病案首页的规范化管理培训课件.ppt

,*,病案首页的规范化管理,*,*,*,病案首页的规范化管理,病案首页的规范化管理,医院介绍,北京肿瘤医院（北京大学肿瘤医院、北京市肿瘤防治研究所）由北京大学和北京市卫计委、北京市医管局共管，是,集医疗、教学、科研、预防为一体,的,三级甲等肿瘤专科医院,全国五家,肿瘤学重点学科单位,之一,国家卫计委“肿瘤科”、“病理科”临床重点专科,教育部“恶性肿瘤发病机制与转化研究”重点实验室,北京市“恶性肿瘤转化研究”重点实验室,医院愿景,两个发展：内生式发展、外延式增长,三个阶段：国内前列、国内顶尖、国际知名,四项措施：过硬的品牌学科；优秀的管理团队；,顶级的专家队伍；人性化的医院文化,我们的愿景,患者首选的国际化肿瘤集团中心,科室展示,主要内容,主要内容,认识首页,1.患者信息,2.诊治信息,3.住院信息,4.费用信息,认识首页,1990,2001,2012,第二版全国统一的病案首页,第三版全国统一的,病案首页,第,一个全国统一的病案首页,认识首页,认识首页,基本信息,病案号,年龄,新生儿出生体重,新生儿入院体重,性别,医疗付费方式,诊疗信息,呼吸机使用时间,有创呼吸机,（除外手术麻醉使用）,无创呼吸机,（不计入呼吸机使用时间，填写操作）,切口等级愈合,昏迷时间,（颅脑损伤的患者）,病理诊断、,病理分期,日常生活能力评分,认识首页,住院过程信息,入院时间,出院时间,住院天数,离院方式,出院科别,是否31天计划再住院,进入重症监护室时间,（所有监护室时间）,费用信息,38,项费用分类,划归五大分类体系,医疗类,护理类,医技类,药品类,管理类,病例,疾病大类（,MDC,）,非手术室操作（,ADRGs,）,外科组（,ADRGs,）,内科组（,ADRGs,）,病例个体特征，合并症和伴随病,内科组,DRGs,外科组,DRGs,非手术室操作,DRGs,主要诊断,主要诊断,手术操作,临床经验为主统计分析为辅,统计分析为主临床经验为辅,首页填报意义,DRGs,综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。,DRGs,的应用：,医疗费用管理,医院,医疗服务,质量,绩效评价,首页填报意义,DRGs,系统出现，凸现在管理上的优势,DRGs,国际化发展，自美国扩展至世界各国,在中国的相关 研究，从争论到开发到初步应用,1960y,1980y,1990y,北京,DRGs,诞生,CN-DRGs,分组方案诞生,2008y,2015y,选医生的难题，病例组合思想出现,1920y,首页填报意义,MATURING,GROWTH,EMBRYONIC,PRE-EMBRYONIC,Canada,United States,Mexico,Uruguay,Argentina,Australia,New Zealand,Taiwan,Hong Kong,UAE,Germany,Switzerland,Italy,Spain,Portugal,France,Belgium,UK,Puerto Rico,Czech Republic,Singapore,China,Japan,Malaysia,Brazil,Chile,Indonesia,Costa Rica,Saudi,Qatar,Peru,Netherlands,Columbia,首页填报意义,2004y,2008y,2015y,成立卫生信息中心，迄今已建立超过,1000,万份首页数据库,BJ-DRGs,应用于全市医院医疗服务绩效评价,向全国推广,DRGs,管理方法，命名为,CN-DRGs,启动,DRGs,工作,成功开发,BJ-DRGs,成立国家,DRGs,质控中心,首页填报意义,DRGs,（,Diagnosis Related Groups,）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。,首页填报意义,首页填报意义,“病例组合”将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重（,weight,）”反映各组的特征,同组之间的病例直接比较，不同组的病例经过权重的调整后再进行比较，这个过程称作“风险调整（,risk-adjustment,）”。,首页填报意义,北京公布医院,DRGs,综合排名,北大“中国最佳临床学科排行榜”,国家临床重点专科评估,三级综合医院医疗服务能力评价标准,认识首页规范填报首页的意义,认识首页规范填报首页的意义,认识首页规范填报首页的意义,引入,DRGs,考核指标,：,产能、效率、质量维度,综合评价医疗服务能力,重视病案首页填报质量,认识首页规范填报首页的意义,认识首页规范填报首页的意义,主要诊断,选择的正确与否，直接影响,DRGs,分组，从而影响对医院临床能力评价和绩效考核结果,手术、操作,均可影响,DRGs,分组,疾病分类和手术操作编码,正确与否直接影响,DRGs,分组,认识首页规范填报首页的意义,主要内容,首页填报存在问题,主要诊断填报指南,主诊选择,主要诊断,：,是指经综合考虑确定的,导致,患者本次住院就医的主要原因。该,原因,可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健康状态的因素。,患者一次住院只能有一个主要诊断,相关概念,主要诊断选择原则,（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。,关键点、难点，核心原则,主要诊断选择原则,（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。,（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。,（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。,.,案例,1,（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。,出 院 诊 断,主要诊断,病毒性脑膜炎,其他诊断,法洛氏四联症,【,案例评析,】,5,岁男童，以头痛,10,天加重伴发热呕吐,5,天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，,2,周后症状缓解治愈出院。,本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。,案例,2,（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因,诊断作为主要诊断。,出 院 诊 断,主要诊断,肺炎克雷伯菌败血症,其他诊断,脓毒性休克,【,案例评析,】,中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战,10,余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊断。,（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相,一致的疾病作为主要诊断。,出 院 诊 断,主要诊断,鼻中隔偏曲,其他诊断,慢性鼻窦炎,【病历摘要】,患者女性，,22,岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断。,手术操作：鼻内镜下鼻中隔矫正术,案例,3,（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高,度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。,出 院 诊 断,主要诊断,系统性红斑狼疮可能性大,其他诊断,原发高血压病,【,案例评析,】,患者女性，,38,岁，主因发热伴皮疹,2,周收入院，既往有高血压病史,1,年。入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。依据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。,案例,4,（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍,不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。,出 院 诊 断,主要诊断,抽搐原因待查,【,案例评析,】,患者女童，,3,岁，因发作性抽搐,2,小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。,案例,5,（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次,住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。,疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。,出 院 诊 断,主要诊断,慢性心力衰竭急性加重,【,案例评析,】,患者女性，,66,岁，因间断喘憋、下肢水肿,10,余年加重,3,天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病,30,年、冠状动脉粥样硬化性心脏病,10,余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院的治疗目的为心力衰竭，故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。,案例,6,（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该,并发症作为主要诊断。,出 院 诊 断,主要诊断,食管胃底静脉曲张破裂出血,其他诊断,肝硬化,门脉高压,【,案例评析,】,患者，男性，,51,岁，因呕血,1,天住院，既往肝硬化病史,10,年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症,-,食管胃底静脉曲张破裂出血，则选择该并发症为主要诊断。,案例,7,（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原,则选择主要诊断：,1.,手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；,2.,非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。,出 院 诊 断,主要诊断,子宫平滑肌瘤,其他诊断,切口疝伴小肠梗阻,【,案例评析,】,患者女性，,53,岁，因,B,超发现子宫肌瘤,2,月入院。入院后经腹行子宫肌瘤剔除术，术后第,2,天出现腹胀不缓解，,CT,检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。依据患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。,手术日期,主要手术名称,2015,年,3,月,2,日,经腹子宫平滑肌瘤剔除术,2015,年,3,月,6,日,腹壁切口疝修补术,案例,8.1,（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原,则选择主要诊断：,1.,手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；,2.,非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。,出 院 诊 断,主要诊断,慢性胆囊炎合并胆囊结石,其他诊断,急性前壁心肌梗死,【,案例评析,】,老年男性，因间断腹痛,2,年入院。腹部,B,超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后,3,天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。,该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊切除术，虽然出现围手术期严重合并症，并行介入治疗，仍选择与主要手术相对应的诊断作为主要诊断。,手术日期,主要手术名称,2015,年,7,月,2,日,腹腔镜下胆囊切除术,2015,年,7,月,6,日,冠状动脉支架置入术,案例,8.2,（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原,则选择主要诊断：,1.,手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；,2.,非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。,出 院 诊 断,主要诊断,金黄色葡萄球菌肺炎,其他诊断,II,型呼吸衰竭,急性前壁心肌梗死,【,案例评析,】,80,岁男性患者，因发热、咳嗽、咳痰,4,天，加重伴喘憋,1,天以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示,II,型呼吸衰竭，给予抗感染、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。,患者高龄，此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。,案例,8.3,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：,本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤,作为主要诊断。,出 院 诊 断,主要诊断,胃腺癌,其他诊断,低蛋白血症,【,案例评析,】,患者男性，,76,岁，因确诊胃癌,4,月入院。入院前行,5,次化疗。本次住院行胃癌根治术，手术后患者病情好转出院。本次住院针对肿瘤行手术治疗，主要诊断为肿瘤。,案例,9.1,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：,2.,本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使,原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。,出 院 诊 断,主要诊断,肺癌脑转移,其他诊断,肺癌术后,【,案例评析,】,患者男性，,56,岁，因头痛、恶心、呕吐,1,周入院。既往肺癌术后,5,年病史。头部,CT,提示颅内占位性病变，临床考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，证实为肺癌脑转移，手术后患者病情好转平稳出院。,本例住院针对继发肿瘤进行手术治疗，则主要诊断选择继发肿瘤。,案例,9.2,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：,3.,本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤,放疗或化疗为主要诊断。,出 院 诊 断,主要诊断,卵巢浆液性乳头状囊腺癌,Ic,期,G2,术后第,4,次化疗,出 院 诊 断,主要诊断,卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗,出 院 诊 断,主要诊断,恶性肿瘤术后化疗,【诊断示例,1,】,【诊断示例,2,】,【诊断示例,3,】,【,病历摘要,】,患者女性，,60,岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌,Ic,期,G2,第,3,次术后化疗后入院，本次住院行第,4,次化疗。,案例,9.3,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：,3.,本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤,放疗或化疗为主要诊断。,【,案例评析,】,本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，应选择肿瘤放,/,化疗作为主要诊断，其书写模式可以参考诊断示例三种表达方式。本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,也不能写“放疗或化疗后”，建议多程化疗的注明本周期化疗次数。,出 院 诊 断,主要诊断,卵巢浆液性乳头状囊腺癌,Ic,期,G2,术后第,4,次化疗,【诊断示例,1,】,出 院 诊 断,主要诊断,卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗,【诊断示例,2,】,案例,9.3,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：,4.,本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，,选择并发症或该疾病为主要诊断。,【病历摘要】,患者女性，,81,岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力,2,天入院。住院后血常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。,【,案例评析,】,患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要诊断。,出 院 诊 断,主要诊断,中度贫血,其他诊断,结肠癌术后,案例,9.4,（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有,并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫,内妊娠周数、胎数（,G,）、产次（,P,）、胎方位、胎儿和分娩情况等。,【,案例评析,】,因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位，入院行子宫下段横切口剖宫产。本例选择产时并发症为主要诊断。,出 院 诊 断,主要诊断,持续性枕后位梗阻分娩,其他诊断,孕,40,周 孕,1,产,1,单胎活产,案例,10.1,（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。,没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，,包括宫内妊娠周数、胎数（,G,）、产次（,P,）、胎方位、胎儿,和分娩情况等。,【,案例评析,】,患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产。选择产前并发症为主要诊断。,出 院 诊 断,主要诊断,重度子痫前期,其他诊断,孕,41,周 孕,1,产,1,单胎活产,案例,10.2,（十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗,的损伤作为主要诊断。,【,案例评析,】,患者男性，,57,岁，因车祸外伤,12,小时入院。腹部,CT,怀疑肠破裂，,X,线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其他对症治疗，术后好转出院。本例患者存在多部位损伤，以小肠破裂最重并行手术治疗，选择小肠破裂,为,主要诊断。,出 院 诊 断,主要诊断,小肠破裂,其他诊断,右侧股骨干骨折,案例,11,（十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要,诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。,【,案例评析,】,患者,女性，,20,岁，因煤气火焰灼伤头颈部、双上肢及背部，伤后当地医院给予输液抗感染，右手创面切开减张，创面定期换药等治疗。因双上肢创面较深，入院继续治疗，分别行植皮手术。患者双上肢灼伤最重，并进行植皮术，故主要诊断选择双上肢三度烧伤。,出 院 诊 断,主要诊断,双上肢三度烧伤,其他诊断,体表,20-29%,的烧伤,头和颈部二度烧伤,背部二度烧伤,案例,12,（十三）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，,临床表现为其它诊断。,【,案例评析,】,患者男性，,28,岁，入院诊断精神分裂症，住院,1,天后出现中毒症状，经毒理学检验检出体液汞含量超标。经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院。发现汞中毒给予治疗，本次住院应选择汞中毒为主要诊断。,出 院 诊 断,主要诊断,汞中毒,其他诊断,精神分裂症,案例,13,入院时病情的已有状态，是选择主要诊断的重要时间点,强化临床医生与编码人员日常沟通，让临床了解疾病编码,主要诊断选择出现矛盾时，互相沟通，以医生为主,主要诊断选择建议,其它诊断填报指南,其它诊断填报,其他诊断：,是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况,。,包括并发症和合并症。,并发症：,是指,由,一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病或症状，后者即为前者的并发症。,合并症：,是指一种疾病在发展过程中发生了另外一种或几种疾病或症状，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是,入院时已存在,，也可以是,入院后新发生或新发现的,。,其它诊断定义,先填写主要疾病并发症，后填写合并症,先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病,先填写已治疗的疾病，,后填写未治疗的疾病。,出 院 诊 断,主要诊断：,胃溃疡伴穿孔,其他诊断：腹膜炎（并发症）,切口脂肪液化（合并症）,其它诊断填写原则,先填写主要疾病并发症，后填写合并症,先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病,先填写已治疗的疾病，,后填写未治疗的疾病。,出 院 诊 断,正确出院诊断,其它诊断：高血压心脏病（未治）,十二指肠,溃疡,（已治）,其它诊断：十二指肠,溃疡,（已治）,高血压心脏病（未治）,其它诊断填写原则,下列情况应当写入其它诊断：,入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病,。,其它诊断填写原则,手术及操作填报指南,手术及操作填报,（一）手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。,（二）多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应填写在首页手术操作名称栏中第一行。,手术及操作填报原则,（三）既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。,（四）仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其它操作。,手术及操作填报原则,错误类型,上报手术,/,操作,正确手术,/,操作,手术范围错误,甲状腺病损切除术,双侧甲状腺部分切除术,手术部位错误,肱骨骨折切开复位内固定术,跟骨骨折切开复位内固定术,手术入路错误,肺叶部分切除术,胸腔镜下肺叶部分切除术,主要手术操作问题分析,错误类型,错误内容,举例,医生填写问题,医生漏填,医生填写不规范,肿瘤非手术治疗（放化疗）,肿瘤根治术,主要手术操作选择错误,主要诊断与主要手术操作不一致,主诊：恶性肿瘤维持性化疗,主要手术操作：抗肿瘤免疫治疗,编码员错误,颈部血管超声检查,颈部血管治疗性超声,1,、医生填写要准确,2,、编码员要认真阅读病历及手术记录,3,、需要注意编码说明中的包括和不包括,主要手术操作问题分析,医生漏填,/,错填问题突出，尤其是必须编码的操作：,例如：重症监护时间、有创呼吸机使用时间、,新生儿出生体重、气管插管、气管切开、,插入导尿管、胃插管减压、心外按压等,编码员编码错误：,例如：使用呼吸机有创,/,无创编码错误,麻醉用气管插管和呼吸机应省略编码,当术后带呼吸机返病房，呼吸机使用时间,应从出手术室开始计算,手术操作其它问题,未掌握入院病情判断标准：,1,、有,2,、临床未确定,3,、情况不明,4,、无,Z,编码入院病情错误较多：,当主要诊断涉及,Z00-Z99,时，入院病情填写错误较多,入院病情主要问题,主要内容,住院病案首页数据填写质量规范（暂行）,住院病案首页数据质量管理与控制指标（,2016,版）,首页填报质量控制,首页填报质量控制,制订“病案首页数据质量管理要求”,主要诊断选择原则,病案首页数据质量控制指标,病案首页数据检查评分表,制定,首页数据,质量检查表，运用信息进行评价,探索建立首页数据质量管理与控制工作机制,首页填报质量控制,序号,指标名称,计算公式,代表意义,1,住院病案首页上报正确率,住院病案首页上报正确病历份数/检查病例总数,首页质量总体评价,2,主要诊断填写正确率,主要诊断填写正确病历份数/检查病例总数,诊断能力和水平,3,其他诊断填写正确率,其他诊断填写正确病历份数/检查病例总数,诊断能力和水平,4,主要手术及操作填写正确率,主要手术及操作填写正确病历份数/检查病例总数,技术能力和水平,5,其他手术及操作填写正确率,其他手术及操作填写正确病历份数/检查病例总数,技术能力和水平,6,主要诊断编码正确率,主要诊断编码正确病历份数/检查病例总数,编码能力和水平,7,其他诊断编码正确率,其他诊断编码正确病历份数/检查病例总数,编码能力和水平,8,主要手术及操作编码正确率,主要手术及操作编码正确病历份数/检查病例总数,编码能力和水平,9,其他手术及操作编码正确率,其他手术及操作编码正确病历份数/检查病例总数,编码能力和水平,首页数据质量指标,首页填报质量控制,住院病案首页质量检查评分表（节选）,检查项目,权重类别,项目数,总分,缺陷内容,分值,诊疗信息,A,类,7,28,出院主要诊断,4,主要诊断编码,4,B,类,8,16,入院病情,2,病理诊断,2,C,类,3,3,门（急）诊诊断,1,门（急）诊诊断疾病编码,1,麻醉方式,1,D,类,9,3,每项,0.5,（,9,项）,3,数据质量等级,得分,DRGs,评价结果的可信度,DRG,入组首页质量要求,优,97,可 靠,A,级均可入组,良,90-96,供参考,不出现,A,类项错误,中,75-90,不采用,不出现,A,类项错误,差,75,不采用,不能入组,评定首页数据质量等级,垃圾数据影响评价结果,首页填报质量控制,检查内容,：,主要诊断、其他诊断、,主要手术、其他手术、,重症监护时间、,有创呼吸机使用时间、颅脑损伤患者入院前后昏迷时间,、,新生儿出生体重、,新生儿入院体重、,离院方式,、,入院病情,首页填报质量控制,首页填报质量控制,项目内容,系统审校,重症监护室时间,可以为空。入院科别、转科科别、出院科别以及病房为各类监护病房的，不能为空。,实际住院天数,不为空，等于出院日期减入院日期。如果不等，差错范围在,1,天以内的扣,1,分，,1,天以上的扣,2,分。,其他诊断编码,其他诊断为空项时可以为空。,主要手术或操作名称,可以空项。有手术费时不能为空。,主要手术或操作编码,“主要手术或操作名称”为空项时可以为空。,有创呼吸机使用时间,可以空项。“机械通气”及“气管插管”收费时提示。,入院病情,符合标准，主要诊断及每项其他诊断此项均不能空。,病理诊断,可以空项。有手术费时提示。,病理诊断编码,病理诊断空项时可以为空。,切口愈合等级,可以空项。有手术费时提示。,颅脑损伤患者昏迷时间,可以空项。诊断编码出现“,S06.7”,不能为空。,其他手术或操作编码,可以空项。前项不空的此项不可为空。,手术及操作日期,可以空项。“手术或操作”不为空项时不能为空。,麻醉方式,可以空项。有“麻醉费”的不为空。符合标准。,损伤、中毒的外部原因疾病编码,可以空项。前项不空的此项不可为空。,病理号,可以为空。病理诊断不空的此项不可为空。,过敏药物,药物过敏选择“,2”,的不可为空。,血型,符合标准。有“血液和血液制品”收费的不能为空。,Rh,符合标准。有“血液和血液制品”收费的不能为空。,手术级别,可以为空。手术名称不为空项的不能为空。,肿瘤分期,可以为空。主要诊断编码为“,C”,字头的不能为空。,首页填报质量控制,住院总费用,总费用,=,分类费用合计。不能为空。总费用不能小于,5,，不能大于,1000000,。,自付金额：,可以为空。本项小于总费用。付费方式为“,1”,且工作单位为本地区的不能为空。,1.,综合医疗服务类：,（,1,）一般医疗服务费：,不能为空。费用不能小于,5,。,各项之和与本类费用合计相等。,（,2,）一般治疗操作费：,不能为空。费用不能小于,5,。,（,3,）护理费：,不能为空。费用不能小于,5,。,（,4,）其他费用：,可以为空。,2.,诊断类：,（,5,）病理诊断费：,各项分别可以为空，各项之和,=,本类费用合计。,（,6,）实验室诊断费：,（,7,）影像学诊断费：,（,8,）临床诊断项目费：,3.,治疗类：,（,9,）非手术治疗项目费：,可以为空。,各项分别可以为空，各项之和与本类费用合计相等。,临床物理治疗费：,可以为空。本项小于（,9,）金额。,（,10,）手术治疗费：,可以为空。本项,=,麻醉费,+,手术费。,麻醉费：,可以为空。本项小于（,10,）金额。,手术费：,可以为空。本项小于（,10,）金额。,4.,康复类：,（,11,）康复费：,可以为空,5.,中医类：,（,12,）中医治疗费：,可以为空,6.,西药类：,（,13,）西药费：,可以为空，此项费用,=,本类费用合计。,抗菌药物费用：,可以为空，此项费用小于等于西药费。,7.,中药类：,（,14,）中成药费：,各项分别可以为空。各项之和,=,本类费用合计。,（,15,）中草药费：,8.,血液和血液制品类：,（,16,）血费：,各项分别可以为空。各项之和,=,本类费用合计。,（,17,）白蛋白类制品费：,（,18,）球蛋白类制品费：,（,19,）凝血因子类制品费：,（,20,）细胞因子类制品费：,9.,耗材类：,（,21,）检查用一次性医用材料费：,本项可以为空。如有“诊断类”费用，此项不得为空,各项之和,=,本类费用合计。,（,22,）治疗用一次性医用材料费：,本项可以为空，如有“非手术治疗”费用，此项提示。,（,23,）手术用一次性医用材料费：,本项可以为空，如有“手术治疗费”，此项不得为空。,10.,其他类：,（,24,）其他费：,可以为空,首页填报质量控制,首页填报质量控制,病案,24,小时回收率,达,99.0%,以上,首页填报质量控制,首页填报质量控制,首页填报质量控制,首页填报质量控制,首页填报质量控制,首页填报质量控制,临床医师：主要诊断的选择综合分析，真实表达诊治过程为前提，与时俱进，多层面培训,编码员：疾病和手术操作编码力求贴近诊疗实际，完美表达诊疗室最高境界。常与临床医师沟通，促使编码水平逐步提高,物价人员：费用分类，上级统一，互相学习，必须正确,信息系统：大力支持,质量控制：增加病案首页专项质控,总 结,谢 谢,！,刘晶,北京大学肿瘤医院病案统计室 联系电话,：,13641132979,