补充铁剂在血透患者中的合理应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,补充铁剂在血透患者中的合理应用,肾性贫血的原因,EPO,相对缺乏,红细胞寿命缩短,铁缺乏,25%-37.5%,的,CKD,贫血患者存在铁缺乏,尿毒症毒素及红细胞抑制因子的存在,频繁采集血样及反复的透析穿刺失血,其他因素：急慢性炎症、甲状旁腺功能亢进、叶酸缺乏及营养不良等,铁缺乏的原因,1.,血液透析过程中失血及铁的丢失,2.EPO,治疗后铁的需求增加,3.,尿毒症引起的胃肠道症状，铁的吸收减少,慢性肾衰与缺铁,缺铁是,CRF,病人贫血的重要原因，也是,EPO,治疗反应低下的主要原因,国内,CRF,病人,77.6%,存在缺铁,纠正缺铁是,CRF,贫血治疗的重要环节,CRF,患者缺铁的原因,HD,失血：透析器、管道的余血，破膜、管道堵塞而失血，化验抽血等,饮食中铁摄入不足：营养不良及尿毒症肠胃功能低下,代谢性酸中毒：铁的吸收和转运减少,促红素应用：对铁的需要量相对增加,铁剂在体内的吸收过程,十二指肠和空肠上段是铁的最佳吸收部位,吸收的前提是可溶状态的铁与配体结合形成复合物,铁的转运,主要通过转铁蛋白（铁与,1,球蛋白结合,而,成）。血管内外的转运率每小时,5%,，有效运铁能力约,8,天,转铁蛋白与需铁组织细胞表面转铁蛋白受体结合，使铁转入细胞内的线粒体中，供,Hb,合成。,释铁后的,转铁蛋白回到血浆中，发挥运铁的作用。,铁的转运与血,PH,、转铁蛋白饱和度等有关。,铁的贮存与排泄,铁以铁蛋白（主要）和含铁血黄素（次要）的形式贮存于体内。,机体以肠粘膜和皮肤脱落细胞形式将所含铁排出体外，每天约排出,1mg,。,如何监测缺铁？,健康成人体内含铁总量为,3-4.5,克,65%,（约,2-3,克）组成血红蛋白,5%,（约,0.15-0.23,克）在肌红蛋白和各种酶中,30%,（约,1-1.5,克）为贮存铁,评估“缺铁”的常用指标,血清铁（,SI,）：反映循环铁量，但影响因素多，不能单独作为缺铁的评估。正常范围：,10-30umol/L,血清,铁蛋白（,SF,）：代表体内贮存的铁量，是判断缺铁的重要指标。正常范围：,20-80ug/L,转铁蛋白（,TF,）：反映可利用铁量。正常范围：,2.52-4.29g/L,提示缺铁的标准,血清,铁蛋白（,SF,）小于,100ug/L,转铁蛋白饱和度（,TSAT,）小于,20%,低,色素性红细胞占全部红细胞,的百分比,10,绝对性缺铁：符合上述,3,个标准,功能性缺铁：血清铁蛋白水平处于正常或升高，但转铁蛋白饱和度下降,补铁希望达到的靶目标,血清铁：,200-500ug/L,（不应大于,800ug/L,）,转铁蛋白饱和度：,30-50%,（不应大于,50%,）,低色素性红细胞,%,小于,2.5%,CRF,时缺铁的特点,发生率高，,EPO,使用后缺铁更突出,CRF,患者胃肠道功能障碍，口服铁剂吸收、利用差。,CRF,患者常合并酸中毒，铁的转运功能低下。,CRF,时如何补铁？,1.,纠正缺铁的原因,2.,缺铁补铁。不少患者需要静脉补铁，才能满足,EPO,治疗的需要。,3.,无明显缺铁的,EPO,治疗患者，或经静脉补铁纠正缺铁后的维持治疗可选择口服铁剂,口服铁剂的不足,含铁率低、生物利用度低、疗效差（硫酸亚铁,20%,，葡萄糖酸铁,11.5%,，枸橼酸铁,17%,，血宝,20%,，速力菲,34%,，力蛮能,46%,）。,消化道反应突出，副反应发生率高，患者难以耐受较大剂量。,游离铁的其他副作用：口腔异味、牙齿着色、感染、心血管问题等。,静脉铁剂的特点,游离铁与作为载剂的碳水化合物（右旋糖酐、葡萄糖酸盐或蔗糖）结合成复合物。,稳定的铁复合物防止游离铁对人体的氧化和毒性作用。,保证铁特异性转运至网状内皮系统等生理性铁储存库，防止铁在其他组织沉积。,静脉用铁的制剂,品名、成分,规格,分子量,低分子右旋糖酐铁,50mg/ml,2ml,165KD,右旋糖酐铁,51mg/ml,2ml,265KD,葡萄糖酸铁钠,12.5mg/ml,5ml,150KD,蔗糖铁,20mg/ml,5ml,150KD,蔗糖铁注射液,适应症：适用于口服铁剂效果不好而需要静脉铁剂治疗的病人。,1,、口服铁剂不能耐受的病人,2,、口服铁剂吸收不好的病人,规格：,5ml:100mg,铁和,1.6g,蔗糖,用法：本品可不经稀释缓慢注射到注射器的静脉端，推荐速度为每分钟,1ml,本品（至少,5,分钟注射,5ml,本品）。静脉注射后，应伸展病人的胳膊。,用药时需注意以下几点：,1,、只能与,0.9%,生理盐水混合使用。,2,、在,4,-25,下贮存，,0.9%,生理盐水稀释后的药液应在,12,小时内使用。,3,、在新病人第一次治疗前，应按照推荐的方法先给予一个小剂量进行测试，成人用,1-2.5ml,（,20-50mg,），应备用心肺复苏设备。如果在给药,15,分钟未出现任何不良反应，继续给予余下的药液。,使用蔗糖铁注射液的注意事项,1,、本品只能适用于已通过适当的检查，适应症得到完全确认的患者。,2,、非肠道使用的铁剂会引起具有潜在致命性的过敏反应或过敏样反应。轻度过敏反应应服用抗组胺类药物、重度过敏反应立即给予肾上腺素。,使用蔗糖铁注射液的注意事项,3,、如果药物注射速度太快，会引起低血压。,4,、本品不能与口服铁剂同时使用。因此口服铁剂的治疗应在注射完本品的,5,天之后开始使用。,贮存：,在,4,-25,下贮存于原装硬纸盒中。避免过热，不要冷冻。错误的贮存，会导致形成肉眼可见的沉淀物。,蔗糖铁的不良反应,1%,：金属味，头痛，恶心，呕吐，低血压。,极少出现副交感神经兴奋，胃肠功能障碍，肌肉痛，发热，风疹，面部潮红，四肢肿胀，呼吸困难，过敏样反应，在输液的部位发生静脉曲张。,绝大多数不良反应的出现：与给药速度相关；可以通过合理的给药来减少或避免。,蔗糖铁的安全使用,在存在严重肝脏功能紊乱、急性感染、变态反应病史或慢性感染的患者中谨慎使用。,首次使用前，给予,25mg,缓慢静点，给药,15,分钟内未出现不良反应，可给予余下的部分。,如果注射给药时速度过快，可能出现低血压发作。,静脉补铁的剂量与方法,每三个月复查铁代谢情况,血清转铁蛋白小于,100ug/L,转铁蛋白饱和度小于,20%,静脉铁剂治疗,静脉补铁的剂量与方法,100mg,溶于,0.9%,氯化钠注射液,100-200ml,中，维持静点,1-2,小时。,可以根据下列公式计算总的缺铁量：总缺铁量,mg=,体重,kg*,（,Hb,目标值,-,Hb,实际值,g/L*0.24+,贮存铁量,mg,0.24=0.0034*0.07*1000,意思是（血红蛋白含量大约是,0.34%,、血容量约占体重的,7%,、,1000,是指从,g,转化到,mg,）,算出总量后以每周一次，一次,100mg,静点直至补够总量,静脉补铁的剂量与方法,若转铁蛋白饱和度,50%,，铁蛋白,800ug/L,则停用。,若转铁蛋白饱和度,20-50%,，铁蛋白,100-800ug/L,，则酌情减少剂量。,右旋糖酐铁剂静脉应用注意点,过敏反应：过敏性休克、神经血管性水肿，心血管意外、呼吸衰竭、但发生率不足,1%,，全身不适、乏力、肌痛、关节痛、发热、皮疹、低血压、哮喘等，发生率,5.2-8.8%,。,机理：右旋糖酐铁蛋白复合物直接作用于 嗜碱性粒细胞，或作为抗原，导致细胞去颗粒反应，并诱发细胞释放化学介质。,预防静脉用铁剂过敏反应的方法,在应用之前应做静脉发试验（,25mg,静脉注射），过敏试验阴性者仍可有过敏反应，,40%,的过敏反应是在试验阴性后或已注射铁剂数次后发生。,低分子右旋糖酐铁过敏反应的发生率较低。,注射速度过快或浓度过高，能促进过敏反应，用药速度应维持,1,小时以上。,静脉补铁的注意事项,勿将铁剂与其他化学药物混合使用，溶于生理盐水应立即使用。,铁不易从体内清除，血透清除量极少，要防止蓄积，因定期复查铁代谢指标（,1-3,个月一次）,.,铁超负荷过度可能增加感染的发生率。,铁,超负荷增加心血管病的发生率及死亡的危险（铁离子参与活性氧的形成及脂质过氧化反应，加速动脉硬化的发生）。,静脉铁对孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年人的影响尚不十分明确，对上述人群要慎用。,谢谢,!,