浙江省高血压、2型糖尿病高危人群健康管理工作规范.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江省高血压、,2,型糖尿病,高危人群健康管理工作规范,（,2016,年版）解读,高危人群健康管理是针对个体与群体的、与高血压糖尿病有关的,危险行为及其影响因素,，采取一系列促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保持低危或健康行为的措施和行动。,管理的目的是干预，采取的措施以,行为干预和指导,为主，需要持续不断地采用多种方法进行。,概 念,患者,桥梁人群,普通人群,高危人群,高危人群健康管理,高危人群健康管理,增强,健康信念,和,高危行为意识,，提高行为知识知晓率,掌握,行为改变技能,，促进高危人群改变危险行为，采取或保持健康行为,降低或预防高危人群患病的危险。,目 的,危险因素水平,l,危险因素水平,lI,危险因素水平,lII,危险性谱,危险性谱,遗传,基础血压,超重肥胖,饮食,血糖,疾病,酗酒,在悬崖边上搭建坚固的护栏，远比在悬崖下准备救护车重要,预防为主，防患未然,高危人群健康管理,高危人群健康管理,以高危人群为中心的原则,等同社会市场营销：区分不同的高危人群；设计服务产品、吸引力、易获得和可接受，促进因素,社区参与的原则,社区能建立、维持和强化人与人之间行为准则的作用,高危人群参与原则,高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证工作质量和效率的重要条件,行为科学理论指导原则,行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等,可持续性,原则,性别平等原则,遵循的原则,高危人群健康管理,开展,健康教育和健康促进,重要性：提高高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护能力,主要内容：危险因素、防治知识、疾病症状、预防措施等,方法与形式：培训、讲座、小组讨论、分发宣传材料、放录像等,开展,行为干预,，促进健康行为的形成和维持,重要性：预防或减少高血压、糖尿病的发生,内容：需求评估、干预计划制定、技能培训、应用不同行为模型,进行,个体危险因素评估,，提供咨询和检测服务,必要性：确定个体危险水平和状况，促使针对性开展干预,内容：个体危险因素评价、咨询、定期检测,内 容,浙江省高危人群健康管理,工作现状,高血压,/,糖尿病 高危人群干预,浙江省社区高血压糖尿病综合防治工作方案,高血压,/,糖尿病 高危人群管理,浙江省高血压社区综合防治工作规范,(,试行,),浙江省糖尿病社区综合防治工作规范,(,试行,),高血压,/,糖尿病 高危人群健康管理,浙江省高血压、,2,型糖尿病高危人群健康管理工作规范（,2016,年版）,2005-2009,年 试点阶段,2009-2015,年 推广阶段,2016,年,-,规范化阶段,浙江省高危人群健康管理,工作现状,分类,机构覆盖率,登记人数,发现率,指导人数,干预率,高血压,99.45%,1512118,3.00,%,1378432,91.16,%,糖尿病,99.66%,1084683,2.15,%,983257,90.65,%,2015,年度全省社区高血压,、糖尿病,高危人群,管理,情况,存在问题,判定与转归,：未优先纳入糖代谢异常（特别糖耐量减低）、肥胖、血脂异常人群；达到高血压、糖尿病诊断标准者未及时纳入患者管理,真实性,：危险因素记录不准确、未按要求落实开展健康干预与指标监测,规范性,：健康指导干预内容不完整或无针对性；糖尿病高危人群餐后血糖监测不到位；未实现高危人群动态管理,浙江省高危人群,健康管理工作规范,主要内容,管理对象,管理内容,高危人群筛查,高危人群判定标准与纳入管理标准,随访评估,健康体检,转归管理,管理要求,工作指标,职责分工,附件,高危人群随访服务记录表,高危人群指导干预内容,高危人群健康管理等级评定指标,浙江省高危人群,健康管理工作规范,管理对象,辖区,内,常住,的高血压、,2,型糖尿病高危人群,常住是,指在,本,社区,（乡镇或街道）连续,居住,6,个月以上,的居民，包括户籍居民和非户籍居民,浙江省高危人群,健康管理工作规范,高危人群筛查,被动筛查：,以,35,周岁及以上,常住居民为,重点,，,建议,其,至少每,2,年测,1,次血压和空腹血糖,，,提高血压血糖,知晓,率,主动筛查：,利用,健康体检、日常诊疗、建立健康档案、社区诊断、首诊测血压等途径开展,筛查,准备,接近,认可,熟悉,支持,Preparation,Approach,Acknowledgement,Familiar,Support,与目标人群关系非常密切,（父母、亲人、朋友、熟人、医生,),与目标人群有一定联系，有可能支持工作,（居委会、社区、辖区民警、社区医生、企业主,对目标人群有一定了解，可能成为合作伙伴,（民政、公安、街道、诊所,),高血压高危人群的判定,浙江省高危人群,健康管理工作规范,判定标准,具有下列一项及以上危险因素者：,一、,血压高值,：,收缩压1,3,0139mmHg和/或舒张压8,5,89mmHg,二、,超重/肥胖：体重指数BMI24 kg/m,2,和/或中心型肥胖,（腰围男性90cm，女性85cm）,三,、,长期膳食高盐：平均钠盐摄入量9克/日,四,、,高血压家族史：高血压患者的一、二级亲属,五,、,长期过量饮酒：平均酒精摄入量相当于每日饮40度白酒100m1,六,、年龄,55,周岁,纳入管理标准,血压高值,水平（收缩压1,3,0139mmHg和/或舒张压8,5,89mmHg），同时合并下列一项或以上危险因素者：,一、,肥胖,：体重指数BMI2,8,kg/m,2,和/或中心型肥胖,（腰围男性90cm，女性85cm）,二、,长期膳食高盐,：平均钠盐摄入量9克/日,2,型糖尿病高危人群判定,浙江省高危人群,健康管理工作规范,判定标准,具有下列一项及以上危险因素者：,一、有糖调节受损史：空腹血糖受损史,(,空腹血糖,6.1-,7.0mmol/L),和,/,或糖耐量减低史,(,负荷后,2,小时血糖,7.8-,11.1mmol/L),二、超重或肥胖：体重指数,BMI24kg/m,2,和,/,或,腰围男性,90cm,，女性,85cm,三、高血压患者：血压,140/90mmHg,或正在接受降压治疗,四、血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇,HDL-C,0.91mmol/L,和,/,或甘油三酯,TG,2.22mmol/L,）或正在接受调脂治疗,五、静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间,六、,动脉粥样硬化性,心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等,七、有,2,型糖尿病家族史：,2,型糖尿病患者的一级亲属,八、有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重,4kg,）分娩史,九、,年龄,40,周岁,2,型糖尿病高危人群判定,浙江省高危人群,健康管理工作规范,判定标准,十、,有一过性类固醇糖尿病病史,十一、,多囊卵巢综合症患者,十二、,长期接受抗精神病药物和,/,或抗抑郁药物治疗患者,纳入管理标准,一、,有糖调节受损史,：空腹血糖受损史,(,空腹血糖,6.1-,7.0mmol/L),和,/,或糖耐量减低史,(,负荷后,2,小时血糖,7.8-,11.1mmol/L),二、,肥胖,：体重指数,BMI28kg/m,2,和,/,或腰围男性,90cm,，女性,85cm,三、有条件的可扩展管理血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇,HDL-C,0.91mmol/L,和,/,或甘油三酯,TG,2.22mmol/L,）或正在接受调脂治疗,浙江省高危人群,健康管理工作规范,随访评估,建档管理：,对,检出的高血压、,2,型糖尿病高危人群进行,登记造册,，建立高危人群,信息库,随访管理：,每,半年至少进行,1,次,随访管理，给予个体化生活方式指导，开展危险因素干预与,评估,定期监测：,高血压,高危人群,每半年测量,1,次血压,，,2,型糖尿病高危人群,每年测量,1,次空腹血糖和,1,次餐后血糖,（或收集血糖检测信息），有条件的每,3,年做,1,次口服葡萄糖耐量试验,询问上次随访到此次随访期间的,危险因素,和,症状,测量,血压,/,血糖,、,体重,和,腰围,，计算体质指数,(,BMI),，建议糖尿病高危人群每年检查,1,次血脂,了解,生活方式,包括吸烟、饮酒、运动、饮食、心理调整等，,给予针对性的,指导干预,判断记录转归情况,每次随访均应包含以上所有内容，在随访记录表中详细填写，不要随意删减！,浙江省高危人群,健康管理工作规范,随访管理内容,高血压指导干预内容,减少钠盐摄入,合理膳食,科学,运动,控制体重,戒烟,限制饮酒,心理平衡,糖尿病指导干预内容,合理膳食,适量运动,控制体重,戒烟,浙江省高危人群,健康管理工作规范,指导干预内容,减少钠盐摄入,（一）高血压高危人群,每人每日食盐量应逐步降至不超过6克,；,（二）烹调时少放含盐量高的调味品，可利用其他佐料来调味；烹饪时后放食盐；鼓励使用低钠盐；,（三）尽量少吃或不吃高盐食品。,（四）最好使用有计量单位的容器；,（五）注意,包装食品,食物标签，了解含盐量。在外就餐要告知服务人员尽量少加盐。,浙江省高危人群,健康管理工作规范,指导干预内容,高血压合理膳食,减少膳食脂肪，总脂肪供能,30%，饱和脂肪,10%，食用油每日,25克；适量补充优质蛋白质，瘦肉类每日50100克，奶类每日250克，蛋类每周34个，鱼类每周3次,适当增加膳食纤维，,鲜,蔬每日400500克，水果100克；,注意补充钾和钙,适当控制膳食总热量，少吃糖类和甜食，注意营养均衡,糖尿病合理膳食,原则是控制总热量，,每日膳食总热量至少减少,400,500kcal,，,达到代谢控制目标，并尽可能满足饮食喜好,脂肪供能,30%,，,饱和脂肪,7%,，适当提高单不饱和脂肪达,10%,20%,，,多不饱和脂肪,10%,，,适当增加富含,n-3,脂肪酸的摄入；,不摄入反式脂肪酸，每日胆固醇,300mg,，食油量,25g,碳水化合物供能占,50%,60%,，,对碳水化合物的计量、评估或体验是血糖控制关键环节。,复合碳水化合物为主，日膳食纤维达,14g/1000kcal,；蔗糖供能,50%;,肾功能不全者限制蛋白质,限制钠盐摄入，每人每日食盐量,6,克，,合并高血压患者更应严格限制钠盐摄入,浙江省高危人群,健康管理工作规范,指导干预内容,高血压科学运动,保持,适当运动，,注意量力而行、循序渐进，以运动后第2天感觉精力充沛、无不适感为宜,；,高血压,高危个体,适宜有氧运动，比高强度锻炼降血压更有效安全,运动强度,建议达到中等强度，,可通过,主观感觉,或,客观表现,衡量,。,运动频度一般每周57次，最好坚持每天运动；持续时间每次30分钟左右或每日累计达30分钟,；,注意事项：,运动中注意防止发生运动外伤,；,注意运动禁忌症,；,可适当增加日常生活中体力活动，每天达到或接近,1,万步,糖尿病适量运动,保持适当,体,力活动，坚持,每周至少,150,分钟的中等强度有氧运动，,建议运动频度和持续时间为每周,5,次、每次,30,分钟，,运动时心率达到,50%,70%,最大心率,；,运动形式,个体化,，融入到日常生活中；如无禁忌症，每周最好进行,2,次,轻或中度,抗阻运动；,注意事项：,运动前进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估；,避免发生运动低血糖；,注意运动禁忌症,，,病情控制稳定后方可逐步恢复运动。,浙江省高危人群,健康管理工作规范,指导干预内容,戒烟,宣传吸烟危害，劝导有吸烟嗜好,的,个体戒烟，帮助其树立戒烟信心；,提供戒烟方法和技能指导，烟瘾小者采取一次性完全戒断法，烟瘾大者逐步减少吸烟量，戒断症状明显用尼古丁替代疗法，通过改变生活方式辅助防止复吸，尽量不用零食代替烟草；,鼓励争取周围人群的支持与配合，避免被动吸烟。,限制饮酒,提倡不饮酒，鼓励饮酒的个体限酒或戒酒，男性和女性每日酒精摄入量应少于2030克和1015克（约合40度白酒50ml和25ml），不饮高度烈性酒；,酒精依赖者，可借助药物治疗戒酒,心理平衡,高血压患者和高危人群,应,避免负性情绪，保持乐观和积极向上的态度；,鼓励参加,文,化社交活动，寻找适合自己的心理调适方法，培养应对心理压力的能力。,必要时可进行心理咨询、音乐疗法、自律训练等，一旦发生心理危机必须及时求医。,浙江省高危人群,健康管理工作规范,指导干预内容,对,所有管理,高血压、,2,型糖尿病高危人群,每两年进行,1,次较全面,的健康体检,基本体检项目,(,必需检查项目,),常规,体格检查,：身高、体重、腰围、血压、心脏、肺部,、,腹部,检查等,建议有条件地区增加辅助检查，包括血糖、血脂四项、心电图等,浙江省高危人群,健康管理工作规范,健康体检,浙江省高危人群,健康管理工作规范,转归管理,原则上,每年开展,1,次危险因素评估,，根据评估结果对,管理高危人群,进行重新判定,危险因素改善，达不到判定标准的,转入一般 人群管理,血压、血糖指标异常的，应进一步明确诊断，如确诊高血压、糖尿病,转入患者管理,危险因素增加或无明显改善仍达到判定标准的，或血压,/,血糖指标异常但达不到,疾病,诊断标准的,继续高危 人群管理,本表为高血压、,2,型糖尿病高危人群在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录症状体征、生活方式、指导建议、转归等随访信息,填写注意事项：,根据高危个体情况,如实记录,指导建议有,针对性,，避免千篇一律,详细记录、,完整填写,，无缺漏项,及时记录转归情况,，按要求纳入相应人群管理,及时更新，如联系电话等,浙江省高危人群,健康管理工作规范,随访服务记录表,危险,因素,：,无危险因素时,填,0,，,有,相关危险因素时,根据实际情况填写对应的,1,个或多个选项,编号,体征,：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。如有其他阳性体征请填写在“其他”一栏,体质指数,=,体重（,kg,）,/,身高,2,（,m,）,浙江省高危人群,健康管理工作规范,随访服务记录表填写说明,生活方式指导：,斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标,日吸烟量：,不吸烟填,0,，吸烟者填每天吸烟量,“,支,”,日饮酒量：,不饮酒填,0,，饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒,“,两,”,，白酒,1,两相当于葡萄酒,4,两，黄酒半斤，啤酒,1,瓶，果酒,4,两,运动：填写每周几次，每次多少分钟,主食情况：根据患者的实际情况估算每天各餐主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的,合计摄入量,摄盐,/,食用油摄入情况：根据,家庭消耗量法,估计,心理调整,/,遵医行为：根据医生印象选择对应的选项,浙江省高危人群,健康管理工作规范,随访服务记录表填写说明,辅助检查,：,记录在,上次到这次随访间各医疗,机构辅助,检查,结果，如血脂检测,接受管理程度：,是否按照要求完成监测、干预和随访工作，由责任医生选择,相应,选项,此次随访分类,：,高血压高危,“控制满意”为,血压,130/85mmHg,，,糖尿病高危,“控制满意”为,空腹血糖,6.1mmol/L,，餐后,2,小时血糖,7.8mmol/L,转归情况：,高危管理对象是否向一般人群和患者进项转归，根据实际情况进行登记并,注明原因,浙江省高危人群,健康管理工作规范,随访服务记录表填写说明,提高健康管理率和规范管理率：,通过多途径,筛查发现高危人群,，加强宣传，告知服务内容，使,更多居民 愿意,接受,服务；,发挥健康教育和健康,促进的,作用,，特别是,首诊医生门诊健康教育,和组织,自我管理小组,，对高危人群进行有针对,性行为,干预，,改善危险,因素水平,保证管理连续性,：,高危人群健康管理应,与签约服务、门诊,服务相结合，,随访和指标检测可采用多种方式,。,规范档案管理,：,随访评估信息及时记,入健康档案,，,有条件的可开展高危人群信息化,管理,现阶段,高血压、,2,型糖尿病高危人群健康管理应达到高血压、,2,型糖尿病高危人群健康管理等级评定,基本管理级要求,，鼓励有条件的参照标准管理级、综合管理级开展管理,浙江省高危人群,健康管理工作规范,服务要求,高危人群发现率,指标涵义：,考察高危人群筛查发现工作情况,计算方法：,年末登记高危人群数 辖区常住人口数,100%,浙江省高危人群,健康管理工作规范,工作指标,高危人群健康管理率,指标涵义：考察高危人群实际管理数量,计算方法：,当年,管理高危人群,数 辖区,估算高危人群,总人数,100%,健康,管理,含义：建档、每年实施至少,1,次随访,管理,辖区估算高危人群数,：,常住成年人口数 成年人高危人群患病率（通过当地流行病学调查、社区诊断获得或是选用本省、全国近期患病率指标,）,根据,2010,年全省调查数据，成年人高血压高危患病率,99.02%,，糖尿病高危,患病率,83.39%,浙江省高危人群,健康管理工作规范,工作指标,高危人群规范管理率,指标涵义：考察高危人群管理质量,计算方法：,当年,规范,管理高危人群,数,当年管理,高危人群数,100%,规范管理的含义：,建档、定期随访管理,（每半年至少进行,1,次随访管理，高血压高危人群每半年测量,1,次血压，,2,型糖尿病高危人群每年测量,1,次空腹血糖和,1,次餐后血糖，建议每两年,1,次较全面的健康体检）,和档案填写规范,（信息真实、必填项目完整且无逻辑错误）,一般人群,/,患者转归率,指标涵义：,考察高危人群管理效果,计算方法：,当年转为一般人群,/,患者数,当年,管理,高危人群数,100%,浙江省高危人群,健康管理工作规范,社区等级评定,管理流程指标,一级,二级,三级,岗位,设置,责任医生,/,全科医生,/,联村医生,公共卫生助理员,/,联络员,信息管理员,质量控制员,健康,/,疾病管理责任师,高血压,高危人群管理范围,高值血压,超重或肥胖,高血压家族史,长期过量饮酒,长期膳食高盐,年龄,55,周岁,2,型,糖尿病,高危人群管理范围,糖调节受损,超重或肥胖,静坐生活方式,2,型糖尿病家族史,有妊娠糖尿病史或巨大儿分娩史,血脂异常,动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者,高血压患者,有一过性类固醇糖尿病史,多囊卵巢综合征患者,长期接受抗精神病药物和,/,或抗抑郁药物,治疗患者,年龄,40,岁,筛查,发现,高血压高危人群发现率,1.0%,2.0%,4.0%,2,型糖尿病高危人群发现率,1.0%,2.0%,4.0%,管理流程指标,一级,二级,三级,高危人群档案内容,建档信息（危险因素、体格检查等）,随访信息（生活方式指导等）,转归情况,及时更新危险因素信息,及时更新辅助检查信息,管理,方式,规范的纸质健康档案管理,规范的电子健康档案管理,实现高危人群自动筛选、随访提醒的规范动态管理,随访方式,门诊、社区随访、上门访视、电话访问,网络协助,行为干预,限盐控油,合理膳食,规律运动,控制体重,戒烟限酒,心理平衡,健康管理,高血压高危人群健康管理率,1.0%,2.0%,4.0%,2,型糖尿病高危人群健康管理率,1.0%,2.0%,4.0%,规范管理率,40%,60%,80%,转归管理,确诊高血压、糖尿病，转入患者管理,危险因素改善达不到判定标准的，转入一般人群管理,流程管理,高危人群管理实施方案、考核制度与考核指标,信息报告、质量控制报告,激励政策,效果管理,一般人群转归率,5%,10%,15%,患者转归率,15%,10%,5%,自我评估,对高危人群健康管理情况进行分析评估,流程标准化程度评估与满意度调查,浙江省高危人群,健康管理工作规范,社区等级评定,有,了,您,的,关,怀,，,他,们,的,生,活,充,满,阳,光,