神经病学课件-脑出血课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、病因,最主要病因：高血压脑内细小动脉硬化,二、发病机理,（,1,）持续高血压脑内小,A,硬化脂肪玻璃样变微,A,瘤,（,2,）脑内,A,外膜不发达，缺弹力层，中层肌细胞少，管壁较薄。,（,3,）豆纹,A,以直角从,MCA,穿出。,血压骤然升高，致血管破裂。,三、病理,1,、,70-80%,发生于,基底节,(,豆纹动脉,破裂出血,),其次：脑叶白质,脑桥,(,基底部,),小脑,(,齿状核附近,),1,、外侧型：壳核出血,2,、内侧型：内囊内侧,和丘脑附近,3,、混合型：外侧型或,内侧型扩延的结果,脑出血按出血部位分类,：,（,1,）壳核出血,：,（,内囊外侧型）,血肿多在,20ml,以内，,对侧三偏征,+,颅内高压征，可有失,语，一般愈后好。,（,2,）丘脑出血：,（内囊内侧型）,偏身感觉障碍,向外压迫内囊：三偏征,向内破入脑室：高热、昏迷、瞳孔改变。,向下损伤丘脑下部、脑干：高热、上消,化道出血，脑干功能衰竭而死亡。,（,3,）脑叶出血,：皮质下白质出血,各脑叶的局灶征,+,颅内高压征,（,4,）脑干出血,中脑出血,脑桥出血,延髓出血,小量出血 同侧周围性,面瘫，对侧锥体束征,大量出血 昏迷、高热、,针尖样瞳孔，死亡,（,5,）小脑出血 ：,好发一侧小脑半球，突然眩晕、频繁,呕吐、后枕疼痛、一侧肢体共济失调而无,明显瘫痪，可有眼震。,重症者多昏迷，,ICP,枕大孔疝,（,6,）脑室出血,多为继发性，原发性者少。,突然昏迷加深，脑膜剌激症，去脑,强直，生命体征不稳定,五、辅助检查,1,、,CT,：首选。,2,、,MRI,3,、,DSA,、,MRA,、,CTA,4,、,csf,一般不做，压力、血性。,5,、血、尿常规、血糖、电解质,六、诊断与鉴别诊断,典型者：,1,、,50,岁以上。,2,、有高血压史。,3,、在活动、情绪激动时突然起病。,4,、有局灶性神经系统体征及颅内高,压征。,5,、影像学发现出血灶。,鉴别：主要引起昏迷的其他疾病鉴别,1,、肝、肾脑病、糖尿病昏迷、低血糖、药物中毒,2,、,CO,中毒脑病,多无神经系统定位体征,3,、颅内占位性病变，瘤卒中,4,、硬膜下血肿,5,、脑梗塞,6,、,SAH,七、治疗,(,一,),急性期治疗,1,、一般治疗,2,、降低颅内压：甘露醇，甘油,3,、控制血压：,BP180/105mmHg,可降压。,4,、防治并发症：消化道出血，感染,5,、外科治疗。,（二）恢复期治疗,控制高血压，预防复发。,八、预后,50ml,血肿,80,90%,死亡,脑干出血,70%,死亡,致残率高（,70%,）,蛛网膜下腔出血,Subarachnoid hemorrhage,(SAH),重点,：,SAH,的诊断及治疗原则,一、概念：,指各种原因导致颅内出血，血液流入蛛网膜下腔。,自发性 原发性：脑表面血管破裂，血液直接,进入蛛网膜下腔,继发性：脑实质出血破入蛛网膜下腔,外伤性,二、病因,先天性颅内动脉瘤,主要病因 脑血管畸形,高血压脑动脉粥样硬化,少见者：,moya moya.,颅内动脉炎、血液病,.,部分病因不明,三、发病机理,动脉瘤好发于颅底动脉环分叉处，,80%,在前部,以后交通,A,与,ICA,连接处,前交通,A,、,MCA,的分叉处,该处,A,内弹力层及肌层先天性缺陷，血流涡流冲击下管壁外突形成动脉瘤，多呈囊状，少数有蒂，多单发。,最常见,脑血管畸形：血管壁先天性发育不全、变性、,厚薄不一，多见于,MCA,、,ACA,供,血区的脑表面。,脑动脉粥样硬化：,A,中纤维组织代替了肌层，内弹,力层变性断裂，胆固醇沉积内膜,，血流冲击形成动脉瘤，多梭形。,ICP,脑疝,刺激脑膜 剧烈头痛，脑膜刺激征,阻塞循环通路 急性阻塞性脑积水,蛛网膜粘连 慢性阻塞性脑积水,HB,和含铁血黄素沉淀 交通性脑积水,血液释放,5HT,等 脑血管痉挛 严重,者发生脑梗死,出血进入蛛网膜下腔,四、临床表现,1,、各年龄组均有发病,.,2,、多在活动中起病，突发剧烈头痛，恶心、,呕吐、短暂意识障碍。,3,、少数有前驱症状（头痛、颅神经麻痹,）,4,、查体有脑膜刺激症，玻璃体后出血，视乳,头水肿。,五、常见并发症,1,、再出血,2,、脑动脉痉挛,3,、脑积水 梗阻性脑积水,交通性脑积水,五、辅助检查：,1,、,CT,：首选。在一周内阳性率,90%,，出,血,10,天后或出血量少者,CT,可阴性。,2,、,csf,：压力，均匀血性。,3,、脑血管造影、,MRA,，寻找动脉瘤。,4,、,TCD,：监测脑动脉痉挛。,六、治疗,原则：防止再出血，制止继续出血，防治脑血管痉挛，去除病因，预防复发,1,、一般治疗：,绝对卧床休息,4,6,周，通便、保留导尿、镇痛、脱水剂、补液、对症,2,、抗纤溶治疗：,抗纤维蛋白溶解剂，防止血块过早溶解，,避免再出血。,（,1,）,6,氨基已酸,(EACA),（,2,）抗血纤溶芬酸,(PAMBA),3,、防治脑血管痉挛,尼莫地平,尼莫通,4,、手术治疗：明确动脉瘤者可手术治疗,钙通道阻滞剂,七、预后：,颅内,A,瘤急性期病死率,40%,，存活者,1/3,复发，,以发病后,2-4,周复发率最高,脑血管畸形病死率,10,25%,，复发率较少,25%,各类型脑卒中鉴别诊断简表,缺血性脑卒中,出血性脑卒中,动脉血栓性,脑梗死,脑栓塞,腔隙性脑梗死,脑出血,蛛网膜,下腔出血,好发年龄,60,岁以上,青壮年,65,岁以上,50,岁,60,岁,中青年,主要病因,脑动脉粥,样硬化,风湿性,心瓣膜病,高血压脑,动脉硬化,高血压脑,动脉硬化,脑动脉瘤,或血管畸形,诱因,血流慢、,血压下降,无或激动、用力,血流慢、,血压下降,情绪激动、,用力,情绪激动、,用力,发病方式,较缓,(h,或,d),最急,(s,或,min),急,(min,或,s),急,(min,或,h),急骤,(min),缺血性脑卒中,出血性脑卒中,动脉血栓性,脑梗死,脑栓塞,腔隙性脑梗死,脑出血,蛛网膜,下腔出血,好发年龄,60,岁以上,青壮年,65,岁以上,50,岁,60,岁,中青年,主要病因,脑动脉粥,样硬化,风湿性,心瓣膜病,高血压脑,动脉硬化,高血压脑,动脉硬化,脑动脉瘤,或血管畸形,诱因,血流慢、,血压下降,无或激动、用力,血流慢、,血压下降,情绪激动、,用力,情绪激动、,用力,发病方式,较缓,(h,或,d),最急,(s,或,min),急,(min,或,s),急,(min,或,h),急骤,(min),缺血性脑卒中,出血性脑卒中,动脉血栓性,脑梗死,脑栓塞,腔隙性脑梗死,脑出血,蛛网膜,下腔出血,起病时血压,正常或低,多数正常,增高或正常,明显增高,增高或正常,眼底变化,动脉硬化,偶有动脉栓塞,动脉硬化,动脉硬化或,视网膜出血,玻璃体后出血,瞳孔改变,一般无,一般无,一般无,有时患侧散大,有时患侧散大,脑膜刺激征,一般无,一般无,无,可有,明显,头颅,CT,低密度灶,低密度灶内,可有出血,1.5cm,低密度灶,脑内高密度灶,蛛网膜下腔,高密度影,缺血性脑卒中,出血性脑卒中,动脉血栓性,脑梗死,脑栓塞,腔隙性脑梗死,脑出血,蛛网膜,下腔出血,起病时血压,正常或低,多数正常,增高或正常,明显增高,增高或正常,眼底变化,动脉硬化,偶有动脉栓塞,动脉硬化,动脉硬化或,视网膜出血,玻璃体后出血,瞳孔改变,一般无,一般无,一般无,有时患侧散大,有时患侧散大,脑膜刺激征,一般无,一般无,无,可有,明显,头颅,CT,低密度灶,低密度灶内,可有出血,男,急性或亚急性者：数小时、数,日内局灶损害症状,起病形式,缓慢发病者：,1w-1,月病情达到,严重程度,首发症状及其所受累结构，依次如表：,多发性硬化的首发症状,受累结构 首发症状,视神经 单,/,双眼视力减退,III,、,IV,、,VI,脑神经 复视,锥体束 单肢或多肢肌无力,后索、脊髓丘脑束 感觉障碍,小脑及其有关传导束、后索 共济失调,脊髓 大小便障碍，截瘫,脑室周围、丘脑下部 智能,/,情绪改变,临床分型,(1),缓解复发型者,(2),首次发作进行型,(3),进行性复发型,(4),再次发作后进行型,需特别注意的症状和体征：,1,、发作性症状：痛性强直性痉挛发作，三叉神经痛，构音障碍、多动、痛性感觉异常等,2,、高度提示,MS,的体征,：,(1),核间性眼肌麻痹；,(2),旋转性眼球震颤。,五、辅助检查,(,一,),脑脊液检查,1.,细胞,51010,6,/L,或正常，,有时,5010010,6,/L,，,淋巴细胞和浆细胞,2.,蛋白质定量 正常,/,稍,3.,免疫球蛋白含量 约,7090%,4.IgG,鞘内合成 约,90%,有之,5.,寡克隆,IgG,带,85%-95%,可见,6.MBP,抗体阳性 见于病势加剧时,(,二,),视觉、听觉和体感诱发电位,可有助于发现相应传导通路中的临床下病灶,(,即虽无症状，但提示有病变,),(,三,)CT,或,MRI,检查,可显示脑室周围白质的斑块，后者更为敏感,六、诊断：,基于临床资料的诊断标准：,1,、从病史和,NS,检查，表明,CNS,白质内同时存在两处以上的病灶；,2,、有缓解和复发交替的病史，两次发作间隔至少,1,个月，每次持续,24h,以上；或呈缓慢进展方式而病程至少,6,个月以上；,3,、起病年龄在,10-50,岁之间；,4,、可排除其他病因；,如符合以上四项,“,临床确诊的,MS,”,，如,1.2,中缺少一项，则只能诊断为,“,临床可疑的,MS,”,多发性硬化的新诊断标准,诊断,发作次数,临床病灶数,亚临床证据,CSF OB/IgG,临床确诊,1,2,2,2,2,1,及,1,实验支持确诊,1,2,1,或,1,+,2,1,2,+,3,1,1,及,1,+,临床可能,1,2,1,2,1,2,3,1,1,及,1,实验支持可能,2,+,注：,1,、,OB/IgG,代表寡克隆区带阳性或,IgG,指数或,24h,鞘内合成率升高,2,、亚临床证据诱发电位、,CT,或,MRI,诊断,发作次数,临床病灶数,亚临床证据,CSF OB/IgG,临床确诊,1,2,2,2,2,1,及,1,实验支持确诊,1,2,1,或,1,+,2,1,2,+,3,1,1,及,1,+,临床可能,1,2,1,2,1,2,3,1,1,及,1,实验支持可能,2,+,六、鉴别诊断：,发病年龄较高,多发性脑梗死 有脑血管疾病危险因素,MRI,病灶特征不同,七、治疗：,治疗原则：控制急性发作，阻止病情进展；减少复发，延长缓解间歇期；预防并发症对症支持治疗。,(,一）免疫疗法：,1,、肾上腺皮质类固醇,急性活动期使用抑制异常的自身免疫反应减轻炎症及水肿缩短急性期病程,甲基强的松龙：,iv5,天，改强的松口服，逐渐减量，至停服。,2,、硫唑嘌呤,3,、环磷酰胺,（二）其他治疗,1,、血浆置换,2,、,-,干扰素,3,、静脉大剂量,IgG,(,三,),对症治疗,1,、疲乏：金刚烷胺,2,、痉挛：巴露芬,(,力奥莱素,),夜间腿痉挛,(,安定）,3,、震颤：异烟肼、氯硝安定、心得安,单纯小脑震颤：扑痫酮,4,、痛性感觉异常：卡马西平、苯妥英钠,、丙咪嗪,5,、发作性症状：痛性强直、强直痉挛，,一般抗癫痫药物,6,、尿频尿急：普鲁本辛,八、预后,10%,良性，不再复发,70%,缓解、复发,10%,进展性,10%,恶性,几周或几月内迅速死亡,