肾病从旁论治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾病从旁论治,概论,肾脏病是临床常见病、疑难病，中医药在治疗肾脏病方面表现了独特的优势，肾病从旁论治就是其中重要治法之一。,人体是一个有机整体，五脏六腑在生理上息息相关，在病理上也相互关联。,素问,五常政大论,云：,“,病在中，旁取之,”,，明确体现了人体的整体性及病因和治疗的相关性。,2,概论,从五脏来讲，脾胃为“中”，心肺肝肾为“旁”。如果导致脾胃病的原因是由于心肺肝肾之疾所致，治疗就当“旁取”心肺肝肾。,这个“中”，也可以是发病的中心脏器，比如病在肾，但若因心肺脾肝功能失调或功能受损导致肾病发生、或复发、或加重，就可“旁取”心肺脾肝而治之，“作从旁而治的间接治疗”，通过从旁论治，达到治疗肾病、缓解肾病的目的。,3,概论,一、从肺论治,二、从脾论治,三、从肝论治,四、从心论治,4,从肺论治,肺主气，主宣发肃降，通调水道。肾为主水之脏，肺为水之上源。若肺失宣降，通调水道失职，必然累及肾。肺与肾阴相互资生，肺阴虚，也可损及肾阴。,1,、宣肺解表,2,、宣肺利水,3,、清肺解表,4,、益肺固表,5,1,、宣肺解表,肺上通喉咙，外合皮毛,开窍于鼻。肺为娇脏，不耐寒热，外邪侵袭，首先犯肺。,风为百病之长，是很多疾病发生的主要病因，寒湿热毒等邪气，常依附于风而侵袭人体，风邪袭人常是“故伤于风者，上先受之”，肺首当其冲。,很多肾脏病常因外感风邪而诱发或加重，“风邪之至，疾如风雨，故善治者治皮毛”。,因此宣肺解表为治疗外感风邪的重要方法，常用桂枝汤或麻黄汤、小青龙汤等辛温解表，治外感风寒；用桑菊饮或银翘散、麻杏石甘汤等辛凉解表，治外感风热，可使肾病明显缓解。,6,有一分恶寒，就有一分表证。,“邪在皮毛者，汗而发之。”“体若燔炭，汗出而散”。,辛散发汗为主，使表邪透达，汗出而解。既不可见发热就清热解毒，也不可过汗损津伤阳。,蒲辅周先生认为：“扁桃腺炎，中医称咽痛、乳蛾。治疗重在祛风，不在清热，用甘草、桔梗为主，要加祛风开闭之药，如僵蚕、蝉蜕、蜂房、前胡、射干。”,朱良春先生治疗病毒性感冒用僵蚕、蝉蜕，配伍银翘散、豆豉、羌活等常获良效。,7,桂枝汤双向调节作用,桂枝汤调和营卫，调和气血，调和脾胃，调和阴阳，既可用于太阳表证，又可化裁用于各种变证，称为“群方之冠。”,桂枝汤双向调节作用：（上海岳阳医院 陶御风）,（,1,）调节营卫不和而致体温偏低或升高的病理状态；,（,2,）调节汗液，既能发汗，又可止汗；,（,3,）调节心阳虚所致的心率异常；,（,4,）调节心脾阳虚所致的血压异常；,（,5,）调节因大肠功能失调所致的久利与便秘。,桂枝汤双向调节的基础：桂枝与芍药，桂枝与甘草，芍药与甘草。,8,2,、宣肺利水,肺的宣降功能正常，即可通调水道，下输膀胱，使水液精气输布至各个脏腑经络。,风邪袭肺，肺失宣降，致水湿内停，水泛肌肤而见水肿。早在,内经,就有风邪侵袭导致风水与肾水的论述。,内经关于水肿治法提出,“,开鬼门，洁净府,”,，开鬼门即宣通肺气，宣肺发汗，使水从皮毛而解；洁净府即温通气化，利小便。,9,宣肺利水法用于（,1,）风水证；（,2,）水肿有肺经病变。以麻黄汤为基本方，寒邪化热或兼里热，越婢汤或麻杏石甘汤合五皮饮；兼湿热或皮肤疮毒，麻黄连翘赤小豆汤；阳虚水肿则用麻黄附子细辛汤。,麻黄发汗、利水功效与用量有关，仲景常用麻黄配石膏，麻黄量小于石膏，利水效果明显，如越婢汤；麻黄量大于石膏，则重在发汗，如大青龙汤。,麻黄还有平喘，抗过敏作用。也治皮肤病，如遇寒加重的荨麻疹、瘙痒等，“其在皮者，汗而发之，”“发表不远热”。,10,以下情况慎用麻黄：,（1）常有烘热汗出；（2)脉弱无力；(3)平素易头晕、失眠、心悸；（4)消瘦体弱者；（5)高血压、糖尿病、心脏病。,麻黄煎法：,麻黄久煎可减不良反应，仲景用麻黄多先煎并去上沫。,麻黄中毒量30-45克，可出现心悸、气急、失眠、烦躁、出汗、血压升高等。,11,麻黄汤汗法禁例：,阴血虚 尺中迟，身疼痛(营血亏虚),咽喉干燥（三阴精血虚少）,淋家（阴精素亏）,衄家（阴血亏虚）,阳气虚 尺中脉微，身重心悸（误下致里虚）,汗家（阳虚卫外不固）,病人有寒（素体阳气虚）,12,麻黄汤汗法禁例：,阳气虚 尺中微弱，身重心悸,汗家,病人有寒,气血两虚 疮家，身疼痛,亡血家,中风表虚证 有汗不可用麻黄,13,程钟龄,“一切阳虚，以补中发汗，东垣用补中汤加表药,;,一切阴虚，养阴发汗，丹溪用芎归汤加表药,;,感重而体实，汗之宜重用麻黄汤；感轻而体虚，汗之宜轻用香苏散。热邪入里而表未解，用麻杏石甘汤是辛凉解表；太阳证脉沉细，少阴证反发热，用麻黄附子细辛汤是温中解表；少阳中风，用柴胡,汤加桂枝，是和中解表。”,师古人用药之意，而未尝泥其方，随时随证，酌量处治。,14,3,、清肺解表,多种肾病均以血尿为主，血尿的病因病机较复杂，尤其是急性肾炎、,IgA,肾病等常因风邪侵袭而发病或加重。,诸病源候论,“,风邪入于至阴，则血尿,”,明确指出风邪入肾可致血尿。,对于风热犯肺，邪热下迫于肾，损伤血络，导致血尿，可以银翘散合犀角地黄汤等解表清肺而减轻血尿。,15,急性链球菌感染后肾炎：典型表现为上呼吸道感染或急性扁桃体炎后出现血尿，感染潜伏期为,1-2,周（皮肤感染约,3,周），可见蛋白尿、水肿、高血压，甚至一过性氮质血症等急性肾炎综合征表现，血清,C,3,下降，于,8,周内恢复正常，还可有,ASO,增高，多数患者经休息和一般支持治疗可痊愈。,IgA,肾病：,1.,约,40%-50%,患者可于呼吸道感染（少数伴消化道或泌尿道感染）后几小时或,1-2,日后发生一过性肉眼血尿，有 称,“,感染同步血尿,”,，或反复发作性 血尿，补体正常，可伴蛋白尿。,2.,无症状镜下血尿伴或不伴蛋白尿，约,30%-40%,为无症状性尿检异常，多在体检时发现。,3.,伴有高血压或表现为肾病综合征的预后较差。,4.,确诊要以肾脏免疫病理检查为准。,16,4,、益肺固表,肺主皮毛，司腠理开合。,肺气充足则可布化精气，护卫肌表，抵御外邪。若肺卫气虚，不能固表，则易外感风邪，加重肾病。,难经,十四难,“,损其肺者，益其气。,”,可予玉屏风散合桂枝汤或合四君子汤，益肺固表，增强抗邪能力,。,17,张景岳 四柴胡饮,组成 柴胡 人参 生姜 当归 炙甘草,主治 元气不足或忍饥劳倦而外感风寒，或六脉紧 数微细、正不胜邪等证。,张景岳 柴胡饮共五个：一 凉散之剂，治”内有火而外有寒”；二 温散之剂，治“外有邪而寒盛者”；三、四、五补而兼散之剂，三 治阴虚外感，四 治气虚外感，五 培补 气血以逐寒。,18,从脾论治,脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本。,脾阳根于肾阳，脾健运、化生，须借助肾阳“温煦”，肾中精气有赖水谷精微滋养、充润。它们在生理上相互资助，在病理上互相影响,互为因果，脾阳虚可损及肾阳。,1,、健脾益气,2,、调中和脾胃,3,、实脾祛湿,4,、降浊攻下,5,、健脾摄血,19,治肾之病，当先实脾。因为消化道症状既是肾病的一部分，也与肾病预后有关。脾胃薄弱，功能减退，主要表现为纳差，便溏，面色少华，乏力倦怠，即运化失司，生化乏源的一系列表现，所以培补中气以健脾胃为主，常用四君子汤为基础方。前人用四君子汤治脾胃虚弱积累了很多经验，秦伯未先生将此分为三类：第一类是加味扩大，增强补中作用，如六神散（陈藏器,.,*三因方）加山药、扁豆；第二类是结合其他补虚方剂的合方，如八珍汤是加入四物汤，人参五味子汤是加入生脉散；第三类是照顾兼证，标本兼治，这类方剂较多，如异功散加入陈皮行气，六味异功散加陈皮、干姜行气止呕，香砂六君子汤加入木香、砂仁、陈皮、半夏行气止痛，七味白术散加木香、藿香、葛根健脾化湿，启脾丸加陈皮、山药、莲肉、山楂、泽泻消疳积等。,20,凡是脾胃虚产生的病证，都可在四君子汤基础上加减。中气虚是脾胃虚弱的进一步发展、加重。气虚的特点是劳则加重，或劳则复发。,秦伯未先生认为脾胃虚弱不等于中气虚，黄芪为补中气的主药，对中气不振，清阳下陷，有温养生发的功能。补中气兼能实表，如形羸气乏，自汗亡血等，以黄芪为主，对气虚阳虚宜升提者最宜。党参培元气，重在补中，对久泻，脾虚生化不能者，以党参为主。补中益气汤的升提作用是以黄芪、党参为基础的，不能只注意升麻、柴胡。,21,1.,健脾益气法：,本法主要用于中医辨证为脾气虚损者,临床以不思饮食,腹胀便稀,四肢倦怠,少气懒言为主症,.,脾气虚损是产生多种病症的基本病机,健脾益气是治疗本症的大法,常以四君子汤为基础方,并随病情不同而加减运用,.,22,健脾和胃理气,：对脾虚失运，痰湿上逆而呕吐为主者，常用四君子汤加半夏、陈皮。对脾胃气虚，寒湿滞于中焦以纳少嗳气，脘腹胀满或腹痛为主者，则用香砂六君子汤。,健脾化湿,：对脾虚湿困，泄泻、浮肿为主者，用七味白术散，此方即四君子汤加葛根、木香、藿香。,23,健脾养阴,：对乏力、烦热、口干、咽燥,辨证为脾气虚弱，气阴两虚之肾病，可予人参五味子汤加味，此方即四君子汤合生脉散。,补中益气,：对中气不足，清阳下陷之劳倦内伤，乏力纳少；素体气虚，易感外邪；气虚不摄之尿血、尿蛋白；气虚下陷之脘腹坠胀、脱肛、阴挺等，均首选补中益气汤。,24,2,、调中和脾胃法,本法主要用于脾胃运化失职，升降失调，湿浊内阻，气机不畅，以脘腹痞胀，纳差吐泻为主症。脾胃的升清降浊功能，不仅是其自身功能的体现，也是五脏气机升降出入的组成部分。脾胃气虚，升降功能失调，则清阳不升，浊阴不降，清浊相干，乱于胃肠，“清气在下，则生飨泄，浊气在上，则生腹胀”。因此，只有调中和脾胃，才能祛除病因，使升清降浊功能回归正常，同时可减轻蛋白尿，降低尿素氮。,25,升清降浊,：对于脾不运湿，湿阻中阳，胃气不和，寒热互结之心下痞满、呕吐纳差，或肠鸣腹泄,首选半夏泻心汤，加木香、柴胡、枳壳或香橼、佛手、藿香，以寒热共用和脾胃，辛开苦降调气机，并以甘味补中焦之虚。,用半夏泻心汤注意寒热错杂的特征即舌苔黄腻而白，症状以胃肠道为主，自觉上火，口苦恶心，食凉则胃肠不适，大便不爽。方中虽有半夏、干姜辛开，黄芩、黄连苦降，但行气化湿不足，故加柴胡、枳壳、佛手或藿香、木香理气芳化。,26,清化痰热,：对肝胃不和，痰热内扰，出现嘈杂呕恶，遇事易惊,心烦不寐，可以温胆汤加减，眩晕甚加龙胆草、黄芩；呕吐甚加苏叶、黄连，可用于痰热内阻之肾性高血压等，能明显改善症状。,温胆汤也是治疗失眠的一个常用方剂，,“,胃不和，则眠不安,”,，有三高的可加三子养亲汤化痰湿，湿热重加芩连。,27,和解少阳,：对邪踞少阳，正邪分争，三焦阻隔，气机不畅之，胸胁苦满，寒热往来,心烦喜呕，不欲饮食，常选小柴胡汤，以表里同治，扶正祛邪，疏畅三焦，清散郁热，使上焦得通，津液得下，胃气因和。兼脘腹胀满、大便稀薄，加苍术、厚朴、茯苓、陈皮，理气醒脾，芳化湿邪；兼寒凝腹痛，去黄芩，加桂枝、白芍，温散寒邪，肝脾同治。,28,凡属,少阳病或然证，也因三焦阻隔，气机不畅，津液不布所致或烦而不呕，或口渴，或腹中痛，或心下悸、小便不利，或咳者等，均可选用小柴胡汤随证加减治之。退热也是小柴胡汤的主要功效，对,“,往来寒热,”,、,“,发热恶风,”,、,“,头痛发热,”,、,“,发潮热,”,、,“,呕而发热,”,等表现少阳证者均可选用小柴胡汤。,情绪不好，自觉症状多，尤其症状多为少阳经脉循行部位的也可选用小柴胡汤。,黄煌教授认为凡是发病时间有周期性或阵发发作，或交替发作均可采用小柴胡汤调和治之。,29,解郁调胃,：对肾病久治不愈，肝郁气滞，急躁易怒，胸满胁痛，嗳痞呃逆，不思饮食，烧心嘈杂，可予解恨煎行气调胃止痛，此方为祖父韩玉辉善用的经验方，以景岳解肝煎加味，胁肋胀痛加白芥子，胸膈满闷加枳壳、香附、藿香，左右胁痛加柴胡、郁金。以解恨煎疏肝理气，化解忧愁。,30,3,、实脾祛湿法,本法主要用于辨证为脾虚不能制水，水湿停滞，泛溢肌肤，临床以脘腹胀满，尿少水肿为主症。运化水液，也是脾的主要功能，脾气虚弱，运化无权，水湿停滞，阻遏三焦，泛滥肌肤，,素问,至真要大论,说：,“,诸湿肿满，皆属于脾,”,，即为脾虚水肿的主要发病机理。健脾利水是治疗本证的基本治法，同时注意温阳行气，活血利水，根据不同见证，酌情配合。,31,燥湿运脾,：对寒湿困脾，气化失常，水泛为肿，食少便溏，脘腹胀满，常用胃苓汤加味，运脾行水化湿；如脾气虚明显，纳差呕恶,则以六君子汤合五皮饮健脾利水。,清利湿热,：对湿热壅盛，三焦不利之全身浮肿，脘腹痞闷，烦热口渴，尿少短赤，舌红,舌苔黄腻，脉滑数，以甘露消毒丹加车前子,蛇舌草,公英等。尿血加白茅根、大小蓟，大便干结加大黄。,32,甘露消毒丹出自清代王孟英温热经纬，具有清热解毒、利湿化浊之功效，是治湿温时疫的主方。湿热证是肾病的一个常见证型，有,“,没有湿热，就没有肾炎,”,之说。对湿邪郁久化热，用此方都有很好的疗效。,33,补气行水,对气虚伤湿，尿少浮肿，乏力倦怠，可予防己茯苓汤。,防己茯苓汤：防己,3,两 黄芪,3,两 桂枝,3,两 茯苓,6,两,甘草,2,两,防己黄芪汤：防己,1,两 黄芪,1,两 甘草半两 白术,7,钱,生姜,4,片 大枣,1,枚,春泽汤：泽泻 猪苓 茯苓 白术 桂枝 人参,34,温脾利水,对脾阳虚，水湿为患，而见肢体浮肿，手足不温，胸腹胀满，大便稀薄，可予实脾饮，或加党参、黄芪。,35,4,、健脾摄血,脾主统血，即脾有统摄血液行于脉管之中的功能，防止血溢脉外。若脾气虚弱，气不摄血，则可见溺血、肌衄等证。,清李国粹在,证治汇补,血证,指出,“,凡血证有脾虚者，当先补脾，以统其血。,”,对此证可予四君子汤健脾统血，理中汤温阳止血，归脾汤健脾养血，随证选用。,36,血尿指尿液中红细胞异常增多，尿沉渣显微镜检查红细胞,3个,/,高倍视野。在检测时当注意假阳性的问题。血尿分为各种肾小球病变导致的肾小球源性血尿和其他疾病引起的非肾小球源性血尿，如血液病、泌尿系感染、结石、肿瘤等引起的尿路出血。可从以下几方面进行鉴别：,1.,全程（血尿）,2.,不凝（无血块、血丝,),3.,无痛,4.,管型（红细胞）,5.,变形红细胞（相差显微镜,-,棘状红细胞）,37,5,、降浊攻下法,在慢性肾病中攻下法主要用于两种情况，一是以浊、毒、湿、瘀为主要病机者，如急性肾衰；二是热邪内结于上，热毒较甚者，可用攻下法，釜底抽薪。,38,解毒逐瘀攻下,：主要用于急性肾衰，痰浊、热毒、瘀血壅滞而致恶心呕吐，尿黄便干，可用大黄牡丹汤，加丹参、积雪草、六月雪、半夏、生姜；或加制附子、煅牡蛎结肠透析。,仲景立大黄牡丹汤专攻肠痈热毒瘀结之证。肾衰表现为湿热浊毒瘀结者，病机与肠痈湿热瘀毒证相同，可用本方加减化裁，清热解毒，逐瘀攻下。慢性肾衰多为虚实夹杂，要综合治疗。,39,温阳攻下,：对脾阳不足，寒湿浊毒内结而见纳差泛恶，脘腹冷痛，大便干结者，可用温脾汤，温补脾阳，攻下寒浊。气虚明显者，加黄芪、白术、枳实；恶心较甚者，加吴萸、黄连。,清上攻下,：对脏腑积热，尤其中、上焦热证为主，表现为咽痛口渴、口舌生疮、便秘溺赤，可予凉膈散清热解毒，清上攻下，釜底抽薪，热甚伤阴加生地、元参、麦冬。,40,从肝论治,肝为气血调节之枢纽，主疏泄，以条达为贵。肝主疏泄与肾主封藏，二者相互制约，相辅相成,。,慢性肾脏病疾病缠绵，患者多情绪低落，肝气郁滞，疏泄失常，在疾病发生发展过程中影响很大。经云“百病生于气”，临证当以调理气机为主，或合健脾、补肾、活血等法，调理气血，诸症自已。,1,、疏肝和脾（胃）,2,、平肝养阴,3,、升降并调,41,1,、疏肝和脾（胃）,肝主疏泄，使气血调和，经脉通利。,气机调畅，有助脾运化，胃受纳。,“,见肝之病，知肝传脾，当先实脾,”,。,对肝失疏泄，肝气郁结而致肝胆不利，肝胃不和之证，可选小柴胡汤运转气机，宣畅三焦；若肝胃气滞，寒热错杂，可选泻心汤和解枢机；热邪内结,选大柴胡汤清泄郁热，均有助于减轻蛋白尿、血尿。,大柴胡汤由小柴胡汤与,小承气汤加减而成，和解与通,下,并行，,基本,病机,是实,热内,结,，气机阻滞。因此在肾病应用范围也较广，如慢性肾炎、尿路感染、泌尿系结石等都可辨证应用。,42,检测蛋白尿应注意以下几点：,1.普通试纸条法检测呈阴性或弱阳性，不能说明尿检正常，没肾病。,2.24小时尿蛋白定量能比较准确的反应尿蛋白的严重程度，正常值成人150mg/d，儿童300mg/d。如24小时尿蛋白定量显示大量蛋白尿，而试纸条检测尿检呈阴性或弱阳性，在排除检测误差外，应警惕多发性骨髓瘤引起的溢出性蛋白尿或轻链尿。,3 尿微量白蛋白排泄率正常为20-200g/min，在糖尿病及高血压早期诊断肾损害有重要意义。,43,蛋白尿分类,1.,根据尿蛋白定量分,为肾病水平蛋白尿（,成人3.5g/d,，儿童,50mg/kg*d,，也称大量蛋白尿）,和非肾病水平蛋白尿。,2.,分为生理性和病理性蛋白尿。前者常见于机体剧烈运动、发热、低温刺激、精神紧张、交感神经兴奋等生理状态时，呈一过性改变，肾脏常无明显器质性病变，但不排除早期亦有类似改变，在诊断时当慎重，长期随访很重要；后者指肾脏有器质性病变造成的蛋白尿，多为持续性。,44,2,、平肝养阴,肝郁日久化火伤阴，致阴虚血热妄行，而见肌衄、尿血加重者，可予逍遥散加味，取意庄子“逍遥于天地之间而心意自得”之说。,本方疏肝解郁，调和肝脾，可使肝气畅达，气血冲和。逍遥散加丹皮、栀子、白茅根、茜草等增强凉血止血之功。或用止崩汤加减治疗。,“怒则气上”，“诸风掉眩，皆属于肝”，对于肝不藏血，肝阳上亢之头晕、头痛及高血压，可予养血平肝，滋阴潜阳，用镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、平肝降逆汤等，平肝熄风，可使肝阳不致偏亢，血压平稳。,45,止崩汤,生地、当归、炙龟板、白芍、牡丹皮、,黑黄柏、贯众炭、枳壳、大黄,滋阴清热止血汤,生地、当归、炙龟板、白芍、牡丹皮、,黄柏炭、贯众炭、三七、茜草、仙鹤草、陈皮,功效-,滋阴清热，凉血止血。,主治,-,尿血迁延不愈，尿色淡红或经下血尿，心烦口渴，不欲多饮，手足心热。舌红少苔，脉细数。,46,此方由止崩汤加减而成，止崩汤是韩玉辉先生治疗崩漏的经验方，载于其著作妇科挈要。原方具养阴清热，祛瘀生新之功效，主治闪跌血崩。尿血与血崩，虽然出血部位不同，但病机相同，阴虚热瘀为其共同病机，因此借鉴老先生治疗崩漏的思路与经验，用止崩汤加减治疗阴虚火旺，虚火内动之尿血；然尿血日久，难免有热瘀互结，致血不循经，故加三七、茜草寓止血中化瘀，仙鹤草于调补中止血。若精神不振加太子参、黄芪；腰膝酸软加女贞子、杜仲炭；尿沫多加石韦、桑叶；舌有瘀点加桃仁。临床中也证实此方对肾病尿血阴虚热瘀者确有良效。,47,张锡纯方,建瓴汤,生山药 怀牛膝 代赭石 生龙骨 生牡蛎,生地黄 白芍 柏子仁,镇肝熄风汤,怀牛膝 生赭石 生龙骨 生牡蛎 生龟板,生白芍 玄参 天冬 生麦芽,茵陈 川楝子 甘草,48,张锡纯先生方解,建瓴汤重用怀牛膝引血下行，龙骨、牡蛎、龟板、白芍镇肝熄风。代赭石降胃气、降冲气上逆，元参、麦冬滋肺阴、清肺气，肺气清肃，自能制肝。用此方有效者很多，但也有服药后感觉气血上攻而病情加重者，加生麦芽、茵陈、川楝子即无此弊，即镇肝熄风汤。肝为将军之官，治肝不宜一味降逆，还应顺其条达之性，加此三味清肝热，解肝郁，缓肝急，体现镇肝、柔肝为主，清肝、疏肝为辅。,49,3,、升降并调,肝主疏泄的作用还包括疏散外邪，其病理基础是六淫侵袭人体皆能致郁。,医碥,“,六淫七情，皆足以致郁,”,，若肝失疏泄，则外邪内郁。,肾病常因外感风邪而使升降失调,病情加重或复发，对此可以升降散为主治疗，解散热毒，宣泄郁火，升降并调，表里双解，祛风邪而消蛋白尿。,“,医者善于调肝乃善治百病,”,，可见理气调肝是治百病之大法之一，也是治肾病的重要方法。,50,升降散出自清代医家杨栗山伤寒瘟疫条辨，主治表里三焦火热，其证不可名状，应用范围极广，表里同病，上下同病，气血同病，都可运用。主药僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，为清化之品，故能祛风，清热，解郁；蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，能凉散风热，开宣肺气。姜黄气味辛苦，祛邪伐恶，行气活血止痛；大黄味苦，大寒无毒，上下通行，泄热逐瘀止血。方中取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，清除杂气流毒。肾炎因外感风热而复发者，随证用此方，疏散风热、利咽解毒，控制上呼吸道感染，改善症状，同时对消除蛋白尿有一定疗效。,51,从心论治,心阳为气血运行的动力，肾阳为一身阳气之根本。心火下降于肾，肾水上济于心，心肾功能才能协调。,心主血脉，肾有温煦之功，,肾病,日久，,阳气虚衰，,必然损及心脏；心疾久病，也可心病及肾，常肾心同病。,1,、益气养阴活血,2,、通阳利水活血,52,1,、益气养阴活血,心主血脉，主神志，,素问,灵兰秘典,“,心者，君主之官，神明出焉。故主明则下安，主不明则十二官危。,”,对肾病表现为心气不足,、气阴两虚者，可予生脉散,合,人参养荣汤等益气养阴，,养心安神，,勿使重伤肾气。,对气血不足，心失所养，,“,脉结代，心动悸,”,者，以炙甘草汤滋阴养血，使生化有源，气血流通，而保心肾。,53,黄煌教授认为炙甘草汤是古代的止血强壮方，又称为,“,复脉汤,”,，多用于过汗、失血等慢性疾病所致的脉结代、心动悸。方中甘草的用量因病因人而异，如紧急、重症心律失常可大量使用，施今墨先生有每天使用,30,克甘草治疗心悸的经验。他认为慢性病的调理,6-12g,即可。应注意大剂量使用甘草的不良反应，如水肿、四肢无力、血压升高、低血钾等。,54,心气虚弱，无力鼓动血行。,气虚则血滞，血脉瘀阻。病情迁延，气血亏虚，则与瘀血阻络并存，致肾心缺血失养，肾功下降，肾病恶化，肾心同病，心力虚衰。,当以补阳还五汤加党参、三七等补益心气，养血活血；心肾阳虚明显者，加桂枝、附子。此治可益气养心，补益肾气，增加肾血流量，改善肾功，延缓肾病进展。,55,2,、通阳利水活血,久病体虚，阳气不足，饮停心下，胸胁支满，咳而气短，,“,夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。,“,苓桂术甘汤振兴心阳，通阳利水；肾气丸温肾化水。,对心肾阳虚、水气泛滥之心悸、水肿、水气凌心等症，可选真武汤温阳而行水。,血证论,指出：,“,血与水本不相离,”,，,“,病血者未尝不病水，病水者未尝不病血,”,。水湿，湿浊与血瘀相互交阻，贯穿病程始终，治水必合活血之剂如血府逐瘀汤，使三焦疏利，血脉通调。,56,体会,对肾病的辨证分析,首先着眼于整体，同时重视一脏病症对它脏和整体的影响，把一脏的病因病机与它脏和整体的病因病机统一起来，方能把握时机，因势利导，既可采取正治，又可择机而行旁治之法。体现内经,”,从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右,“,之意。,周铭心教授,“,旁位而治是在明确辨证，确立治法的基础上，选择与该证位有密切联系的其它部位相应治法而施以治疗，,”,正邪之间的联系性常是旁位而治的理论依据,“,。,57,如IgA,肾病表现最典型，表现为咽痛反复发作，或咽痛迁延，致血尿、蛋白尿加重，辨证多为风热犯肺，或邪热伤阴。又因少阴肾脉循喉咙，挟舌本，注入肺中，因此对其从肺论治，也就顺理成章。,58,如儿童肾病，尽管有诸多病因、诱因，但其脏腑娇嫩，形气未充，,“,五脏六腑，成而未全，,全而未壮，,”,饮食不知自节，寒温不能自调，因此脾肺二脏病证更为多见，对儿童肾病，注重调理脾胃，从脾论治尤为重要。,同样，在慢性肾病中，脾胃功能对肾病的影响也十分明显，,“,百病皆由脾胃衰而生,”,。很多慢性肾病都会出现消化道症状，或重或轻，较重的在肾病的某个阶段持续存在，甚至成为主症。这些消化道症状，既是肾病的一部分，又是整体状况的反映，对患者的病情发展及预后均有一定影响。因此治肾之病，当先实脾。,59,在慢性肾病中，精神和经济的双重压力使患者郁郁寡欢，忧愁苦闷凸显。有研究表明，肝主疏泄的功能并不局限于气机条畅，还牵涉到精神活动、物质代谢、神经内分泌活动、血液运行等一系列活动。因此舒肝理气有助于调节患者的免疫功能，提高抗病能力。,60,肾病从心论治，主要针对慢性肾衰并发心脏病变。慢性肾衰竭并发心脏病变，早中期主要表现为心气阴两虚，晚期则心肾阳气虚损，阴阳两虚，乃至水气凌心。在病变过程中，湿浊内壅、血脉瘀阻贯穿始终。由肾及心，心肾同病，心力衰竭是关键，慢性肾衰竭是根本。治疗既要从本治肾，又要急则治心，标本兼治。,61,结论,肾病从旁论治是整体治疗的重要组成部分，充分体现了中医整体观。中医治病，贵在“伏其所主，先其所因”，肾病从旁论治，是因肾病不限于本脏，常受其它脏器影响，包括六淫七情在内。,从整体观出发，从脏腑辨证立论，分析病因、病位、病机，尤其是病因之间的相关性，选择时机，从旁论治，能使肾病明显缓解，也是治疗肾病的大法之一。,62,谢谢,