
作
□ 上级医师查房，注意生命体征及病情变化
□ 住院医师完成病程记录的书写
□ 注意引流量及尿量
□ 注意切口情况
□ 查血电解质

□ 上级医师查房
□ 住院医师完成病程记录书写
□ 根据引流情况明确是否拔除引流管
□ 根据情况拔除尿管
□ 复查血、尿常规、电解质
□ 根据病理结果回报及病情决定是否给予化疗
□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□ 完成出院记录、并案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
□ 根据术后病理及病情告知后续治疗方案

医

嘱
长期医嘱：
□ 妇科护理常规
□ I级护理
□ 饮食（根据病情决定）
□ 腹腔引流或淋巴引流：酌情处理
□ 留置导尿，计尿量
临时医嘱：
□ 心电监护、吸氧（必要时）
□ 静脉营养、补液、维持水电解质平衡
□ 酌情使用止吐、止痛药物
□ 伤口换药
□ 其他特殊医嘱
长期医嘱：
□ 妇科护理常规
□ 护理级别（根据病情决定）
□ 饮食（根据病情决定）
□ 腹腔引流或淋巴引流（根据病情拔除）
□ 留置导尿，计尿量（根据病情拔除）
临时医嘱：
□ 心电监护、吸氧（必要时）
□ 静脉营养、补液、维持水电解质平衡
□ 酌情使用止吐、止痛药物
□ 伤口换药（酌情）
□ 复查血、尿常规、电解质（必要时）
□ 化疗药物（酌情）
□ 其他特殊医嘱
出院医嘱：
□ 出院带药
护
理
工
作
□ 随时观察患者情况
□ 术后心理与生活护理
□ 指导术后患者功能锻炼
□ 随时观察患者情况
□ 术后心理与生活护理
□ 指导术后患者功能锻炼
□ 出院宣教
□ 指导患者办理出院手续
变异
□无 □有，原因：

□无 □有，原因：

□无 □有，原因：

护士
签名

医师
签名