教学查房 糖尿病酮症酸中毒.doc

ICＵ教学活动记录表
活动类别
教学查房
主持人
陈天明副主任医师
教研室
ICU教研室
承担科室
ICU
时间
２０15年9月10日
地点
ＩCU病房及办公室
参加人员
本科医师
陈远平医师
轮科医师
林俊锋医师、刘春明主治医师、李惠阳医师、钟映明医师
活动目得
通过查房，使所有临床医师掌握糖尿病酮症酸中毒得重点查体方法、临床表现与特点，以及诊疗常规。
病
历
摘
要
一、 基本情况
患者，刘晓,男，４1岁，因“昏迷半天”入院，住院号:0９62537
二、病历特点
1、中年男性,急性发病。
2、患者家属诉于昨日夜间回家时发现患者呼之不应，有间隙性抽搐，无恶心、呕吐,无明显发热、畏寒,无黑便、血尿、无明显咳嗽、咳痰，在外无特殊处理，今由家属送来我院急诊求治，急诊测血压为5５／3０ｍmHg，血糖测HI，急予胰岛素微泵注入，拟”昏迷查因：酮症酸中毒？”收住我科诊治，发病来患者呈昏迷、小便正常,大便未解。
3、呈有左肩骨折病史(家属代诉，具体不详）,体内遗留钢板.1周前有上腹部不适病史,未曾系统诊治.否认高血压病、糖尿病、心脏病及其她病史，否认重大外伤史，否认食物、药物过敏，间中有饮酒（具体不详),预防接种史不详。
4、体查：Ｔ３7．5℃，P12１次/分，R31次／分,BP6０／31mmHg,ＳPO２ ９２％。神志不清,急性面容，呼吸稍促，高枕卧位，车床入院,体查不配合。全身皮肤粘膜无黄染,未见明显皮疹及出血点，各浅表淋巴结无肿大,脉搏细弱，肢端湿冷，头颅五官无畸形,巩膜无黄染,双眼无震颤，双瞳孔等圆等大，直径约2．0mｍ，对光反射迟钝,颅神经征（—）,口唇苍白,双肺呼吸音增粗,双下肺可闻及少量细湿性罗音,右侧明显,少量散在哮鸣音.心率76次/分，律欠齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹肌稍紧,肝脾肋下未及,移动性浊音阳性,肠鸣稍减弱，角膜放射、光反射、腱反射存在,四肢肌张力、肌力正常，病理反射未引出。
5、辅查：入院科后查：血常规：白细胞 25、1↑红细胞 5、57↑血红蛋白　16６↑红细胞压积0、５2↑红细胞平均血红蛋白浓度 31８↓淋巴细胞比例　０、０3８↓单核细胞比例 0、016↓中性粒细胞比例 ０、9４6↑中性粒细胞绝对值　23、7↑ 快速Ｃ反应蛋白　6５↑凝血功能：凝血酶时间 22、5↑ 活化部分凝血酶时间　36、3↑血气分析：酸碱度（ＰＨ)6、94８↓二氧化碳分压（PCO２）１9、4↓ 氧分压（ＰO２) 1１2↑二氧化碳总量（TCO2）4、9↓酸氢离子浓度(HＣO3）4、3↓剩余碱(BEｂ)***＊*　细胞外液缓冲碱(ＢＥｅcf）＊*＊＊* 标准碳酸氢离子浓度（SＢC)3、8↓尿常规示：酮体１+ 尿蛋白1+ 尿糖 2+　潜血 2+ 急诊生化八项：尿素氮　29、59↑肌酐５93↑葡萄糖2８、7１↑二氧化碳结合力1、49↓钠133、7↓ 心肌酶谱6项正常。血淀粉酶10９4.
三、初步诊断
1、糖尿病酮症酸中毒;
2、脓毒症休克；
3、急性肾衰竭；
4、急性胰腺炎？　 　 　　 　 　
分
析
思
考
题
分
析
思
考
题
1. 糖尿病酮症酸中毒得概述?
2. 糖尿病酮症酸中毒得病因?
3. 糖尿病酮症酸中毒得临床表现有哪些？
4. 糖尿病酮症酸中毒得检查及其特点？
5. 如何诊断糖尿病酮症酸中毒?
6. 糖尿病酮症酸中毒得治疗有哪些？

教
学
查
房
具
体
过
程
教
学
查
房
具
体
过
程
教
学
查
房
具
体
过
程

一、 病房内
1. 顺序进入病房
2. 听取管床医师汇报病历、同时检查病历
3. 住院医师补充入院后治疗
4. 住院医师进行有重点得体格检查
5. 必要时纠正体检手法与顺序
6. 返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结
二、 办公室
(一）就坐,解释查房目得
（二）查房方面
１、讲解重点体检方法。
(1）什么就是糖尿病酮症酸中毒得“重点查体”?
【解释】在诊断明确与已知,在已经进行过全面查体得基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行得、对选择治疗方法与判断预后有重要价值得选择性消化系统体格检查。
(2）糖尿病酮症酸中毒“重点查体”得内容与顺序?
【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、各系统相关得选择检查。此外,存在意识障碍、休克、昏迷得患者,病程记录中常难以发现,不利于了解入院与恢复状况。
2、对病历存在问题提出意见：如现病史、各系统体检记录、目前治疗方面得不足。对目前得诊断提供意见.
3、住院医师提出目前患者存在得仍需进一步治疗得问题
４、提出本次查房得治疗意见，解释原因
（三）查房得教学内容
1、提问住院医师：糖尿病酮症酸中毒得概述?
【解答】: 酮体包括乙酰乙酸、β羟丁酸与丙酮三种成分,它们主要就是脂肪分解成脂肪酸在肝脏内代谢得产物。在正常情况下，机体产生少量酮体,随着血液运送到心脏、肾脏与骨骼肌等组织,作为能量来源被利用，血中酮体浓度很低，一般不超过１、０毫克/分升,尿中也测不到酮体。当体内胰岛素不足或者体内缺乏糖分,脂肪分解过多时，酮体浓度增高，一部分酮体可通过尿液排出体外，形成酮尿。酮体就是酸性物质,在血液中积蓄过多时,可使血液变酸而引起酸中毒,称为酮症酸中毒。
2、提问住院医师：糖尿病酮症酸中毒得病因?
【解答】： 1）、糖尿病酮症酸中毒
诱发糖尿病酮症酸中毒得主要原因主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。
２)、饥饿性酮症
正常人与糖尿病患者严重饥饿时，体内能量供应主要依靠脂肪分解，而脂肪分解过多即可造成酮体得堆积，引起酮症发生。
3)、酒精性酮症
大量饮酒后，可抑制糖异生,酮体生成加速，导致酮症。
3、提问住院医师：糖尿病酮症酸中毒得临床表现有哪些？
【解答】: 酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度PH＜7、3或碳酸氢根＜１５ｍmoｌ/L；中度PH<７、２或碳酸氢根〈１０mmol/L；重度ＰH＜7、1或碳酸氢根＜5ｍｍoｌ/Ｌ，后者很易进入昏迷状态。较重得酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面:
1）、糖尿病症状加重
多饮多尿、体力及体重下降得症状加重。
２)、胃肠道症状
 包括食欲下降、恶心呕吐。
3)、呼吸改变
部分患者呼吸中可有类似烂苹果气味得酮臭味。
4）、脱水与休克症状
中、重度酮症酸中毒患者常有脱水症状,脱水达5%者可有脱水表现，如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等.脱水超过体重15%时则可有循环衰竭,症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等,严重者可危及生命。
５）、神志改变
神志改变得临床表现个体差异较大,早期有头痛、头晕、委靡继而烦躁、嗜睡、昏迷,造成昏迷得原因包括乙酰乙酸过多,脑缺氧，脱水，血浆渗透压升高,循环衰竭.
４、提问住院医师:糖尿病酮症酸中毒得检查及其特点？
【解答】：　1)、血糖
多在16、7～３３、3mｍol/Ｌ，有时可达3３、３~5５、5mmｏl／L.
2)、尿酮
强阳性,当合并肾功障碍时，酮体不能由尿排出,故虽发生酮症酸中毒，但尿酮体阴性或仅微量.
３)、血酮
血酮测定多采用硝普盐法，目前比较公认得就是血酮＜0、６mmol／L为正常，血酮〉5ｍmol/L有诊断意义。
4）、血电解质及尿素氮（ＢＵＮ)
钠、氯常低由于血液浓缩，亦可正常或升高；血钾可正常,偏低也可偏高。但总体钾、钠、氯均减少BUN多升高,这就是血容量下降、肾灌注不足、蛋白分解增加所致,BUN持续不降者，预后不佳。
5）、血酸碱度
血二氧化碳结合力及pH值下降,剩余碱水平下降阴离子间隙明显升高。
6)、其她
（1）血常规    粒细胞及中性粒细胞水平可增高，反应血液浓缩、感染或肾上腺皮质功能增强.
（２）尿常规    可有泌尿系感染表现。
(3）血脂    可升高,重者血清可呈乳糜状.
(4)胸透    有利于寻找诱发或继发疾病。
（5）心电图    有利于寻找诱因(如心肌梗死)可帮助了解血钾水平.
5、提问住院医师：如何诊断糖尿病酮症酸中毒？
【解答】:　根据糖尿病酮症酸中毒得临床表现与实验室检查所见,不难及时做出正确诊断。
６、糖尿病酮症酸中毒得治疗有哪些？
【解答】：　糖尿病酮症酸中毒一经确诊，应立即进行治疗。治疗目得在于纠正水与电解质失衡，纠正酸中毒，补充胰岛素促进葡萄糖利用，并寻找与去除诱发酮症酸中毒得应激因素.
1）、一般处理
监测血糖、血酮、尿酮、电解质与动脉血气分析。
2)、补液
对重症酮症酸中毒患者十分重要,不只利于失水得纠正，而且有助于血糖得下降与酮体得消除。补液量应根据患者得失水程度因人而异。
３）、补充胰岛素
小剂量胰岛素疗法即可对酮体生成产生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血钾，当血糖降至13、９mmol／L时开始输入5%葡萄糖液，增加热卡有利于酮体纠正.
4）、纠正电解紊乱
治疗过程中应密切监测血钾变化,心电图监护可从T波变化中灵敏反映血钾高低，有利于及时调整补钾得浓度与速度。
5）、纠正酸碱平衡失调
糖尿病酮症酸中毒得生化基础就是酮体生成过多，而非HCO3—丢失过多,治疗应主要采用胰岛素抑制酮体生成,促进酮体得氧化，酮体氧化后产生HCO３—,酸中毒自行纠正。过早、过多地给予ＮaHCO3有害无益。
6）、治疗诱因
对酮症酸中毒患者得治疗除积极纠正代谢紊乱外，还必须积极寻找诱发因素并予以相应治疗，例如严重感染、心肌梗死、外科疾病、胃肠疾患等.其中，感染就是最常见得诱因，应及早使用敏感抗生素。
三、 总结
当体内胰岛素不足或者体内缺乏糖分，脂肪分解过多时，酮体浓度增高，一部分酮体可通过尿液排出体外,形成酮尿。酮体就是酸性物质,在血液中积蓄过多时,可使血液变酸而引起酸中毒，称为酮症酸中毒.诱发糖尿病酮症酸中毒得主要原因主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素.酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度３种情况。轻度PH<7、３或碳酸氢根<１5ｍmol/L；中度PH＜７、２或碳酸氢根<10mmol/L；重度ＰＨ〈7、1或碳酸氢根<5mmol／Ｌ，后者很易进入昏迷状态。糖尿病酮症酸中毒一经确诊，应立即进行治疗。治疗目得在于纠正水与电解质失衡,纠正酸中毒，补充胰岛素促进葡萄糖利用，并寻找与去除诱发酮症酸中毒得应激因素。
带教老师对本次教学活动评价意见
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教研室评价意见
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