危重病人基础护理常规.doc

危重病人基础护理常规
一、一般护理常规
⒈ 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房,保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属得入院（科）宣教。　
⒉ 及时评估:包括基本情况、主要症状、皮肤情况,阳性辅助检查,各种管道，药物治疗情况等.
⒊ 急救护理措施：快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速)，吸氧（视病情调整用氧流量),心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等
⒋ 卧位与安全
⑴根据病情采取合适体位。
⑵保持呼吸道通畅,对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。
　⑶牙关紧闭、抽搐得病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。
⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏,必要时给予约束带,防止坠床,确保病人安全。
⑸备齐一切抢救用物、药品与器械，室内各种抢救设置备用状态。 　
⒌严密观察病情:专人护理,对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO２、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。
⒍遵医嘱给药,实行口头医嘱时，需复述无误方可使用.
⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术，防止逆行感染。
⒏保持大小便通畅:有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 　
⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养得基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。
⒑基础护理 　
⑴做好三短九洁、五到床头(三短:头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头)。
⑵晨、晚间护理每日２次;尿道口护理每日2次；气管切开护理每日２次；注意眼得保护.
⑶保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助主动活动。
⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。
⑸加强皮肤护理，预防压疮。 ⒒心理护理：及时巡视、关心病人,据情作好与家属沟通，建立良好护患关系,以取得病人信任、家属得配合与理解。　
二、昏迷患者护理常规 　　
㈠观察要点　
⒈严密观察生命体征(Ｔ、P、Ｒ、ＢP）、瞳孔大小、对光反应。
⒉评估GＬS意识障碍指数及反应程度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。
⒊观察患者水、电解质得平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。 ⒋注意检查患者粪便,观察有无潜反应。
㈡护理要点
⒈呼唤患者:操作时，首先要呼唤其姓名,解释操作得目得及注意事项。　 ⒉建立并保持呼吸道通畅:取侧卧位头偏向一侧,随时清除气管内分泌物,备好吸痰用物，随时吸痰. 　
⒊保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。　
⒋保持肢体功能位,定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。　
⒌促进脑功能恢复：抬高床头30～45度或给予半卧位姿势,遵医嘱给予药物治疗与氧气吸入。
⒍维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术. 　⒎维持清洁与舒适:取出义齿、发卡,修剪指(趾)甲；每日进行口腔护理两次,保持口腔清洁湿润,可涂石蜡油(唇膏）防止唇裂;定时进行床上檫浴与会阴冲洗,更换清洁衣服.
⒏注意安全：躁动者应加床档,若出现极度躁动不安者,适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫,防止咬伤舌颊部；固定各种管路,避免滑脱。
⒐预防肺部感染：定时翻身拍背,刺激患者咳嗽，及时吸痰;注意保暖,避免受凉,使用热水袋时水温不易超过５０度,不能直接接触皮肤，防止烫伤.　
⒑预防压疮:使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫,保持床单位整洁、平整。每1~２h翻身一次。　　
⒒眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜,预防角膜干燥及炎症。　
㈢健康教育
⒈取得家属配合，指导家属对患者进行相应得意识恢复训练,帮助患者肢体被动活动与按摩.
⒉心理护理:关心鼓励患者,使患者认识到自己在家庭与社会中存在价值，以增加战胜疾病信心.　　
三、休克患者护理常规　
㈠观察要点
⒈严密观察生命体征(Ｔ、P、R、ＢP）、心率、氧饱与度得变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈2０mｍHg、SBＰ降至〈90ｍｍＨg以下或较前下降２０~3０mmHg、氧饱与度下降等表现。
⒉严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况),瞳孔大小与对光反射,就是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。　
⒊密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。　
⒋观察中心静脉压(ＣＶP）得变化。　
⒌严密观察每小时尿量，就是否∠３0　ｍl/h;同时注意尿比重得变化, 　
⒍注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果得变化,以了解患者其她重要脏器得功能。　
⒎密切观察用药治疗后得效果及就是否存在药物得不良反应。　
㈡护理要点　
⒈取平卧位或休克卧位,保持病房安静。 　
⒉迅速建立静脉通道，保证及时用药.根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。 　
⒊做好一切抢救准备,严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。
⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量得血管活性药物对患者血管得影响,避免皮肤坏死。 　
⒌保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量得氧气吸入,以改善组织器官得缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时,应立即准备行气管插管,给予呼吸机辅助呼吸.对实施机械辅助治疗得，按相关术后护理常规护理。
⒍留置导尿,严密测量每小时尿量,准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。
⒎保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理，加强皮肤护理,预防压疮.
⒏做好各种管道得管理与护理,预防各种感染。　
⒐病因护理：积极配合医生治疗原发病,按其不同病因进行护理。
⒑做好患者及家属得心理疏导。
⒒严格交接班制度:交接班时要将患者得基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱与注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记录.　
㈢指导要点
⒈进行心理指导，使患者及家属克服对疾病得恐惧感。
⒉指导患者及家属对诱发休克出现得疾病进行预防。
⒊指导患者按时服药，定期随诊。
四、脑疝护理常规 　
脑疝：在脑血管病得急性期，由于颅内压得极度增高,脑组织被挤压到压力较小得硬脑膜间隙或颅骨得生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝;另一种叫枕骨大孔疝,又称小脑扁桃体疝。
㈠观察要点 　
⒈密切观察脑疝得前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝就是颅内压增高所引起得一种危及患者生命得综合征，颅内压超过700ｃmH2O持续1　h即可引起脑疝。颅内高压得临床表现:头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重与频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕就是脑疝前驱期.　
⒉意识观察：评估ＧLS意识障碍指数及反应程度；意识变化就是脑疝出现之前得重要表现.
⒊瞳孔得监测：根据脑疝得五期临床表现，一侧瞳孔散大,对光反射消失已属于脑疝中晚期。
⒋生命体征得观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速,呼吸可突然停止,急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝得意义。
㈡护理要点
⒈急救护理
⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药,并配以激素应用.有时可合用速尿以加强脱水作用。 　
⑵协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验,准备术前与术中用药等。
⑶消除引起颅内压增高得附加因素:　　
① 迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅,保证氧气供给,防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；
②保持正常稳定得血压,从而保证颅内血液得灌注；　　
③保持良好得抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当得安全措施,以保证抢 　　 救措施得落实;
④高体温、水电解质紊乱与酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高,应予以重视。
⑷昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高..
⑸对呼吸骤停者,在迅速降颅压得基础上按脑复苏技术进行抢救:呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧,予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸; 循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能;药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。 ⑹严格记录出人液量，注意电解质平衡得情况。
⒉术后护理　
⑴与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查瞧皮肤情况，查瞧手术记录，了解手术经过。　
⑵体位：术后6 h内去枕平卧,头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150 ～30°,每2　h更换体位1次。术后72 h内，取头高位半坡卧位,头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流,尽量避免过度刺激与连续性护理操作。　
⑶准确执行脱水治疗，记录2４　h出入量，保持水电解质平衡。 ⑷呼吸道管理 :
① 保持呼吸道通畅，定时更换体位,拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异
② 昏迷患者头偏向一侧,以免舌根后坠及呕吐时误吸；　
③ 鼻饲者注射前抬高床头１５°,以防食物返流入气管引起肺部感染;
④常规氧气吸入3～5天,氧流量2~4　L/ｍin.　
④ 人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊与吸痰管严格分开，防止感染；
⑥气道湿化与促进排痰:予雾化吸入、气管内滴药等。
⑦加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病得传播引起交叉感染。
⑸引流管得护理：保持引流管通畅,留置脑室引流管得患者严格掌握引流管得高度与流量，引流管低于穿刺点１５　cｍ为宜,密切观察引流物得颜色、性质,每日引流量以不超过5０0ｍｌ为宜,并做好记录。
⑹骨窗护理:减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术,成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压,应加金属保护;通过骨窗可观察到颅内压得变化情况。　
⑺高热护理:遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗(轻中度低温(30 ℃~３5 ℃)能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温,加强皮肤护理.
⑻饮食护理:清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难与昏迷者术后第３天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养得需要. ⑼做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒;口腔护理2次／d,按时翻身叩背，及时吸痰,留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。　
㈢指导要点 　
⒈限制探视人员，保持病房安静。
⒉指导患者提高安全意识；告知运动时得注意事项，保证安全防止外伤。　 ⒊告知患者疾病治疗过程中得注意事项,做好心理护理,保持患者情绪稳定。
⒋避免剧烈咳嗽及用力排便。
⒌进行饮食指导。
⒍指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。
⒎对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应得护理指导。 　
五、气管切开患者护理常规 　
㈠观察要点　
⒈注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、ＳｐO2变化，特别就是气管切开术后三天得患者应重点加强巡视,床旁应备气管切开包。
⒉观察气管分泌物得量及性状。喉头水肿、黏膜损伤等情况,发现异常及时通知医生处理。
㈡护理要点 　
⒈环境要求:病室空气新鲜，定时通风,保持室温22～2４度左右,相对湿度60％。
⒉仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作,洗手,带口罩、戴手套.
⒊无论就是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；防止口腔插管时牙垫脱落;注意导管插入得深度及插管与头颈部得角度。
⒋气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物.
⒌保持气管插管通畅,及时有效得进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔;吸痰前后应充分给氧：一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰,立即通知医生处理。
⒍根据患者得病情，遵医嘱给予适量得止疼药或镇静药。
⒎气道湿化:人工气道建立后,上气道得湿化、温化功能缺失,易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化(遵医嘱配置气道湿化液,每２４小时更换一次,气管内滴入水份约２０0mｌ／日左右，平均每小时约10mｌ，可在每次吸痰前后给予）。
⒏保持气管插管局部清洁，固定气管插管得胶布如被污染应立即更换,每天做口腔护理两次。
⒐经鼻或经口插管拔管方法:　　
⑴原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作；　
⑵如无禁忌症，以床头抬高3０度以上为宜,以减少返流与误吸；　
⑶吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上得分泌物,因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道；
⑷吸入高浓度氧数分钟（每分４~6L)，将套管内气体放出;
⑸将吸痰管放入气管插管略超过其长度,边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围得分泌物被误吸;
⑹拔管时在呼气相将导管拔除,以便拔管后第一次呼吸就是呼出气体，以免咽部分泌物吸入；
⑺一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道； ⑻拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生得合并症。　
⒑拔管后得护理：
⑴以口鼻（面)罩吸氧，以保证安全; 　
⑵４小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全；
⑶禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能就是缺氧得表现;
⑷予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。
㈢指导要点
⒈做好患者及家属得心理护理,消除焦虑恐惧感.
⒉吸痰前应与患者做好有效得沟通交流，减少患者得焦虑与紧张。
⒊为减少气囊对气管壁得压力，在充气时可采用两种方法:最小漏气技术（ＭLT）＊或最小闭合容积技术（MＯV）。
⒋拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。　
⒌拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。最小漏气技术 ：套囊充气后吸气时容许不超过50毫升得气体从套囊与气管壁间得空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0、１毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。最小闭合容积技术:套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出,然后以0、1毫升/次进行套囊放气,听到漏气声后向套囊内注气0、1毫升／次,无漏气即可.
七、使用呼吸机患者护理常规 　　
㈠观察要点
⒈观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化;
⒉评估患者得面色,肢体活动,自主呼吸得力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸得配合情况。 　
⒊观察呼吸机工作就是否正常,了解呼吸机报警原因,及时通知医生处理. ⒋每日行动脉血气分析，了解pH、ＰaO2、PａCO２得变化,根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。
⒌观察痰量及性状,了解有无肺部感染或肺水肿等。　
㈡护理要点 　
⒈保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱,确认呼吸机工作状态。预设潮气量（VT）6~８mｌ/ｋｇ,频率(RR）16～20次／分,吸／呼比（I:E)１：1、5～2，吸入氧浓度(FｉO２）:４0%~6０％.　
⒉向清醒患者及家属解释使用呼吸机得目得,取得合作，消除恐惧心理。 　⒊保持气道通畅,及时吸痰,吸痰前后要予以３ｍin纯氧吸入,以防止吸痰造成得低氧血症;并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。　　
⒋呼吸机通气过度可导致血压下降,未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。
⒌保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32～34℃。
⒍保持呼吸机管路中得集水杯方向向下，且处于最低点,以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐.勤倒集水杯内集水。　　
⒎呼吸机管道一人一换,长期带机患者应每周更换.每周冲洗呼吸机上得过滤网。
⒏呼吸机管道与人工气道加接螺纹管,以免牵拉刺激引起气道损伤与人工气道脱出。 　
⒐注意患者体位得舒适度,避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。
⒑有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、,易导致低血压,应采取相应措施，维持循环稳定.
⒒胸部物理治疗每4小时一次。 　
⒓遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。
⒔呼吸机旁备简易人工呼吸器,如遇呼吸机功能丧失或停电,先将氧气管与简易人工呼吸器相连,按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。 ⒕心理护理　　
⑴呼吸机通气支持得患者,由于本身病情危重,加上环境得陌生及呼吸机带来得异常声响、交流障碍、舒适改变等,易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题;部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。
⑵重视患者得心理问题,理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗得目得及配合方法,建立护患之间有效得沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸,争取早日脱机。　　
㈢指导要点 　
⒈患者发生缺氧与呼吸困难时,如不能马上找到原因,应立即脱开呼吸机,用简易人工呼吸器辅助通气。
⒉注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中得积水。
⒊吸痰前应与患者进行有效得沟通，减少患者得焦虑与紧张.　
八、深静脉置管患者护理常规 　
㈠观察要点
⒈观察置管得长度、时间，。
⒉观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。　
⒊观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。
㈡护理要点 　
⒈保持穿刺点皮肤得清洁、干燥,每日换药一次,疑有污染随时更换。 ⒉妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹,防止脱落。 　
⒊深静脉测压通道连接专用延长管与三通，禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针与肝素帽,一个肝素帽最多插头皮针2～3根,肝素帽3~5天更换一次;每次输液完毕,不需维持通道者，用肝素液与生理盐水脉冲式正压封管。　　
⒋及时更换液体,测压后及时打开输液通道,以避免血液回流引起导管堵塞。
⒌血管活性药物应单通道泵入,连接专用微泵延长管在深静脉管近端;防止速度过快或过慢,影响药物疗效;如需快速输液、输血应直接连接三通,TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。
⒍拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿,用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖２４小时以上。
㈢指导要点　 若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态,立即用空针向外抽吸,切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞；若回抽不通,应拔除导管。 　
九、胸腔闭式引流护理常规 　　
㈠观察要点
⒈严密观察生命体征得变化。
⒉观察引流管就是否通畅,引流液得量、颜色、性质及水柱波动范围.
⒊观察引流管处伤口得情况。
⒋拔管后观察:有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。
㈡护理要点　
⒈保持管道得密闭与无菌：使用前注意引流装置就是否密封,胸壁伤口引流管周围,用油纱布包盖严密，更换引流瓶时,必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程,防止感染。
⒉体位：胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸与引流。鼓励患者进行有效咳嗽与深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。
⒊维持引流通畅：闭式引流主要靠重力引流,水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流管,每30~6０分钟1次,以免管口被血凝块堵塞;水柱波动得大小反应残腔得大小与胸腔内负压得大小,正常水柱上下波动4～6ｃｍ，如水柱无波动,患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压得症状,应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管,促使其通畅，并通知医生。　
⑴挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端,两手同时挤压引流管然后打开止血钳,使引流液流出. 　
⑵检查引流管就是否通畅最简单得方法：观察引流管就是否继续排出气体与液体，以及长玻璃管中得水柱就是否随呼吸上下波动,必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。
⒋妥善固定：运送患者时双钳夹管；下床活动时,引流瓶位置应低于膝关节,保持密封。
⒌准确记录：每日更换水封瓶，作好标记,记录引流量，如就是一次性引流瓶无需每日更换。　手术后一般情况下引流量应小于80ml/u，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天得引流量＞5００ml或每小时引流量在100ｍｌ以上颜色为鲜红色或红色,性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。　
⒍呼吸功能得锻炼：指导患者进行有效呼吸功能得锻炼，就是防止肺部感染,促进肺复张得重要措施之一。方法如下:指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气,重复1０次/分钟左右，3~5次/日，每次以患者能耐受为宜。
⒎脱管处理 : 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口,协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏,立即双钳夹闭胸壁导管,按无菌操作更换整个装置.
⒏拔管指征　: 48～７2小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于5０ml，脓液小于10ｍl,X线胸片示肺膨胀良好、无漏气,患者无呼吸困难即可拔管。方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖,宽胶布密封，胸带包扎一天。
㈢指导要点 　
⒈做好患者与家属得心理疏导工作，缓解焦虑情绪。　
⒉讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染得重要性，以取得患者得主动配合。 ⒊告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊。
⒋保证休息，合理活动及营养均衡。
十、(血)气胸护理常规
㈠观察要点 　
⒈观察缺氧、呼吸困难得程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。
⒉观察胸腔闭式引流液得性质、颜色与量,判断进行性血胸出现。
⒊观察患者T、BＰ、P、R、CVＰ、尿量等指标,了解病情变化。
⒋注意倾听患者主诉,观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。
⒌观察用药后得反应及副作用。
㈡护理要点
⒈体位：合并昏迷或休克时取平卧位,生命体征平稳取半(坐)卧位.　⒉保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；
⒊及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口.
⒋迅速纠正呼吸及循环系统障碍：　　
⑴立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术,引出积气、积血，减轻对肺及纵隔得压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术.
⑵维持有效得心排出量与组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量与抢救休克，根据病情掌握输液速度,准确记录出入量.
⒌氧疗:根据病情需要,应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效得高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。　
⒍应用呼吸机得患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数,纠正酸碱失衡。　
⒎镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动与减轻疼痛;合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。　
⒏保持胸腔引流管通畅,定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。
⒐预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物;指导与协助患者咳嗽咳痰,及时清理分泌物，加强肺部理疗,防止肺部并发症.
⒒加强患者得皮肤护理，避免压疮;加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。
⒓病房定时通风，预防感冒,保证患者有充足睡眠.
㈢指导要点
⒈嘱注意安全,防止发生意外事故，讲解相关急救知识
⒉指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。
⒊注意保暖，适量运动，劳逸结合,预防感冒.
⒋指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。
⒌定期复查，出现不适及时就医。
十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规
㈠观察要点
⒈严密监测患者意识情况,P、R、BＰ、ＣVP、尿量、肢体温度、颜色,注意有无休克得表现。
⒉观察气道就是否通畅,注意呼吸得形态及频率。
⒊观察腹痛得特征、无腹膜刺激症，判断就是实质脏器损伤还就是空腔脏器损伤。
⒋观察患者得体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。
㈡护理要点
⒈保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。
⒉迅速补充血容量:快速建立静脉通道２～3条，以上肢静脉为宜（１路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物),必要时行深静脉置管。
⒊体位:抬高下肢15°～２０°;合并休克者,取休克卧位(抬高头胸部
10°～20°,抬高下肢20°～３0°）.
⒋遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等,协助做好术前准备。
⒌术后护理：
⑴体位：根据麻醉方式，采取必要得体位,６小时后可取半卧位;
⑵遵医嘱准确给药、补液,维持水电解质平衡；
⑶严格记录24ｈ尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录;
⑷切口护理:定时观察敷料，就是否有出血及不正常分泌物,敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥,并做好记录；
⑸疼痛护理:如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等;
⑹引流管得护理：明确各种引流管得位置及作用,妥善固定与保护引流管，保持引流管通畅,密切观察引流物得颜色、性质、量,并做好记录;定时更换引流袋.
⑺评估肠蠕动恢复情况,据情况鼓励适当活动。
⒍做好基础护理，预防感染：
⑴病室定期通风换气，进行空气消毒;留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。
⑵口腔护理2次/d，协助翻身、拍背,指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。
⒎饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。
⒏心理护理:鼓励开导患者树立战胜疾病得信心。
㈢指导要点
⒈做好患者及家属得心理疏导，减轻焦虑情绪。
⒉适当休息，注意锻炼,促进康复。
⒊告知患者饮食注意事项。
⒋告知患者若有不明原因得发热（〉3８℃)或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。
十二、癫痫持续状态护理常规
癫痫持续状态:就是指持续频繁得癫痫发作形成了一个固定得癫痫状况,包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作,发作间歇期意识不恢复者。
㈠观察要点
⒈密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。
⒉监测动脉血气、血生化，维持内环境得稳定。
⒊监测药物反应:静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。
⒋观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时得症状表现与发作后情况。
㈡护理要点
⒈了解发病前驱症状、诱因、服药史。
⒉急性发作期护理
⑴保持呼吸道通畅，严防窒息:置牙垫于臼齿间,以防损坏牙齿与咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛,分泌物增多,随时吸痰，防止窒息,每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者得牙齿就是否脱落，有假牙应立即取下。
　⑵给氧:发作期可加大氧流量与浓度,以保证脑部供氧，随时检查用氧得效果；必要时可行气管插管或气管切开,予以人工呼吸。
　⑶防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体;按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折;按压得着力点放在患者得关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤,防止自伤或她伤。
⑷控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压得变化。
⑸严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭得先兆反应立即通知医师。
　⑹药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药.
⑺降温:患者若伴有高热,随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。
⒊一般护理(间歇期护理)
⑴减少刺激:置患者于单人房间,窗户用深色窗帘遮光,床旁备急救设备与药物。
⑵活动与休息：间歇期活动时，注意安全,注意观察间歇期意识状态,
出现先兆即刻卧床休息;必要时加床挡。
⑶饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物,禁用烟酒，避免过饱。
⑷体温测量：选择测肛温或腋温.禁止用口表测量体温。
⑸服药要求：按时服药，不能间断。
⑹口腔护理:3次／日,口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。
⑺留置胃管：第２天开始给患者置胃管行鼻饲，以38℃流质50ｍｌ/次,
6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡得发生.
⑻预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换.
⒏保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。
⒐预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导与协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗,防止肺部并发症.
⒒加强患者得皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。
⒓病房定时通风,预防感冒，保证患者有充足睡眠。
㈢指导要点
⒈嘱注意安全,防止发生意外事故，讲解相关急救知识
⒉指导患者治疗基础疾病,有吸烟史者要劝其戒烟。
⒊注意保暖，适量运动,劳逸结合,预防感冒。
⒋指导患者保持心情舒畅,避免情绪波动.
⒌定期复查,出现不适及时就医。
　十四、呼吸衰竭护理常规　
㈠观察要点
⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。
⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克.
⒊监测动脉血气分析与各项化验指数变化。　
⒋观察用药情况:药物作用与副作用（尤其就是呼吸兴奋剂）.　
㈡护理措施
⒈饮食护理:鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食)。
⒉保持呼吸道通畅
⑴鼓励患者咳嗽、咳痰,更换体位与多饮水。　　
⑵危重患者每２～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰. 　
⑶神志清醒者可做雾化吸入，每日2-3次,每次1０—2０min。
⒊合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25％一29%。）流量（1～２L/MＩN）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机与呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度. 　
⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮.
⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。　 ⒍病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。　
⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。　
⒏用药护理
⑴遵医嘱选择使用有效得抗生素控制呼吸道感染. 　
⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂,必须保持呼吸道通畅.注意观察用药后反应,以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂,，以防引起呼吸抑制。
㈢健康教育 　
⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。
⒉鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。
⒊预防上呼吸道感染，保暖、季节交换与流感季节少外出,少去公共场所。　
⒋劝告戒烟,如有感冒尽量就医，控制感染加重。　
⒌严格控制陪客与家属探望.　　
十五、心力衰竭护理常规
心力衰竭得临床类型按其发展速度可分为急性与慢性两种.按其发生得部分可分为左心衰、右心衰与全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度得呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难,逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸;右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张.
㈠观察要点 　
⒈严密观察患者得心律、心率、呼吸、BP、神志等得变化，尽早发现各类型得心律失常。　
⒉观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果得因素(如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆)，以便及时抢救.
⒊观察用药后得效果及有无副作用得发生。
⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关得各种实验室指标.
㈡护理措施 　
⒈休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸与减少静脉回心血量。　
⒉氧疗：持续吸氧3~4升／分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为６~8升/分）,病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧得同时在氧气湿化瓶内加入５０％得酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入,有助于消除肺泡内得泡沫。如患者不能耐受,可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸(IＰPB)或呼吸末正压呼吸(PEEP）。　
⒊严格控制输液量与补液速度，一般为每分钟2０－３0滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生.
⒋用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂与扩血管药物，并注意药物得不良反应:使用利尿剂者,应注意低钠、低钾症状得出现，如全身无力,反应差，神经反射减弱,腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时,观察有无毒性反应,如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。 　
⒌遵医嘱准确测量并记录尿量,并注意嘱咐患者不能用力排便,保持大便通畅。
⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。
⒎饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒.水肿较重患者限制钠盐与液体入量. 　
⒏皮肤护理:伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮,可用温热水清洁与按摩局部皮肤.
⒐心理护理:做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗得生活习惯与嗜好。
㈢健康教育　
⒈予以饮食指导，戒烟、戒酒。　
⒉注意保暖,预防感冒,避免诱发因素,指导患者注意劳逸结合。
⒊告知患者按时服药，定期复诊.　
⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿得变化情况。
⒌指导患者对疾病有正确认识,保持心情舒畅。
十六、急性肾衰竭护理常规
㈠观察要点
⒈观察患者尿量情况。
⒉观察患者水肿情况、血压变化情况。
⒊观察患者有无呼吸困难，烦躁不安,紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。　 ⒋观察患者有无高血钾症(如四肢乏力，神志淡漠与感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）.　　
㈡护理措施
⒈绝对卧床休息。 　
⒉监测患者生命体征，准确记录出入量,测每日体重。
⒊少尿时,体内常发生水过多，应控制水及盐得摄入预防心衰。　
⒋给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高得食物(如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。
⒌急性左心衰就是急性肾衰得主要并发症,出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。
⒍注意皮肤及口腔护理.
⒎有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒,输血选用新鲜血液,给予高糖,胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。
㈢健康教育
⒈向病人及家属介绍治疗得重要性，特别就是限制液体及饮食得目得，争取病人及家属对治疗、护理得配合。
⒉指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入得限制,多尿期则注意水、含钠、钾得食物及适量蛋白得补充。 　
⒊督促病人少尿期应绝对卧床休息,恢复期也要限制活动,避免过度劳累。　
⒋告之病人避免加重肾功能恶化得因素:如妊娠、创伤、及使用对肾有害得药物。
⒌告知病人定期门诊复查得重要性,以便