麻醉药理学吸入麻醉药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第四,章 吸入,麻醉药,第一节 概述,全麻药（,general anesthetics,）作用,于中枢神经系统，能可逆引起意识丧失、感觉（特别是痛觉）及反射消失、骨骼肌松弛等，但仍保持延脑生命中枢的功能，辅助外科手术进行的药物,。可分为：,吸入性麻醉药,Inhalational anesthetics,静脉麻醉药,Intravenous anesthetics,谢军,xiejun59,一、吸入麻醉药的理想条件,1.,理化性质稳定、易于长期保存、无易燃易爆、与麻醉器械、碱石灰或其他药物接触不产生毒性物质,2.,无异味，对气道无刺激性,3.,血气分配系数小，在血液和组织中溶解度低，麻醉深度易于调节，可控性强,4.,麻醉作用强，可使用低浓度，以避免缺氧,5.,诱导及苏醒迅速、平稳、舒适，无后遗效应,6.,有良好的镇痛、肌松、安定、遗忘作用，无术后知晓，可不用或少用辅助用药,7.,能抑制异常应激反应，保持机体内环境的稳态,8.,体内代谢率低，代谢产物无明显药理作用和毒性,9.,安全范围大，毒性低，不良反应少而轻，尤其是对呼吸、循环系统影响小，对心、脑、肺、肝、肾等,重要器官无明显毒性，无三致反应，无严重过敏反应，不污染空气，不损害手术室人员健康,10.,所需设备简单、方便使用，药源丰富，价格低廉,谢军,xiejun59,二、理化性质与分类,1,、理化性质,吸入麻醉药的理化性质直接影响麻醉药设计,麻醉工具,给药方法,诱导期长短,苏醒快慢,全麻深度调节,如何保证患者和手术室工作人员的安全,谢军,xiejun59,N,2,O,沸点是,-88,，室温条件下为气体，必须加压贮于钢瓶备用,具有刺激性气味的吸入麻醉药常因患者屏气而影响吸入,甲氧氟烷 在橡胶中溶解很大，麻醉机上如有橡胶螺纹管，在刚刚开始吸入时，有相当,数量的甲氧氟烷溶于橡胶，而使进入肺泡中的麻醉药量减少，从而延长诱导,期。手术结束，停止吸入甲氧氟烷时，溶于橡胶的药物再逐渐释放出来，可,使苏醒缓慢。,乙醚 易燃易爆,如：,谢军,xiejun59,吸入麻醉药,根据,在常温常压下是,气体,气体吸入麻醉药,挥发性液体,挥发性吸入麻醉药,谢军,xiejun59,血气分布系数,全麻药在血中的溶解度通常用血中药物浓度与吸入气体中药物浓度达到平衡时的比值即血气分布系数表示。,血气分布系数大的药物，在血液中溶解度大，溶解量大。因此，肺泡、血中和脑内的药物分压上升比较缓慢，麻醉诱导时间长。血气分布系数小的药物，在血液中溶解度小，溶解量小，在肺泡气、血中和脑内的药物分压能快速提高，麻醉诱导时间短,。,血,/,气分布系数大,血,/,气分布系数小,谢军,xiejun59,三、体内,过程,（一）麻醉药的转运过程,麻醉药的深度取决于,脑内的浓度,麻醉药进入脑组织之前先进入,肺泡,再从肺泡进入血液,通过血脑屏障进入脑组织,（二）影响经膜扩散的因素,药物入脑需穿入若干生物膜，吸入麻醉药进入脑组织,总是从分压高的一侧向分压低的一侧扩散，直到两侧分压相等为止。,经膜扩散速度两侧药物的分压差，药物在组织（包括血液）中的溶解度、扩散面积和距离，温度以及药物的分子量等因素的影响。扩散浓度和它们的关系可用下式表达,对相同的病人和药物来说，仅分压是可变因素,对不同的病人来说，扩散距离和面积可不相同,氧化亚氮,乙醚,氟烷,恩氟烷,异氟烷,血,/,气分布系数,0.47,12.1,2.3,1.8,1.4,脑,/,血分布系数,1.06,1.14,2.3,3.5,1.45,4.0,MAC（%）,100,1.92,0.75,1.68,1.15,诱导用吸入气浓度（,%,）,80,10,30,1,4,2.0,2.5,1.5,3.0,维持用吸入气浓度（,%,）,50,70,4,5,0.5,2.0,1.5,2.0,1.0,1.5,诱导期,快,很慢,快,快,快,骨骼肌松弛,很差,很好,差,好,好,(,三,),进入,肺泡的速度,吸如浓度的影响：吸如,浓度越高,，进入肺泡,越快,肺通气量的影响：,通气量,，,动脉血,麻药,分压越快,因此麻醉开始时增加通气量可缩短诱导期,（,1,）吸入浓度：系指吸入麻醉药在吸入混合气体中的浓度,。,指吸入浓度与肺泡麻醉药的浓度呈正相关，,吸入浓度越高，,进入肺泡的速度越快，,肺泡麻醉药浓度上升越快，,血中麻醉药的分压上升越快。,同浓度,效应还可以增加吸气量。当吸入麻醉药浓度增大时，血液摄取增多，,使肺泡产生负压，引起被动性吸气量增加，,以补充被摄取的容积，从而加快了麻醉药向肺内的输送（增量效应），因此,PA,也上升越快。,浓度效应（,Concentration effect,）：,1,、吸入浓度的影响,（,2,）第二,气体效应（,Second gas effect,）,指同时吸入高浓度气体和低浓度气体时，低浓度气体的肺泡浓度及血中浓度提高的速度，较单独使用相等的低浓度气体时为快。,原因为浓缩效应和增量效应,单纯吸入,1%,氟烷时，肺泡内最大浓度接近,1%,，如吸入含有,80%,第一气体（,N,2,O,），,1%,第二气体氟烷及氧气的混合气体时，肺泡中氟烷的浓度可提高到,1.4%,。,血中溶解度低的第二气体，其第二气体效应明显。,第二气体效应示意图,由于血中溶解度大的麻醉药被血液摄取的多，增加肺泡通气量可使更多的药物进入肺泡以补偿血液的摄取，肺泡分压上升也较明显，,故增加肺泡通气量对血中,溶解度大,的麻醉药影响,明显。,2,、通气量的影响,每分通气量,浓度,（,PA,）,Pa ,Pbr,诱导期缩短,肺泡内吸入麻醉药,（四）吸入麻醉药,进入血液的,速度,麻醉药的吸收,概念：,指麻醉药从肺泡,向血液,中转运。（药物的吸收即从用药部位向血液转运的过程）,：为该麻醉药在血液中的溶解度,Q,：为心排量,Pa,：为麻醉药在肺泡中的分压,Pv,：为麻醉药在静脉中的分压,摄取量,=,Q,（,Pa-Pv,）,/,大气压,1,、麻醉药在血液中的溶解度（,solubility,）,溶解度又称分配系数（,partition coefficient,），,指,麻醉药（蒸气或气体,）在,两相中达到动态平衡时的浓度比值。,血,/,气分配系数,：,指,在体温条件下吸入麻醉药在血和气二相中达到平衡时浓度的比值。,影响因素,根据吸入麻醉药血,/,气分配系数大小分类：,易,溶性：乙醚、甲氧氟烷,中等,溶解度：氟烷、安氟醚、异氟醚等,难,溶性：氧化亚氮等,当,吸入浓度,恒定时,易,溶性麻醉药经肺循环迅速从肺泡,移走,大量,溶解在血液,中,PA,上升较慢，诱导期长，清醒也较,慢,难,溶性的,麻醉药,血,中溶解度,低,PA,、,Pa,、,Pbr,上升,快,诱导期,短，清醒,快,（犹如一个巨大的血库,）,心排量,2,、心排血量,在通气量不变的条件下，,心排血量肺循环血流量 血液摄取药物,PA,上升缓慢,休克等心排血量 血液摄取药物,PA,、,Pa,、,Pbr,上升快,心排出量对吸入麻醉药的影响与溶解度有关,心排血量对易溶性麻醉药影响,明显,麻醉药,跨肺泡膜扩散的速率与肺泡和静脉血麻醉药分压差成正比。,诱导期，静脉血（肺动脉）将大量麻醉药转运至全身组织，此时,Pv,远低于,PA,；,随麻醉的进行，全身组织和,Pv,逐渐升高，摄取逐渐减少。,3,、肺泡与静脉血麻醉药的分压差,肺动脉,主动脉进入体循环,肺静脉（麻醉药入口）,回到心脏,组织饱和后，摄取停止,进入组织的动脉血分压,=,离开组织的静脉血分压,肺泡内分压,=,静脉血分压,肺泡浓度吸入,浓度,麻醉药物在脂肪组织中的溶解度大，但血流量少，,故达到平衡的时间甚长。,影响因素：,1.,麻醉药,在组织中的,溶解度,各组织的麻醉药物的,分布系数接近,1,，只有脂肪组织大于,1,，因此这些组织内麻醉药分压的上升速度就主要取决于该组织的血流量，,(,五,),吸入麻醉药进入组织的速度（分布）,组织血分配系数越大，组织内分压上升的越慢，反之,则,上升快,组织,/,血分配系数,：,在,正常体温下，组织与,血,液,二相中麻醉药达到,动态,平衡,时麻醉药浓度的比值。,组织摄取能力,与,组织,/,血分配系数和组织容积成正比,组织摄取能力,=,组织容积,组织溶解度,2.,组织血流量,血流量越大组织摄取的就越快 组织内麻醉，药物的分压也就,上升的越快,脑组织的血液丰富，单位重量比脂肪、肌肉高数十倍，因此麻醉药进入脑组织非常迅速，很快与血液中的麻醉药分压达到平衡，而肌肉、脂肪则需很长时间。故有人提出急救时先让患者吸入一些二氧化碳。兴奋呼吸中枢,增加通气量，脑血流量,3.,动脉血,-,组织间麻醉药的分,压差,最初 动脉血,组织之间麻醉药物的分压大,相差越来越小，直至达到平衡,因此，麻醉最初几分钟组织摄取麻醉药的速度很快，随后组织对麻醉药的摄取逐渐减慢,吸入麻醉药大多脂溶性高，,原形很难经肾排泄，主要经肺排泄，,但各药或多或少在体内进行生物转化，主要经肝脏微粒体酶转化。,其转化与静脉给药的转化一样。,六、吸入麻醉药的生物转化,1,、部位：少量代谢产物及大部分原形药物主要经,肺,排泄,。也可经手术创面、皮肤、尿液,排除,体外,。,当停止吸入麻醉药时，静脉血不断把组织中的药物转运至肺脏排除体外，此过程与麻醉诱导期相反。,此时，,Pa,下降，随后组织分压也下降，肺及血流丰富的组织分压下降快，脂肪最慢。,七、排泄,2,、影响因素,血流量：血流丰富的组织麻醉药分压下降快；,脂溶性：脂溶性高的麻醉药，其肺泡内浓度下降缓慢，清醒也慢；,血,/,气分配系数及组织,/,血分配系数大的麻醉药，其肺泡内浓度下降缓慢，清醒也慢；,通气量：增加通气量可以加快吸入麻醉药从肺脏的排泄。,意义,：麻醉过深时，增加通气量可以加快吸入麻醉药从肺的排泄。,全身麻醉的可能作用机制,脂容学说,热力活性学说,临界容积学说,相转化学说,突触学说,依据,：,1.,不同,的麻醉药化学结构差别很大，却有相似的药理作用，提示麻醉药可能,不是,与,特异性受体结合，而是一种物理作用,2.,麻醉药,的麻醉强度与其脂溶性成正比,3.,脂溶性学说,可以解释很多麻醉现象,缺点：不能说明麻醉产生的全部过程和具体,机。,比如：都具有脂溶性的药物不一定都能产生麻醉作用,全身麻醉的作用机制（一）,脂溶性学说：麻醉药首先与神经细胞膜的脂质成分发生物理性结合，从而干扰细胞功能,临界容积学说,：,麻醉药,分子进入神经细胞膜的脂质后，引起细胞膜体积膨涨，当超过临界溶积后，压缩镶嵌在脂质层中的蛋白质，导致钠钾通道、乙酰胆碱和酶等发生构型和功能改变，影响突触传递。,依据：高压可使全麻的动物复苏,全身麻醉的作用机制（二）,相转化学说,：,膜,间镶嵌的蛋白质需要其周围脂质分子的排列保持一定的固相凝胶状态才能完成其正常功能。麻醉药降低由胶相变为液相的,温度,-,相变转化温度，使脂质分子排列紊乱，粘滞性降低，流动性增加，由固相凝胶转为液相，膜间镶嵌的蛋白质功能发生障碍，钠通道关闭，从而干扰神经功能,依据：,MRI,发现麻醉药可使膜的流动性增加,缺点：没有临床证据支持,全身麻醉的作用机制（三）,MRI,：核磁共振,热力学活性学说：,凡药物作用直接与其物理特性相关的，其热力学活性值偏大，属非特异性结构药物；而药物作用与化学结构直接相关的，其热力学活性值偏小,全身麻醉的作用机制,（四）,全身麻醉的作用机制,（五）,突触学说,：,麻醉药,作用的关键在影响突触传递,。麻醉药,在浓度较高时可以麻痹所有生命细胞，但在临床麻醉浓度时却有明显的选择性，首先影响中枢神经系统，而且对突触的影响又强于对轴突的影响。,麻醉药的作用与中枢递质和受体有密切关系；麻醉药大多促进,抑制性递质,释放或抑制,兴奋性递质,释放；有些麻醉药可作用于特定受体。,但是，麻醉药究竟作用于何种中枢？何种突触？影响程度如何？与其麻醉效应是何关系？,蛋白质学说,：,麻醉药,不是与膜脂质结合而是直接与神经元膜上的蛋白质囊或裂隙结合，引起蛋白质构象的轻度改变，从而影响膜蛋白的活性。,大多数学者认为，全麻原理复杂，不同的麻醉药作用机制不同。且同一麻醉药也可能有多个作用部位和多种作用机制,全身麻醉的作用机制,（六）,吸入性麻醉药各论,第二节 恩氟烷,enflurane,理化性质,无刺激、对金属、橡胶无腐蚀、稳定、血气分布系数,1.8,体内,过程,80%,以上以原型经肺呼出,25%,肝代谢后经尿液排出,药理作用,中枢神经系统,有,中等镇痛作用，麻醉效能高，诱导苏醒较快,深,麻醉时有惊厥性,棘波，伴有面颈部强直性和阵挛性抽搐,脑电图可看到增强对视、听刺激的反应。,PaC,2,O,时更易出现,颅内压增高：脑血管扩张，脑血流量增加,有,较强肌松作用，主要是影响中枢神经和神经肌接头处的接点后膜,血气分布系数小,效能高、强度中等,诱导、苏醒快,enflurane,循环系统,(,较强抑制,),心肌,收缩、血管阻力,每搏量,和心输出量,血压下降，血压下降与麻醉深度平行，不增加对,CA,的敏感性。,呼吸系统,(,明显抑制,),呼吸,抑制强于其他吸入麻醉药,对气道无刺激，降低肺顺应性,其他,抑制,胃肠蠕动和子宫平滑肌，降低眼压,enflurane,enflurane,3.,临床适应症,可用于各种年龄，各部位大小手术,糖尿病、嗜铬细胞瘤、重症肌无力及眼科手术等,4.,不良反应和临床禁忌,呼吸循环抑制强，有中枢兴奋，肝肾损害轻,无绝对禁忌征,，,癫痫,和颅内压增高病人不宜,第三节 异氟烷,isoflurane,1.,理化性质,稳定,，有刺激性,气味，血气分布系数,1.41,，理化性质接近理想,2.,体内过程,化学性质稳定，抗生物降解能力强，在机体内生物转化极少几乎,全部以原型从肺呼出,不发生还原代谢，不产生自由基,3.,药理,作用,中枢神经系统,全能高效,，,MAC,（,1.15%,）介于恩氟烷、异氟烷之间,低于,1MAC,时抑制作用与吸入浓度相关,超过,1MAC,时脑电图为高幅,慢波,脑,1.5MAC,出现爆发性抑制,（类似缺氧性脑病的图形）,2MAC,出现,等电位,（电,活动不超过,2,微伏时,，认为,是等电位脑电图。,）,有,一定镇痛,作用,麻醉,效能高,，诱导苏醒快,颅,内压增高,：脑血管扩张，脑血流量,增加,抑制呼吸使,PaC,2,O,增高,有,一定肌松作用,，机理,同恩氟烷,Isoflurane,呼吸系统,呼吸,抑制,较恩氟烷轻,，,可,扩张支气管,循环系统,对,循环的抑制弱,于恩氟烷和,氟烷,血压,血管阻力心率心排血量变化不大,其它,:,对,肝肾无明显毒性,I,soflurane,七氟烷,sevoflurane,1,理化性质：,不太稳定，碱石灰可吸收分解；,香甜，无刺激,2,药理作用,中枢神经系统,麻醉效能高，,诱导苏醒迅速,颅内压脑血流脑耗氧,有一定肌松作用,2,药理作用,循环系统（剂量依赖性抑制）,血压,心肌收缩心排血量血管阻力,扩张,冠状血管，与异氟醚相似,呼吸系统（剂量依赖性抑制）,松弛,支气管平滑肌,剂量,依赖性呼吸抑制,其它：偶有少尿、蛋白尿、血尿,3,体内过程：,大部分原形从肺排除，小部分经肝脏,代谢,4.,临床,应用,各种,年龄、各部位的大、小手术,肝胆,疾病、本人或家属对卤族麻醉过敏者慎用,5.,不良反应：,恶心,、呕吐、低血压、心律失常,与碱石灰,反应生成复合物,A,高幅慢波,爆发性抑制,惊厥样棘波,恩氟烷,浅麻,33.5%,单发,或重复发生,异氟烷,超过,1MAC,1.5MAC,七氟烷,浅麻,有时会出现棘状波群,恩氟烷、异氟烷、七氟烷对脑电波的影响的比较,脑电波,呼吸道刺激及分泌物,呼吸抑制,肺顺应性,支气管,恩氟烷,无,明显,降低、停药可恢复,收缩,异氟烷,有,比恩氟,烷,轻,降低不明显,可使收缩的支气管扩张,七氟烷,无,抑制强,无资料,舒张,恩氟烷、异氟烷、七氟烷,对呼吸系统影响的比较,恩氟烷、异氟烷、七,氟烷不良反应的比较,肝肾毒性,呼吸抑制,中枢兴奋,其他,恩氟烷,肝,1/25,万、肾轻,癫痫、颅内压,异氟烷,无,上图,咳嗽、屏气,七氟烷,肝,AST,轻度升高,偶出现蛋白尿等,资料不全,心律失常：氟烷,恩氟烷、异氟烷,七氟烷,恩氟烷、异氟烷、七,氟烷应用特点比较,恩氟烷 降低眼内压,眼科手术,异氟烷 控制性降,压,七氟烷 小儿和门诊手术,恩氟烷,七氟烷与异氟烷相似,异氟烷,