踝关节软骨损伤.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,踝关节骨软骨损伤治疗,天津医院运动损伤与关节镜二病区,骨软骨损伤的患者通常存在运动后踝关节疼痛。,疼痛的原因为行走后关节内压力增高，受损的软骨下骨收到,刺激，产生疼痛。,术前的检查包括：,CT,扫描,损伤治疗的方法选择根据：患者的主诉，损伤的面积，急性,损伤还是继发损伤。,踝关节骨软骨损伤,治疗的方法包括：损伤部位的清除、清创、骨髓刺激是首,选的治疗方式，,86%,的患者都可以得到满意的治疗效果。,治疗的指导推荐：无症状或症状较轻的损伤：保守治疗。,损伤面积,15MM,，同时存在症状的患者：清创、钻孔、,微骨折、骨髓刺激术。,踝关节骨软骨损伤,大于,15MM,存在症状的患者：固定。,胫骨或距骨存在骨囊肿的损伤：顺行或逆行钻孔减压，,植骨术。,初次失败的治疗：骨软骨移植，软骨细胞移植，,HemiCAP,，跟骨截骨,踝关节骨软骨损伤,介绍,距骨穹隆部位的软骨损伤在急性外侧韧带损伤的患者当中占到：,5-7%,。,这些软骨损伤可以导致患者踝关节持续的肿胀、滑膜炎、活动,度的减少、负重后的疼痛。,平片可以显示软骨的损伤，但通常为阴性。,大多数创伤性软骨损伤的患者都有良好的预后，患者可以无症状。,创伤性软骨损伤的治愈的可能性不大。这不意味着所有的患者,都存在症状，轻微的症状可以持续存在,。,traumatic cartilage lesions,无创伤的软骨损伤的病因多关注在先天的骨软骨损伤。,局部的缺血、坏死、基因可能是重要的原因。,骨软骨损伤可以在同卵双生的双胞胎中出现,(Woods and Harris,）,1995,。,;Anderson and Lyne 1984;Erban and Kolberg,1981),。,10-25%,的患者骨软骨损伤出现在双侧,(Berndt and,Harty 1959;Canale and Belding 1980),。这些损伤患者大多,无症状。他们可以在创伤后出现症状。,外侧软骨损伤，创伤原因可以占到：,98%,，内侧可以占到：,70%(Flick and Gould 1985),。,介绍,外侧的骨软骨损伤通常的部位为：,距骨穹隆的前,1/3,，内侧损伤通常位于后部。,外侧损伤有典型的浅圆形表现。提示剪切的损伤机制。内侧损伤通常为深杯型，显示了扭转压力的损伤机制。内侧损伤多于外侧损伤。,介绍,损伤软骨的反复负重可以胶原纤维的破坏、软骨下骨的增厚，,导致局部细胞的变性或死亡,(Frenkel and Di Cesare 1999),。,动物实验显示反复流动的液体压力可以导致骨溶解,(Van,der Vis et al.1998),。,流体压力的骨溶解是骨吸收强力的刺激因素。骨吸收的同时，,伴随着骨吸收周围的骨形成,(Kadoya et al.1996),。,液体静压导致的骨的溶解形成骨囊肿，囊肿周围形成钙化带。,介绍,介绍,软骨的组成：软骨细胞，胶原（弓形结构），和水，人,类关节软骨水的含量为：,79%(Simon 1971),。距骨软,骨的变形，在动力载荷（,0.1S,）减少,20%,厚度。,当软骨下骨板破坏，水从软骨渗透入富含神经纤维的皮,质下松质骨。胫骨与损伤距骨软骨边缘的载荷导致局部,的压力直接到达软骨下骨板。软骨下骨板一旦损伤，液,体进入软骨下骨,(Gomoll et al.2010),。反复局部震荡,的压力引起骨吸收导致囊肿的形成。,疼痛的原因,一些机制认为是骨软骨损伤疼痛的原因：,升高的关节内的压力,内压的升高、滑膜炎的疼痛以及骨的疼痛。滑膜炎的疼痛通,为在触诊部位增厚和炎性滑膜时可引起压痛。,经研究关节炎的疼痛和骨内压的增高具有相关性,Arnoldi,Lemperg,and Linderholm(1971,1975),，,高的骨内压力可以阻断关节周围静脉的血流。截骨术和皮质,骨开窗可以减轻骨内的压力。神经纤维分布在骨组织例如：,骨膜和骨髓。,疼痛的原因,神经纤维广泛的分布在骨组织和骨膜以及骨髓内。纤维在骨髓,内显示了不同的密度。神经纤维通常伴随血管，显示为串珠样,结构,(Irie et al.2002;Mach et al.2002),。,局部的液体压力对骨髓内的神经末梢产生强力的刺激。测量骨,囊肿内的液体压力通常,200MMHG(Anthony et al.1990),。,试验显示持续的液体压力达到,200MMHG,，两周的时间可以导,致大量的骨吸收,(Van der Viset al.1998),。软骨受到压力，,水从基质内挤出。,疼痛的原因,疼痛的原因,疼痛的原因,疼痛的原因,结论，疼痛不是软骨损伤引起，可能为行走时反复的高压引起。神经纤维丰富的软骨下骨受到刺激。理解骨软骨损伤的机制可以预防关节损伤的进程,(Van Dijk et al.2010b),疼痛的原因,慢性损伤的临床表现,病人可存在运动后踝关节疼痛，查体无明,显阳性体征。活动度正常，无明显肿胀，,触诊无压痛。有些患者存在活动度的减少。,病人可存在软骨损伤部位的压痛。,病人是否存在关节不稳的症状及体征。,辅助诊断,踝关节常规影像学诊断双侧正位和侧位像。影像学显示与周围密度不,同的透亮区。最初的损伤区域太小无法在影像学显示。随着病情的发,展，影像学的异常可以清晰表现。,踝关节跖屈位可以显示后内侧或后外侧的损伤,(Verhagen 2004),。,进一步的诊断，,CT,和,MRI,有相似的诊断准确性。术前计划，需要进行,CT,扫描。多层螺旋,CT,包括：,0.5-MM,重建。,2MM,多层冠状和矢状重,建，大多数损伤可应用关节镜治疗。,辅助诊断,辅助诊断,骨软骨损伤分级,Berndt,和,Harty,分级（,1959,）：,I,级：小的压缩骨折；,II,级：不完全的撕脱骨片；,III,级：完全的撕脱骨片无移位；,IV,级：移位骨片；,骨软骨损伤分级,骨软骨损伤分级,ISAKOS,建议治疗如下：,无症状或症状较轻的损伤：保守治疗。,损伤面积在,15MM,同时存在症状的患者：清创、钻孔、微骨折、骨髓刺激术。,大于,15MM,存在症状的患者：固定。,胫骨或距骨存在骨囊肿的损伤：顺行或逆行钻孔减压，植骨术。,初次失败的治疗：骨软骨移植，软骨细胞移植，,HemiCAP,，跟骨截骨。,骨软骨损伤治疗方式选择,骨软骨损伤治疗方式选择,骨软骨损伤的治疗选择依据主诉持续的时间，,损伤的面积，初次损伤或反复骨软骨损伤。,无症状或轻微症状的骨软骨损伤，可以采用保,守治疗：休息，冰敷，较少负重。,Rest,：休息,Icing,：冰敷,Compression,：加压包扎,Elevation,：抬高患肢,骨软骨损伤治疗方式选择,所有不稳定的软骨和坏死骨需要去除。任何软骨损伤下的囊肿需要开放和刮除。硬化区必须进行微骨折，钻孔，和研磨进入软骨下骨血运区。软骨下骨血管的破裂，可以导致生长因子的释放，导致纤维血凝块进入缺损区。刺激局部的新生血管形成。骨髓细胞进入骨软骨损伤区，纤维软骨组织形成。对于较大的损伤，松质骨移植缺损区。移植松质骨填塞软骨下骨钙化区。,清创,-,骨髓刺激术,清创和钻孔手术操作的主要目的：,是破坏行走时导致的，损伤软骨的液体，进,入骨软骨下骨板,-,松质骨的机制。软骨下骨,板损伤的面积越小，液体压力越高。手术的,目的是破坏小的软骨下骨板。小的软骨下骨,板增大减少软骨下骨的液体压力。局部压力,的减小导致神经刺激症状的阻断和疼痛的减轻。,清创,-,骨髓刺激术,术前，决定如何达到损伤区域。依靠医生的喜好和损伤部位，,入路可以从前侧，从后侧，或者踝关节截骨。关节镜治疗，我,们应用,2.7-mm,关节镜,11cm,长度,4.6mm,鞘套或,2.9-mm,鞘套。,我们治疗骨软骨损伤采用踝关节跖屈前侧入路。跖屈距骨前部,的损伤和后部前侧的损伤，能够到达和进行治疗。器械可以通,过踝关节背屈前内外侧入路进入。,清创,-,骨髓刺激术,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,踝关节后侧的损伤可以通过关节跖屈位到达损伤部位。关节镜进,入关节，前侧工作区域可以到达大多数损伤区域。器械进入关节进,入清创和微骨折。成功的关键是确定前侧损伤部位和去除软骨和软,骨下骨。器械进入损伤区域。,手术的首要目的是到达软骨下骨前侧大部分区域。通过探针，确,定软骨损伤的部位。,有时候软骨非常松脱，有时是飘起，有时软骨裂开，有的时候软,骨软化。移去这些软骨需要用抛削，刮匙，或探针。器械的应用主,要依靠损伤的部位。,清创,-,骨髓刺激术,踝关节骨软骨损伤,踝关节骨软骨损伤,清理骨赘和滑膜。背伸位可以进行更多的滑膜清理。去除滑膜后，跖,屈位确定软骨损伤部位，应用探针探查压痛部位。损伤部位若位于后,侧，需要进行高度跖屈位，关节松弛后有助于帮助打开关节。,去除滑膜阻挡后，可以用探针或直视下看到软骨损伤。可以用刨削器,进行清理软骨损伤。应用刮匙进行清理。去除死骨和不稳定的软骨非,常重要。,清理后，探针确定软骨损伤的部位和深度。应用,2-mm,磨钻或,1.4-,mm,克氏针进行钻孔。克氏针具有弯曲性，不容易折断。可以采用不,同角度的微骨折器械进行操作。,清创,-,骨髓刺激术,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,康复,关节镜清理术后，鼓励患者进行,主动的背伸和跖屈活动,前,6,周部分负重,6,周后全部负重,12,周后跑步锻炼,4-6,个月后进行常规和运动锻炼,固定,急性或亚急性软骨损伤应用,1,到,2,枚,2.0mm,拉力螺钉进行固定,（软骨损伤面积,15mm,）保守治疗无效的软骨损伤可以进行固,定治疗。,术前需要进行,CT,扫描明确损伤部位及面积，内外踝截骨术以便,暴露软骨损伤部位进行治疗。,确定软骨损伤边界，刮匙去除坏死区域和囊肿区。取髂骨填塞,缺损区。螺钉固定。,Fixation,Fixation,Fixation,骨软骨移植,全麻或硬膜外麻醉下进行，止血带下操作。关节镜确定,损伤部位和面积大于,10mm,的内外侧软骨损伤,供区对侧距骨或股骨非负重正常软骨,骨关节炎是禁忌症,内侧软骨损伤，行内踝截骨术。损伤区域暴露，清创，,暴露硬化边缘，镶嵌植入,骨软骨移植,骨软骨移植,康复,无截骨非负重,3,周，,截骨非负重,6,周，部分负重,3,周利于,骨愈合。积极伸屈活动。,无保护的负重,6,周后，,6,个月后恢复,运动，依靠术后评估。,自体软骨细胞移植,Medial Malleolar Osteotomy,Medial Malleolar Osteotomy,HemiCAP,HemiCAP,HemiCAP,谢谢！,Cause of the Pain,疼痛的原因,疼痛的原因,