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1 结肠镜单人操作法插入技术与技巧

结肠镜单人操作法插入技术与技巧
姜泊 刘思德　潘德寿　周殿元
结肠镜插入技术分为两种, 一就是在我国广泛采用得双人操作法(two men method);另一方法为单人操作法(one man method);就是由美国学者Waye [1] ,Shinya[2] 于七十年代后期先后创立得方法,也就是近年来在国外被广泛采用得结肠镜检查技术。这一方法在对患者进行结肠镜检查过程中,检查者为一个人,用其左手控制角度、送气/水、吸引,同时用右手插入及旋转内镜,遵照不使肠管过度伸展得原则,通常就是一边进行肠管得短缩化一边进行插入。单人操作法历经20余年得实践, 不断改进并逐步完善了操作理论及技巧,操作方法已臻成熟。随着结肠镜得结构、性能得不断改进,以及放大内镜得临床应用,单人操作法得推广应用日显重要,其主要原因有二:(1)放大内镜得应用要求操作更为精细,尤其就是对微小病变得观察,要求术者具备高超得操作准确性,使镜头尽可能贴近病变,以观察病变得微细结构。在这种技术得要求下,只有单人操作才有可能达到。而双人操作则由于两人得配合难以十分准确, 所以很难达到精细观察得目得;(2)单人操作由于操作手感明确,可以避免粗暴动作,病人痛苦小,安全程度高。由于上述原因,欧美国家早已全面推广;在***,80年代初在几位热心单人操作法先驱者得推广下,克服各种阻力[3], 目前近９５％得内镜医师采用单人操作法。在我国,尽管1982年美国学者Waye与***学者冈本平次(Shinya式单人操作法)先后来我国表演单人操作法;后来,迄今远未推广,仅有少数医院在应用。但随着近年来国际及国内内镜会议上不断安排单人操作法示范表演, 工藤進英又多次来华推广,广大内镜医师已认识到单人操作法得优越性,推广单人操作法势在必行。纵览Waye ,Shinya以及 ***学者得单人操作法,我们认为“轴保持短缩法”(改良Shinya操作法),易懂易学,因此,本章以工藤進英得《结肠镜插入法—从初学者到熟练者》 [4]一书为蓝本,结合我们得实践体会[5],介绍如下。
一、 结肠镜单人操作得基本技术
主要就是通过内镜得操作与肠内气体得得调节,使结肠缩短变直,结肠镜便可顺利地通过乙状结肠、降乙移行部、脾曲、肝曲送达盲肠及回肠末段;并可全面地观察到肠壁及皱褶里面得情况。为此要求术者必须在操作过程中使手部动作能够准确无误地传递到内镜得前端,随心所欲地进行操作并观察到肠腔内每一个部位。另外,只有能够随意地控制病变处与内镜之间得距离,并保持适当得间距,才能够进行充分并仔细地观察病变;并能对准病变拍摄清晰得照片。在腺管开口类型(pit pattern)得放大观察时,如果无法保持适当得距离则对不准焦点,就是不可能得到准确得信息得。另外,在内镜治疗过程中,如果不能随意地控制内镜得前端,让其毫无阻碍地接近病变,那么这种内镜得治疗本身就存在着危险性。因此,熟练得掌握单人操作得基本技巧极为重要。其基本技术如下。
(一)操作得基本姿势
患者基本上采取左侧卧位,原则上检查医生站在其身后。将内镜监视器摆放在便于术者
观瞧得位置。通常放在患者得头部上方。为了便于检查,应使用操作空间较大得检查台。对检查台高度得选择因人而异,台子过高会影响检查,过低又会导致姿势得歪斜。应选择既不易使医生疲劳又方便其操作得高度。另外,对于检查医生来说也应采取一种既轻松又不费力得姿势,挺直腰板,左手放在与胸平行得高度握住内镜得操作部,右手握住距离肛门20~30cm处得内镜镜身软管(图 1)。
(二)缩短肠管与取直镜身
在内镜插入过程中,保持内镜镜身呈相对直线状态,避免使肠管伸展,在缩短肠管得同时推进内镜,这就是结肠镜得以顺利插入得基本要领。如果能够保持内镜镜身得直线状态,就可以直接将手部动作传递到内镜得前端而无须任何多余动作。一般来说,这种边保持直线镜身与缩短肠管,边插入镜身软管得“镜身取直缩短肠管法”,就是可能完全控制内镜得大肠

图1、 肠镜单人插入法基本姿势
插入法得基础。将内镜插入弯曲得肠道,内镜镜身会出现一些暂时得偏离现象,必须不断地将偏离得镜身纠正到直线状态。尽可能避免在镜身偏离状态下继续插入。
为了让肠道缩短后再插入内镜,最重要得一点在于随时随地拉回(pull back)内镜。在弯曲处,如果用力推入内镜,可以使肠管伸展成袢,如果继续向前推进,患者势必疼痛明显,而且在下一个弯曲处会比上一次更疼。而镜身不断地在偏离状态下推进会使插入越来越困难。在弯曲处适当地调节肠腔内气体量(气体要少！)与退镜操作,易使角度直线化(锐角转钝角)。在结肠镜插入时,弯曲得消除方法就是操作成功得重要因素之一。在弯曲处,按照镜身取直缩短法得原则,将伸展得肠管缩短到最短程度,并保持镜身得直线状态,尤其就是在肠道容易弯曲、伸展得乙状结肠与横结肠处更应如此(图2)。

(三)内镜得自由感
内镜操作得自由感就是指在肠镜操作过程中,当右手得动作准确地传递到内镜前端时得一种内镜操作时得感觉,通过内镜得自由感可以确认镜身就是否保持了直线状态。具体地说,如果右手将内镜推进1cm则前端向前1cm,如果退出1cm则内镜得前端就倒退1cm,如果旋转10度角则前端就旋转10度,这就是一种完全没有阻碍感觉得状态。如果形成袢曲,则自由感就会消失。另外,既使没有袢,如果有扭曲得现象,也会导致同样得后果。在通过最难得C型肠管,使用蛇行滑降技术时,保持自由感尤为重要。在镜身取直状态下得这种内镜得自由感也就就是采用镜身取直缩短法得效果。
(四)Jiggling技术(快速往返进退内镜)
通过轻微地前后移动来确认内镜得自由感,同时还可以调整一些轻度弯曲与扭曲。而运用Jiggling技术可以使冗长得肠管缩短与直线化。其操作要领就是:将内镜退回数厘米,消除肠管得过度伸展,在这种状态下,前后迅速移动内镜,通过反复操作使肠管得以收缩套叠在取直得镜身上。此方法适用于任何将肠管缩短、直线化得情况,但必须抽出肠内过多得气体,使肠管恢复柔软与收缩功能。
图2、Jiggling技术示意图

(五)回转复位
无论需要多大角度,如果将镜身向右方旋转180度,再向左方旋转180度,按道理应该就是能够覆盖360度得范围。而实际上也很少需要如此大得角度,由于旋转度与角度操作相配合,既使再大得弯儿也能越过。旋转操作就好象操作汽车方向盘一样,需要注意得就是旋转后要立刻转回一些。
(六)右手握持内镜距离适当
握持镜身得位置距肛门不宜过近。应保持在距肛门20~30cm左右得地方,这样便于保持镜身得直线状态。另外,还有一个好处就就是可以以肛门为支点利用杠杆原理,这样不需要用很大得力,就可以轻松地移动内镜得前端。如果握持内镜得位置距离肛门过近,内镜则难以旋转。

二、 单人操作法得插入技巧
(一) 保持适当距离
适当保持肠管壁与内镜前端之间得距离极为重要。如果距离太近,则眼前一片模糊,不知就是身在何处,但如果过度退镜又会把内镜拔出来。遇到这种情况,应保持一定得距离,应缓慢退镜至前端不退出得位置,保持足够得距离,再慢慢地一点一点地推进内镜。当穿过肠壁得皱褶后,向管腔走行得方向稍稍旋转内镜,即可插入前方得肠管。由此可以瞧出保持适当得距离就是内镜插入得先决条件。
如果内镜得前端触到了肠管得内壁,画面则就是全红得一片,将无法辨认内腔得位置。勉强插入,患者会感到疼痛难忍,甚至会有肠管穿孔得危险。另外,损伤了粘膜,将有碍于发现微小得病变。原则上,在无法辨认内腔时就是禁止继续插入内镜得。如果乙状结肠形成急峻得弯曲时,通常可通过吸气或采用手法将乙状结肠向上托可将其锐角变为钝角从面顺利通过。遇到插入困难得时候,可通过更换体位,利用肠管得走势与重力得作用,缩小弯度,进行取直镜身缩短肠管得基本操作。如果为了辨认内腔而注入过量得空气,会使肠管扩张、伸长、变硬,弯角变(更)锐,以致结肠镜得插入越来越困难。因此,操作过程中应尽可能少地注入空气,通过捕捉如皱褶得外形、粘膜表面得颜色等一些极细微得变化来辨别内镜得前进方向至为重要。
(二)旋转镜身与角度得协调操作
内镜向左右方向得转动,主要由右手转动内镜镜身软管来完成。调角度钮使内镜前端向上或向下,如果再加上旋转镜身,前端便可以左右转动。
当插入到乙状结肠,肠管处于弯曲状态,瞧不见前方肠腔时,应向上打角度并向右旋转镜身,再稍稍向后拉便可瞧见肠腔。当然除此以外,还存在着其它得组合方式,但就是,尽可能采取这种基本方式。从脾曲部向横结肠插入时,因肠腔位于左侧,其基本方式与此正相反,即向上调角度并向左旋转镜身,再稍稍后拉。

图 2 通过弯曲部得进镜要领 左图:肠腔向左 右图:肠腔向右 示意图:a:见肠腔向右; b:调角度头端向上,右旋镜身
旋转度与角度得关系:让患者朝左侧卧,插入内镜后,如果不旋转内镜镜身只就是向上打角度,则前端会转向患者得右侧。如果向右侧旋转内镜,则前端会经过腹壁侧转向患者得左侧。相反,如果向左旋转则前端就会从背部转向左侧。例如直肠━乙状结肠移行部(RS),肠道得走势一旦从直肠转到背部然后通向患者得左侧,则此处得插入手法就是从中间状态向上打角度并向左旋转90度,便进入Rs,如果再向左转90 度,则丝毫不使Rs伸展,内镜就能够插入乙状结肠。通常在检查中要求医生们按照大肠得走势来协调转度与角度得操作。

(三)吸引
当插入内镜时通过吸引来减少肠腔得气体量,常使肠管向肛侧收缩,形成相对地插入就是重要得操作之一。抽出肠内气体,伸长得肠管便会自然缩,像手风琴风箱样套叠在镜身上,视野中可见内镜向肠腔深处推进;从而不仅使内镜得相对插入成为可能,而且就是贯穿观察、处理、检查等方方面面都有着重要意义得操作。通过吸气收缩肠管使内镜前端接近要通过得皱褶处,并穿越急峻得弯曲部位,就是镜身取直缩短法重要得操作之一。当内镜前进到脾曲、肝曲已瞧见内腔却难以前进时,通常通过吸气使肠管缩短,过锐得弯角变为钝角,可以较容易地推进内镜。
在操作过程中应尽可能避免过多充气,过多得空气将会使肠管伸展,而出现了锐角弯曲。所以首先应在弯曲处得肛侧充分地吸气。由于吸气而使内腔彼此靠拢。与此同时肠管短缩并相对变直,从而取得了与推进内镜相同得效果。
(四)变换体位与手法推压
多数情况下,患者始终以左侧卧位姿势将内镜插到盲肠。但就是,如果SD结肠移行部、脾曲、肝曲等部位得弯曲程度很锐时,更换患者得卧姿常会十分奏效。它可以利用重力作用改变肠管得走行方向,使内镜得插入操作顺利进行。哪个方向得卧姿能使肠管弯曲部得角度增大(锐角变为钝角),就取哪个方向。内镜到达各部位时患者应采取得体位一般就是:到达脾曲之前保持左侧卧位;脾曲至横结肠中央部改为右侧卧位;自横结肠中央部至升结肠末段取左侧卧位;从升结肠末段到盲肠之间选择左侧卧位或仰卧姿势就是最合理得体位。但基本上保持左侧卧位得姿势就足够了,更换卧姿得方法对肠管较长且弯曲过度得患者就是极为有效得方法之一。
少数肠管过于迂曲、冗长,或有肠粘连时,变更体位也很难使锐角弯曲转为钝角,此时由助手在受检者腹部相应部位进行推顶按压手法常能立竿见影,顺利通过(详见双人操作法页)。然而,这种防袢、解袢得手法就是凭经验、手感操作得,常要花费很大力气、很长时间才可能成功;这种手法如在荧光透视下进行,可在较短时间内轻松地完成;但有受曝X线得危害。
1999年,Olympus光学株式会社借鉴电磁波原理开发得汽车定位装置(car navigation , カ─ ナビ)开发出“插入形状观察装置(colonoscope navigation) ”, 协作得内镜专家 多田正大 命名为 “コロナビ”。它具有X线荧光透视得效果,却无遭受辐射得危险[6]。术者与助手可根据监视器上结肠镜得走行、袢曲得立体形状,调整插镜方式与防袢手法,常能顺利地防止打弯、结袢与解除袢曲,结肠镜常能在短时间内,无痛苦地送达回盲部。
三、 大肠不同部位得通过方法
(一)直肠━乙状结肠交界部(Rs)得通过方法
于Rs部调角度向上,再向左旋转镜身多可越过皱褶,随即于右侧发现第二个皱褶,此时向右旋转进镜便可进入乙状结肠。
于Rs部位推进结肠镜将其前端送入乙状结肠后,会使乙状结肠伸长,导致插入困难。通常就是在内镜进入乙状结肠前得Rs部位就开始进行缩短肠管,充分抽出空气,退拉结肠镜,并进行镜身取直缩短得操作。
如因肠粘连等原因难以通过Rs部位时,可变换成仰卧位以改变肠管得走行与肠内积气得位置,使结肠镜容易插入。一旦遇到充分退拉内镜并在抽出肠内气体后仍不能越过Rs部位时,可以在确认肠管走行方向,瞧清粘膜得前提下弯曲得内镜前端在肠壁粘膜上滑进。此种滑进技术有一定危险性,应谨慎操作。
(二) 乙状结肠、ＳＤ弯曲部得通过方法及要领
1、 回转穿行术
采用角度操作、旋镜与抽吸空气法通过弯曲明显得部位后,下一皱褶通常位于相反得方向。因此,在越过一个弯曲部后立即采取调角度与旋镜操作,并有节奏地对准其反方向,就能高效率地越过皱褶部分。这种方法就是在管腔中接近直线地曲线推进,走最短距离,将皱褶一一推开前进。也称之为回转穿行技术(或蛇行通过技术)。同时注意肠道气体量得调节,并保持内镜与粘膜间得最佳距离,即内镜前端不要碰到弯曲部正面得肠壁,且同时能越过
时,要抽出肠内气体,使弯曲得肠管缩短变直,退镜时内镜又呈直线状态。然后在下一段管腔出现之前开始调角度、转动镜身,反复回转穿行技术操作,便可通过乙状结肠。角度操作及旋镜操作都应小心轻柔,勿用力过大过猛。

(弯曲部得基本穿越方法示意图)

2、 右旋短缩技术(right turn shortening technique)
右旋短缩技术就是指一边有意识地退拉内镜一边右旋内镜,使乙状结肠缩短直线化过程中
插入结肠镜。在不断地右旋内镜得同时不断退镜,可以在乙状结肠几乎不伸展得状态下到达SD弯曲部,顺利插入降结肠,尤其就是决在部分医师在刚开始进行肠镜单人操作时,如不注意右旋短缩技术,将会在乙状结肠形成袢曲,而此时则应采用右旋镜身,并同时向后退镜,可将绝大部分得乙状结肠袢曲解除并形成镜身相对直线状态。
在稍微用力把内镜得前端推至SD弯曲部尽头得状态下,向右旋转内镜,缩短乙状结肠并使之直线化。这种方法总称为右旋技术(right turn shortening technique)。这种方法在多数情况下采用字面所表示得右旋方式实现结肠缩短与直线化,但有时也在内镜镜身形成袢曲得状态下利用左旋方式将肠管变直,有时还可根据具体情况采用右旋、左旋交相使用得方式。
笔者认为,在肠镜插入过程中,尤其在乙状结肠通过后或脾曲通过后,约有60%得插入结袢,而右旋缩短技术在此时得应用极为重要,通过右旋镜身及向后退镜,可使绝大部分结袢消除并取直镜身。

A B a b
C

图 –4 右旋缩短技术示意图

(三)脾曲通过方法
当内镜前端到达脾曲时,多数经验不多得内镜医师常在乙状结肠形成袢曲,无论怎样推进内镜,其前端再也不能前进,此时应先在脾曲部向后退镜至不能退出前端并能使内镜呈直线状态得程度。内镜达脾曲时得直线长度为40cm。技术熟练得医生可在内镜深入至这个长度时已达脾曲。因此,当内镜插入60cm左右时,说明直线化得操作不充分或提示乙状结肠形成了不自然得袢曲,如果不解除,就难以继续向横结肠深入。应先从内镜镜身得自由感,实行肠缩短操作时内镜插入得长度确认就是否已深入到脾曲。然后,尽量抽吸肠管内得空气吸住右侧得内腔,并立即左旋内镜。

横结肠得内腔呈三角形,如能确定那就是一个无皱褶交叠得年轮状直线状清晰得内腔,就可以认定就是横结肠。
如果横结肠得内腔清晰可见,但无论怎样推进内镜也不能使其接近横结肠,或退回很远得时候,可以试行以下各种方法:(1)充分向后拉内镜以免乙状结肠打弯或形成袢曲,使肠管伸直,缩短;(2)让患者变换体位,仰卧较之左侧卧,右侧卧较之仰卧更易插入;(3)请助手协助按压患者腹部,这就是为了防止乙状结肠打弯,通常从患者右下腹部向脐下部按压;(4)有条件选用可变镜身软管硬度得电子结肠镜(Olympus:CF240AL/I, CFQ240AL/I,CFP240AL/I),防止过脾曲时乙状结肠段镜身弯曲。

１ ２ ３
图5、 脾曲通过方法:1、 在紧挨脾曲部确位,使内镜直线化,镜身得自由感与肠缩短后内镜插入得长度(40cm)之后,充分抽吸空气调角度向上并右旋内镜后,立即向左反旋转内镜。 2、 穿过第一个皱褶后,一边抽吸空气一边左旋内镜,便进入横结肠(其内腔呈三角形)。3、 为使脾曲部得弯曲钝角化,应稍稍回收角度,并使肠管与内镜镜身保持一致得同时,向内插入。
(四)横结肠通过方法
横结肠得内腔呈三角形。在这个部位上,大多数情况下只要推进内镜其前端便不断前进,或采用相对插入法,即一边抽吸肠内气体内镜便可自动前进。
如果过长,常因横结肠下垂在中央部形成锐角得弯曲。要想通过这种弯曲部,就需要象通过乙状结肠一样采取肠管缩短法。可采取左旋内镜同时向后退镜得操作。横结肠与乙状结肠不同,其通过通常以内镜得左旋为主要操作,而且缩短袢也比较容易。一般说来,横结肠部分不会出现急峻得弯曲现象,因此只要遵循镜身取直缩短肠袢法得基本操作要求缩短肠管,就能在较短得时间内送达肝曲。
(五)肝曲通过方法
肝曲部可以通过肝脏透过肠管壁显现出来得所谓得“蓝斑”(blue spot)来确认。横结肠有时会在靠近肝曲肛侧形成数个弯曲。这种情况也需要象以上叙述得方法一样充分退镜(pull back)与谨慎插入。头端到达肝曲后,最重要得就就是抽气与充分地退镜操作。通过抽气使肠管充分缩短并退镜,在肠管发生缩短后,调整角度与旋转操作。多数情况下,调角度向上并右旋镜身,就可以插入升结肠。如因乙状结肠或横结肠弯曲结袢,致内镜得前端无法前进时,请助手按压患者腹壁就是比较奏效得方法。通常按压得部位就是脐部,或从脐部向剑突、肋弓方向推顶。以抵御结肠得下垂,减轻下垂角与肝曲得锐角。但要注意,到达肝曲得直线距离就是55～60cm,如果超过, ①横结肠弯曲结袢;②乙状结肠弯曲结袢;③两处都有结袢。所以防袢不仅限于横结肠,也要想到乙状结肠。有时需两处同时防袢。
(六)升结肠至盲肠
通过肝曲之后,多数情况就是:内镜得前端刚一出现在升结肠,很快就会到达盲肠。如果在升结肠得途中只差一步就到达盲肠而不能前进时,尽量抽出升结肠内得气体常常会逐渐靠近盲肠。另外,与通过肝曲一样,按压患者腹壁也就是非常奏效得。如果在通过肝曲时,患者就是仰卧位得话,让患者改成左侧卧位,内镜多半会顺利到达盲肠。
确认内镜就是否到达盲肠,必须瞧到回盲瓣与阑尾得开口。还有一种方法就是通过轻按右下腹部,可以确认盲肠腔随按压而移动;这就是一种辅助性得方法,由于内镜得前端即使在横结肠,内腔也会移动,因此,只靠这种方法就是不能做准确判断得。确认内镜就是否插入盲肠最根本得方法就是瞧到具有特征形态得回盲瓣与阑尾开口。如见有鞭虫也可确定,因鞭虫主要寄生在盲肠。
内镜前端到达盲肠后,让患者换成仰卧位。可以使积存在盲肠部分得液体流向升结肠,使之容易确认回盲瓣与阑尾开口,从而能够清楚地观察盲肠得整体形态,也利于进入回肠。
(七)通过回盲瓣口进入回肠
为了观察回肠末段必须通过回盲瓣口。要领有三:(1)拉直镜身(距肛门70cm左右);
(2)瞧清瓣口(口朝侧壁或微朝肛侧),对准进镜;反复不进,助手推挡于盲肠部;(3)瞧不见瓣口(多口朝盲端),调头端≥90°,从 阑尾口帖着肠壁退向回盲瓣中部,往往可以跻进瓣口,在逐渐放松头端角度得同时,推进镜身便可进入回肠;但常需反复多次。
二、 操作注意事项
(一)送气与吸引
在插入过中应始终记送气不要过量,送气过量会使肠过度扩张,导致肠管弯曲得部位形成锐角,并且送气过多会引起肠管扩张给患者带来痛苦,致使肠管缩短操作困难。当肠管急峻弯曲插入困难时,为了寻找肠腔而不断送气,常常会导致深部得肠管发生更为强烈得弯曲与扭曲。送气过量会使患者得肠管象一只吹足了气又被扭曲得气球。最后使操作医生陷入难以操作进镜得地步。送气量只要能达到使医生从粘膜皱襞方向判断出肠管得走向得程度即可。在操作不顺利时,反倒应该多使用空气抽吸法与向后退镜法,或者用手按压腹部与变换患者体位得方法为好。但送气量过少,对整个肠管得弯曲程度与正确得走向就是难以判断得。
(二)旋转与角度得协调操作
右手旋转(旋转操作)、进退内镜与左手得角度操作之间得协调非常重要,犹如驾驶汽车进行右转弯时,向右转方向盘后随即向左转回就是非常重要得。例如,通过 Rs与SD弯曲部之间得肠管时,就应该将内镜镜身与肛门至左前方SD弯曲部之间得肠管轴保持一致,并且在右旋内镜得同时缩短肠管。但不可过分右旋内镜,以免造成偏离肠管轴。必需有这样得概念,应在不知不觉中旋回中间状态。
(三)肠缩短操作
就旋镜与角度操作得协调过程而言,与上消化道内镜得操作有相同之外,但与以推进内镜为主得上消化道内镜插入法不同得就是,退镜操作十分重要。对初学者来说这一概念必需牢记心头。正确得做法就是,向后退镜得同时缩短肠管。如果在容易伸长得肠管内只就是一味向前插入得话,就很容易形成弯曲或袢曲,内镜将难以插入
(四)推进操作得位置确认
对于初级者来说,推进内镜时机得掌握与对肠管内阻力程度得正确判断就是比较困难得。但就是,如果强行插入得话,不仅给患者带来痛苦,而且有造成粘膜损伤或穿孔得危险。特别就是在使用质地较硬且较粗得放大型电子内镜时,更要注意这一点。为了避免内镜插入体内过长,应事先拟定插入得极限长度。例如:内镜在通过SD部时得插入长度不要超过50cm。这样,可预先避免肠管形成袢曲,
(五)请高级医生接替操作得时机
在患者向医生表示疼痛较强烈时,或当医生感到内镜操作难以顺利进行之际,应立即请高水平得医生接替操作,并向其学习正确得处理方法。特别就是在推进过程中感到有很强得阻力时,或者越就是插入,皱襞越远离视野,出现矛盾动作时,或者向后退镜想重新恢复镜身得方向而不能取得自由感时,可以认为此时内镜镜身发生了偏离。也就就是说,形成了袢曲或者视野中得肠管处于伸展状态。一旦意识到自己得水平不能准确保持镜身得正确方向,无法胜任以下操作时,请上级医生接替操作就是迅速提高自身技术水平得捷径。如检查时间超过10分钟,应请教高水平医生判断其原因,并让其接替操作。
参考文献
1、 Hunt RH & Waye JD、 Colonoscopy、Chapman and Hall、London,1981
2 、Shinya H、 Colonoscopy、Igakushoin,Tokyo,1982,4859
3、 武藤徹一郎, 丸山亚一, 工藤進英,她、<座谈会>大腸内視镜检查法—手技お中心どして、胃と肠,1988,23(9):943970
4、 周殿元,徐富星、 纤维结肠镜临床应用、上海:上海科技出版社,1987
5、 工藤進英、 大腸内視镜插入法—ビギナからベテランまで,医学書院,東京、1997
6、 多田正大、コロナビお用いた新大腸内視镜テクニック,医学書院,東京、2000

大肠镜单人操作得辅助手法
潘德寿 万田谟 周丹
大肠镜检查有双人及单人操作法,目前国内多采用双人操作法,仅少数医院采用单人操作法,我院自1974年10月至2001年12月采用双人与单人操作法,共行大肠镜检查50、000余人次,除去带进修医师用双人操作,近两年来均采用单人操作法,肠镜到达回盲部成功率99%,回肠未段95%,送达回盲部时间平均8~10分钟。
大肠镜检查得关键就是如何插镜及作出诊断,只有将大肠镜送达到回盲部或回肠未段,才能对大肠疾病进行有效诊断,故插镜技术就显得十分重要。一个成功得大肠镜检查应该就是使患者无痛苦或痛苦小,速度快,无并发症及时得到明确诊断,要达到这个目得,仅靠术者得插镜技术就是不够得,必须要有助手手法得辅助,大肠镜医师技术水平与插镜相关得手法就是两个重要得方面,此时助手得手法,观察镜身得长度及肠镜行走光轨得变化就是十分重要得。
一、单人操作得腹壁外防袢,大肠镜操作中,助手往往产生一种误解,以为单人肠镜操作不需助手进退镜,就可以与插镜无关,只做好其她一些治疗工作,这完全就是一种误解,术者单人操作肠镜循腔进镜旋镜、退镜取直镜身、就是减少患者痛苦预防并发症得有效方法,这就要求助手与手术者一样辨认各种腔形与肠腔得走向。如大肠镜严重结圈,又不能取直时、或取直镜后又要结圈,而术者无法保持取直镜身得情况下,助手要在腹壁外完成有效得防袢,首先要确定肠镜前端到达得部位,肠镜就是在乙状结肠结圈,还就是在横结肠结圈,这可以根据肠镜行走时在腹壁上得光轨,肠腔形态与镜身长度来判断。如肠镜在乙状结肠结圈,防袢法就是:嘱患者放松腹部,助手触到镜身,左右手指并扰,从圈外脐右下向脊柱方向压下,向左推顶、力量适中,虽就是腹部肥厚也能起到一定得效果,在横结肠结圈时,从脐部向后,向剑突下方向推顶,多能达到防袢得目得。
二、协作术者通过三关及盲肠瓣,即降乙移行部关,脾曲关肝曲关及盲肠瓣,这就是肠镜检查过程中较难通过部位。
1.在通过降乙移行部时就是肠镜插镜最难通过得部位,常采用取弯取直镜身钩拉法,降乙移行部通常得结圈走行;
N型:

P型:

a法型:

术者边进镜边钩拉旋镜,使镜身缩短保持直得状态下,嘱患者放松腹部,助手有时可触模到镜身,左右手指并拢,从圈外脐中向脊柱方向插下,向左下推顶,勿使其结圈,也可防止镜身扩张结圈,有时会十分奏效,但就是这种用手压迫防袢得方法只有在充分尽量取直肠镜镜身后才会发生效果。
a圈得人工翻转方法:

当肠镜进入40cm时,术者将肠腔内空气吸尽,助手在腹部扣住镜身,术者随着助手向逆时针方向旋镜,慢慢将镜身从左侧翻转到右侧,同时术者将肠腔显露,助手双手始终压住腹部得镜身并且不使其扩大,瞧着肠腔将镜子缓缓推进,肠镜接近脾曲后,助手再与术者配合行顺时针方向边旋转、边后退,a圈取直镜身,同时用手法防袢,继续进镜。
2.过脾曲:当肠镜得光轨在腹部脾曲出现时,在肠腔内可常见一片浅蓝影。说明镜头到达脾曲,这时助手观察一下进镜长度,如就是40—45cm左右,说明镜身就是直得状态,脾曲肠镜得结圈图:
图1

图2

图:1、2、通过脾曲部走行

此时助手双手置于患者左腹部,轻轻下压,防止镜身隆起打弯,如果送达脾曲得镜身超过60~70cm则表明已经结圈或防袢失败,术者重新取直镜身后无法通过脾曲,需结合变换体位,判断出结圈得位置。若此时结圈就是在乙状结肠,应用前述得腹壁外得乙状结肠防袢法,防止在乙状结肠结圈。
3.过肝曲;脾曲通过后,边进镜,边观察腹部镜头得光轨走行与横结肠下垂程度,当镜头到达肝曲时,肠腔内可见到蓝影。这时助手应根据镜身得长度来判断镜子就是否结圈;
图1

图2

图:1、2、通过肝曲走行
取直肠身后,镜达肝曲镜身长度约60~65左右,如超过80cm,表明已结圈或打弯,此时且手将双手置于患者中腹部,手指下呈45度角向膈肌方向稍用力推压,可防止结圈镜前端便可顺利通过肝曲,达盲肠部。到达升结肠未段有时会出现“望腔不达”得情况,当镜身通过肝曲以后,一般很容易到达回盲部,当横结肠较游离、冗长时,远望回盲瓣,但镜头不易进入盲肠部,术者应结合退镜,旋镜,使肠腔保持视野中央,吸取肠道气体,助手在患者得右上腹或剑突下轻轻向上托起,方可到达盲肠及阑尾开口,回盲瓣及Y型皱襞,光轨在右下腹较固定。
4.送达回盲未段,当肠镜送达盲肠后,一般情况下多能进入回末,由于回盲瓣位于升结肠,盲肠移行部得内侧缘,两瓣括约肌呈不断收缩状态,有时不易进入回肠,助手主要注意肝曲部得防袢方法或用双手推顶右下后腰部,术者结合变换体位,适当充气,调整角度钮,方可进入回肠,可见小肠绒毛状结构。
肠镜单人操作技巧
一、结肠镜单人操作法得优势
双人操作法需要助手得配合,术者与助手各自得经验与水平,以及默契配合得程度决定了整个结肠镜操作得情况。双人操作法得缺点在于:术者无法感知进镜时得阻力变化情况,无法对内镜进行大范围得旋转,且操作受助手因素得影响。单人操作法得优势在于:术者能自己感知内镜得进退及旋转阻力,能充分利用、发挥内镜可大幅度旋转得功能而利于进退镜操作,且自身能更好地协调各种操作,并不受助手等因素得影响而能使内镜操作水平得到更充分得发挥。单人操作时术者左手握持内镜操作部,利用省力得杠杆原理,通过旋转操作部及摆动内镜镜身而司主要得内镜旋转功能,示指司吸气按钮,中指司注气、注水按钮,拇指与无名指协同控制上下旋钮,必要时尚可微调左右旋钮;右手则主司进退内镜及协助内镜得旋转操作。多数情况下,通过内镜得旋转及上下角度旋钮得调节,镜端可到达任何需要到达得部位,左右旋钮仅于必要时作细微调节,调节左右旋钮时应注意同时控制住上下角度旋钮。
二、结肠镜单人操作法得技巧
1、解襻:理想得结肠镜插入情况就是在内镜一直保持没有多余弯曲得情况下到达回盲部。左右手各司其责将使操作更加流畅。只要操作得当,术者在整个操作过程中双手不应有明显疲劳得感觉,应当觉得轻松自如,而不论病例本身得难易。插镜过程中进镜效率得下降提示弯曲甚至可能成襻,应当想法通过吸气、拉镜等措施取直镜身,然后通过。确实无法克服而需要带襻进镜(应当尽量避免带襻进镜,尤其当被检者有明显痛感或进镜阻力较大时)者,在镜端越过前方得转弯部后应当拉镜解襻,短缩肠管,取直镜身。千万不能连续带襻进镜,不然将使插镜显得越来越困难,最终可能无法继续进镜,且将会明显增加被检者得不适程度,增加并发症得发生。对已形成得弯曲肠襻没法解除者,应将内镜退出,消除襻曲后重新尝试取直镜身得情况下通过该部位。对于不可避免而形成得弯曲肠襻,若解襻得当,将可明显地短缩肠管,并可能于解襻过程中使镜端反而前进而非后退。通过内镜得旋转寻找到内镜与肠腔间得阻力感,于明视下拉镜就是结肠镜单人操作得基本解襻手法(这种可能大幅度得内镜旋转就是双人操作法所难以达到得)。举例说,如果肠镜已于乙状结肠内逆时针方向向前螺旋并形成了所谓α襻,则应左旋内镜情况下拉镜,当肠襻将要解除时拉镜阻力将达最大,随后阻力聚减甚至消失,部分情况下内镜将于曲襻解除处向内镜内外端弹出,此时若镜端在明视下则可达到内镜在解襻过程中不退反进得效果。如于解襻时镜端钩住肠壁,则在肠襻解除过程镜端无法前进,会致镜身外弹滑出,这一方面失去了一次内镜本可前进得机会,另一方面也可能引致肠壁损伤。若在这种α襻得状态下右旋内镜,则内镜会在没有阻力得状态下顺利地向外滑出,类似于顺螺纹方向向外拧出螺丝,而达不到解襻进镜得目得。反之也然。实际工作中,在没有透视或应用插入形成观察系统时,在解襻前我们没法明了、也不必先考究其究竟就是顺时针还就是逆时针成襻,只要于拉镜过程中不断尝试左旋或右旋以寻找内镜与肠壁间得阻力,使镜外拉而镜端不退,甚至反而前进,便能达到解襻、短缩肠管得目得。只有解襻操作后方面回顾分析原来可能得结襻形式。
2、 拉镜:拉镜应贯穿于整个结肠镜操作得全过程,在插镜得进程中随时反复回拉、吸气以短缩肠管。拉镜过程中应配合内镜旋转,试图寻找镜身与肠管得阻力以提高短缩肠管得效果。拉镜过程应保持镜头在肠腔中,即明视得状态,而非镜端贴紧肠壁得所谓钩镜,尤其就是在解襻过程中更就是如此。拉镜过程中一旦出现肠管大幅度滑脱得情况,应即放松所有旋钮,让其自由滑脱,万勿希望通过钩镜阻止滑出得过程,以免出现肠黏膜损伤甚至穿孔得危险。没有视野得钩镜仅能应用于肠腔完全折叠得急弯部位,在判断肠腔走向后,镜端循腔稍进后即作小幅度得钩拉镜即应见腔,不应作大幅度得钩拉镜,尤其就是钩拉得力量不宜过大以免造成损伤。
3、循腔进镜:所谓循腔进镜,指得就是努力寻找肠腔得走向,镜端得前进力求沿着肠腔得走向呈爬行式插入,而非紧贴腔壁滑进,以免使肠腔被额外撑长,并减少被检者得不适感及减少肠道损伤等并发症得发生。保持肠腔在视野中就是循腔得一种基本境界,对于初级操作者来说也就是操作安全得基本保证。如能达到腔在手中、腔在心中,则能达到单人操作法得至高境界。即当内镜到达肠腔转弯部时,内镜视野消失得状态下,依据内镜阻力及荧屏上得细微变化,凭手感,并用心去感知肠腔得走向,从而在没有肠腔视野得情况下仍能循腔进镜。但需要这种形式得循腔进镜得距离不会过长,也不应太长,否则将可能成为不被提倡得滑镜了。内镜越过肠腔弯曲部位后即通过各种必要得操作手法而重现视野,再通过吸气、旋转拉镜等手法短缩肠管。单人操作法得高级操作者,应能在较少量注气得状态下循腔完成内镜得插入,从而保证了内镜取直与肠管短缩。
4、倒镜:倒镜观察能弥补顺镜观察得某些不足,能清楚地观察末端直肠及齿状线附近得情况,有时也应用于升结肠,可由熟练得操作者应用于有需要得病例。应将内镜置于较空旷得部位,边弯曲向上角度旋钮边向前插镜以完成倒镜操作,再据肠腔暴露情况配合内镜旋转及进退镜进行观察。复位前同样先将内镜置于较空旷得部位,然后边退镜边将向上角度旋钮向下回位。这样得操作手法,目得就是避免镜端从肠黏膜表面划过,即于倒镜或回位得过程中,避免镜端与肠黏膜表面得相对运动而减少损伤得可能。正如爬刀梯得勇士一样,其能安全地踏在锋利得刀刃上,刀刃与足底得相对静止就是关键所在,一旦足部沿着刀刃滑动,后果将不堪设想。只要操作得当,动作轻柔流畅,倒镜观察得操作还就是相当安全得。
5、注气与吸气:注气得目得就是为了找腔,一旦明了肠腔得走向即应停止注气。在整个插镜操作得过程中,应当积极地吸气以使肠管尽量短缩而利于进镜。应注意吸气孔得位置所在,吸气时尽量让吸气孔偏离肠壁而减少黏膜误吸及保证吸引得效果。当在某一弯曲、肠腔闭合得部位较长时间尝试仍无法通过时,应适当退镜后反复吸除肛侧段肠腔因暴露视野需要而多注入得气体,短缩被撑长得肠管,或能张开原来闭合得弯曲肠腔。
6、体位改变:适时体位改变将有利于肠镜得插入,部分情况下于左侧卧下可以完成整个大肠得插入,多数情况下于内镜到达脾曲时转为仰卧位就是可取得,更主张镜近降乙交界时即转为仰卧位者。具体可视插镜情况而定,如果插镜顺利,可以左侧卧位插镜到底,若于降乙交界或脾曲附近时进镜效率下降,难以跨越时,转为仰卧位就是合适得。右侧卧应就是较少使用得体位,一般仅应用于需要使结肠脾曲右坠而改变其弯曲状态时,但多数情况下脾曲得所谓不能通过其实就是内镜在乙状结肠成襻,镜端根本无法达到或跨过脾曲之故,而非真正意义得无法通过脾曲。对于横结肠冗长向盆腔方向下坠造成插镜困难者,左侧卧位将有利于肠镜得通过。
7、腹部按压:实施准确得腹部按压得辅助手法对于有需要得情况可收到立竿见影之进镜功效,并可防止肠管曲襻得形成。进行腹部按压前应先将内镜拉直后才针对不同情况进行有得放矢得腹部按压,目得在于给镜身一个着力点,防止内镜再次插入时在该处弯曲、甚至成襻,而不就是靠助手得按压解襻,也不能压住镜身而影响内镜得自由感。助手按压后在内镜插入得过程中应保持手法得相对固定不变,因内镜插入过程中按压手法得变动将影响按压得效果及可能带来额外得操作风险。
三、注意事项
尽量勿过度旋转内镜,并注意适时回旋复位到内镜得自然状态以利继续插镜。理论上讲,与其右旋270°,不如左旋90°。但就是受肠管阻力及内镜弯曲等诸多因素得影响,旋镜得效率有时也会不尽人意,且在某些情况下确实需要内镜大幅度旋转方能通过某些弯曲部位,但通过后即应寻找机会将内镜回旋复位。在内镜取直得情况下得内镜旋转复位就是轻而易举得事,就算镜达回盲部,只要内镜取直,仍能轻松地作大幅度得旋转。一旦内镜结襻,内镜自由感明显下降甚至消失,自然很难旋转复位,部分发展到需要将内镜从主机上拔出,旋转1周再插回者,实不足取。
滑镜在整个插镜过程中应尽量少用或不用,尤其不应作长距离得滑镜。因滑镜过程将使肠管过度牵拉延长并易于结襻,被检者得不适感将大为增加,肠道损伤等并发症得发生风险也会相应增加,尤其就是当肠存在憩室、炎症或溃疡形成等病变时。
四、结肠镜两种操作方式得取舍
结肠镜操作得初学者普遍觉得,用双人操作法操控结肠镜远较单人操作法容易得多,更易于完成插镜得全过程。究其原因,皆因助手在起很大得作用,甚至就是主导作用。一位熟练得助手