诊断学 本科诊断方法与临床思维1.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七篇,诊断疾病的步骤和临床思维方法,学习要求,了解诊断步骤,逐步掌握诊断过程的思维方法。,结合临床实践,培养学生对诊断综合分析能力。,希波克拉底誓言,Hippcrates,，,c.460 BC-c.377 BC),我要遵守誓约，矢忠不渝。,对传授我医术的老师，我要像父母一样敬重。对我的儿子、老师的儿子以及我的门徒，我要悉心传授医学知识。,我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不能给病人带来痛苦与危害。,我不把毒药给任何人，也决不授意别人使用它。,我要清清白白地行医和生活,。,无论进入谁家，只是为了治,病，不为所欲为，不接受贿赂，不勾引异性。对看到或听到不应外传的私生活，我决不泄露。”,仰赖医神阿波罗,埃斯克雷波斯及天地诺神为证，鄙人敬谨直誓，愿以自身能力及判断力所及，遵守此约。凡授我艺者，敬之如父母，作为终身同业伴侣，彼有急需，我接济之。视彼儿女，犹我兄弟，如欲受业，当免费并无条件传授之。凡我所知，无论口授书传，俱传之吾与吾师之子及发誓遵守此约之生徒，此外不传与他人。我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检柬一切堕落和害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作该项之指导，虽有人请求亦必不与之。尤不为妇人施堕胎手术。我愿以此纯洁与神圣之精神，终身执行我职务。凡患结石者，我不施手术，此则有待于专家为之。无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为，尤不作诱奸之事。凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。尚使我严守上述誓言时，请求神祗让我生命与医术能得无上光荣，我苟违誓，天地鬼神实共亟之。,医生职业态度的具体要求,1.,医生必须有强烈的服务意识和工作责任心,2.,医生必须具有同情心,3.,医生应主动积极灵活敏锐地思考，锲而不舍地 探索新的知识,不断学习和提高,4.,考虑病人的经济负担,5.,以平等的心态对待病人,“,临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的,如临深渊、如履薄冰,”,。,-,张孝骞,诊断疾病就是把调查的资料经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。,是临床医生的最重要、最基本的实践活动。,诊断的过程是认识疾病客观规律的过程。,临床诊断是进一步治疗疾病的基础和前提，没有正确的诊断，就没有正确的治疗。,病 例,男，,66,岁,胸痛,10,天就诊。,请思考,:,1.,患者初步诊断？,2.,诊断依据？,3,.鉴别诊断？,4,.进一步检查？,第一章,诊断疾病的步骤,搜集临床资料,分析评价整理资料,提出初步诊断,临 床 经 验,医 学 知 识,一、诊断疾病的步骤,确立及修正诊断,诊 断 步 骤,临床资料,收集,(data collection),手段：,A1,病史：详尽完整的病史大约可解决近半数诊断问题,A,体格检查：全面、有序、重点、规范、正确,实验室检查与辅助检查,A,要求,:,在资料的采集过程中，必须要有实事求是，一切从病人的自觉症状和客观体征出发，不随意主观臆断，尽可能地保证资料的：,真实性、系统性、完整性,患者的资料,一般项目,general data,病史,主诉,chief complaints,现病史,既往史,history of present illness,past history,系统回顾,review of systems,个人史,personal history,婚姻史,marrital history,月经史,menstrual history,生育史,childbearing history,家族史,family history,体格检查,辅助检查,诊 断 步 骤,2.,分析综合资料（,data processing,）,根据：病史,体格检查,化验、检查结果 归纳临床特点,治疗经过,对于原始资料归纳整理，对每一个症状、体征及实验室资料用有关的医学知识进行恰如其分的分析、评估、推理。,切不可单靠某项检查结果诊断疾分析评价。,A,考虑假阳性阴性、误差、影响因素、是否与其他资料符合,诊 断 步 骤,3.,初步诊断,(primary diagnosis),已学的理论知识,初步诊断,已往的临床经验,将可能性较大的几个疾病排列出来,逐一进行鉴别和排除,即去粗取精,去伪存真,由此及彼,由表及里,运用医学理论和临床经验,按逻辑思维程序，综合形成初步诊断,L,结合：,对临床资料进行分析、评价，并分清主次，抓住重点，找出关键环节，提出诊断线索。,诊 断 步 骤,4.,验证或修正诊断,diagnosis correcting,诊断性治疗,进一步检查,正确的认识常常不是一次完成的，初步诊断是否正确，需要在以后的实践中验证。,疾病表现的复杂性、疾病不断变化特点，要求根据疾病的变化不断的验证或修订原有的诊断。循环往复，必要时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗，才能得到最后确诊。,L,最后确诊,（注意检查的针对性）,临床诊断是医生对疾病的一种认识，属于主观范畴。,由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，临床诊断思维的一般过程，是一个从感性到理性、从理论到实践的循环过程。通过每一次循环，使我们对疾病的认识更进一步，直至最终认识疾病。这是哲学的认识论运用于临床上的典型实例。,诊断步骤概括如下：,收集资料,分析资料,(1),仔细判断所收集资料的价值,(2),将可靠的阳性发现按其重要性的顺序罗列,(3),选择一个或可能是,-,个主要的临床表现,(4),将具有这些临床表现的疾病一一权衡，进行排列,(5),选择一个最能解释全部临床表现的疾病，形成诊断假设,验证和修正诊断,(1),对全部资料进行复查,(2),合理部署必要的化验和辅助检查,(3),观察疾病过程,第三章临床诊断的内容和格式,一、临床诊断的内容与格式,1.,病因诊断,2.,病理解剖诊断,3,病理生理诊断,4,疾病的分型与分期,5,并发症诊断,6.,伴发病诊断,1.,病因诊断：,能明确提出致病的主要因素和阐明本质的疾病名称,内因：,免疫，遗传，代谢等,;,外因：,外伤，感染，中毒，理化，环境因素,如：,风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。,病因诊断对疾病的发展、转归、预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床诊断。,2,病理解剖诊断：,对病变部位、性质、细微结构变化的判断。,如：,二尖瓣狭窄,肝硬化,肾小球肾炎等,3,病理生理诊断：,疾病引起的机体功能变化。,如：,心功能不全，肝肾功能障碍等,4,疾病的分型与分期,:,肝硬化：,肝功能代偿期、肝功能失代偿期,5,并发症诊断：,系原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致机体脏器的进一步损害。,如：,慢性阻塞性肺病,-,肺性脑病,风湿性心瓣膜病,-,亚急性感染性心内膜炎,6.,伴发病诊断：,同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病。其对机体或主要疾病产生影响。,病因诊断：,风湿性心脏病,病理解剖诊断：,二尖瓣狭窄与关闭不全,心脏扩大,病理生理诊断：,心功能,级,心房颤动,并发症：,脑栓塞,伴发症：,肠蛔虫症,临床诊断示例,病因诊断：,风湿性心脏病,病理解剖诊断：,二尖瓣狭窄与关闭不全,心脏扩大,病理生理诊断：,心功能,级,心房颤动,并发症：,脑栓塞,伴发症：,肠蛔虫,临床诊断示例,症状或体征原因待诊诊断,有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其主要症状或体征,“,原因待诊,”,作为临时诊断。,应尽量根据临床资料的分析和评价，提可能性较大的诊断，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。,发热原因待诊：,伤寒；,恶性组织细胞增多症待排除。,黄疸原因待诊：,药物性肝内胆汁淤积性黄疸；,毛细胆管型肝炎待排,二、诊断书写要求,1.,疾病诊断名称符合,国际疾病分类,2.,初步诊断多项时，应主次分明,主要的、急性的、原发的、本科的病在先；,次要的、慢性的、继发的、他科的在后,3.,病案首页选择好第一诊断,健康危害最大、费用最大、住院时间最长疾病；导致死亡疾病,4.,不要遗漏疾病,谢谢！,部署检查应注意的问题,1.,检查的时机；,2.,哪种项目最合适？正常范围如何？,3.,检查的敏感性、特异性、准确性如何？,4.,确定诊断的概率是多少？,5.,检查对患者的利弊及安全性如何？,6.,成本效果分析。,胸痛,与辅助检查,心电图（动态、多次）,血,常规,心肌标记物,心脏,超声,胸部,X,线,、胸部,CT,冠状动脉造影,胸,痛,部位,性质,程度,持续时间,放射部位,诱发和缓解因素,伴随症状,病 史,病史采集要全面系统、真实可靠，要反应出疾病的动态变化及个体特征。,症状是病史的主体，但症状不是疾病，应透过症状，结合医学知识和临床经验探索客观存在的疾病特点。,L1,典型心绞痛特点,诱发因素：,劳力，激动，刺激，过饱等,疼痛部位：,胸骨后，手掌大，固定,疼痛放射：,咽、牙、左前臂等,疼痛性质：,压迫，紧缩，闷胀,持续时间：,1-15,分钟，阵发,缓解方式：,休息、含硝甘后几分钟好转,心脏疾病,心血管性,血管疾病,胸腔脏器疾病,胸膜疾病,呼吸系统及其 肺部疾病他胸腔脏器性 胸腔其他脏器疾病,胸痛,皮肤肌肉神经疾病,胸壁疾病,骨骼及关节疾病,非胸腔脏器疾病,腹部疾病,胸部外疾病,全身性疾病,临床分析思路,L1,典型心绞痛,1,.,特征性胸骨下端疼痛，持续时间,1-15,分钟,2.,劳力或情绪激动时诱发,3.,休息或含服硝酸甘油后缓解,具备上述三条为典型心绞痛,有二条为不典型心绞痛,少于一条为非心原性胸痛,