诊断学课件：第三篇 体格检查 第六章 腹部检查.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹 部 检 查,(abdominal examination),腹胀,腹痛,腹壁静脉曲张,胃肠型,腹部的范围,腹部的范围,腹部范围较广,包括多个系统的脏器,很多疾病的体征表现在腹部,因此腹部检查是物理诊断的重要组成部分,尽管目前的辅助检查手段越来越先进，如X线、超声、内镜、核素显影、CT、磁共振等等,但腹部体检仍然是诊断疾病的重要而实用的方法。,腹部检查包括视诊、触诊、叩诊、听诊,其中以触诊为主,触诊中又以脏器触诊为最重要而且较难掌握,希望大家勤学苦练,打好基本功。,目 的 及 要 求,1,.掌握腹部检查的内容(项目、顺序）,2.检查的方法,3.掌握腹部常见体征及其临床意义,第一节 腹部的体表标志及分区,Landmarks and segments dividing,体表标志和分区,1,、为了准确的描述脏器病变和体征的部位和范围,2,、熟悉脏器的位置和其在体表的投影,腹部前面体表标志示意图,体 表 标 志,1,肋弓下缘,：,8,10,肋 软骨和,11,、,12,浮肋构成,2,剑突：,通过软骨连 接于胸骨下端的骨 性三角,3,髂前上棘：,髂嵴前 上方突出点,4,另外：,腹上角；脐；腹直肌外缘；腹中线；腹股沟韧 带；肋脊角等,腹部分区,为了便于描述腹部器官的病变，借助腹部,天然标志,及,几条人为画线,将腹部划分成几个区。,1.,四区分法,2.,九区分法,左下腹,四区分法,右上腹,右下腹,左上腹,通过,脐,划一,水平,线,与一,垂直线,，将腹,部分为四区。,九区分法,右上,腹部,右下,腹部,右,侧,腹,部,上腹部,中腹部,下腹部,左,侧,腹,部,左上,腹部,左下,腹部,由两条水平线和两条垂,直线将腹部分为九区,上水平线为：,两侧肋弓下缘连线,下水平线为,：,两侧髂前上棘连线,两条垂直线为：,通过左右髂前上棘,至腹中线连线的中点,腹部检查前应作好哪些准备？,问 题,：,嘱病人解小便，排空膀胱。,病人取仰卧位，小枕置于头下，使,双腿弯曲腹肌松弛。,正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，,对女病人应盖住乳头,。,腹 部 检 查 内 容,书写顺序：,一、视诊,二、触诊,三、叩诊,四、听诊,实际检查顺序：,视诊 听诊 触诊 叩诊,五、腹部常见病变的主要症状和体征,第二节 视 诊,Inspection of the abdomen,视 诊,(Inspection),注意事项,：,仰卧位、两手平放于躯干两侧，两腿弯曲并稍分开,充分暴露腹部、注意避免受凉。,光线充足、温度适宜，从头侧或足侧射来。,为了查出细小隆起或蠕动波，眼睛需降低至腹平面，自侧面切线方向观察。,医生站于患者右侧医生站于患者右侧,视 诊,视诊内容,:,1,、腹部外形,2,、呼吸运动,3,、腹壁静脉,4,、胃肠型和蠕动波,5,、腹壁其他情况,（皮疹、疝、腹纹、斑、痣等）,腹部外形,正常腹形,低 平:（,消瘦者）腹部略下凹低平,平 坦（,健康正力型）,:,平卧位时腹前面处于,肋 缘至耻骨联合平面,饱 满:,肥胖、小儿、餐后,腹部较圆，略高于肋缘及耻骨平面。,正常,平坦,异常,1、腹部膨隆（abdominal bulge）:明显高于肋缘耻骨平面,(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：,腹腔炎症或肿瘤浸润、腹内巨块：,尖腹（apical belly）、足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤。,腹腔积液：,呈蛙腹(frog belly),腹内积气：,呈球形(不随体位变化),The characteristic appearance of gross ascites,蛙状腹（积水）,球形腹（积气）,尖腹,腹围测量,异常,(2).局部膨隆：,局部腹块：见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块；局部积液；局部积气；腹壁肿物和疝。,视诊应注意：,膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等,腹腔内与腹壁上局部性肿块的鉴别（抬头试验）：,嘱患者做,仰卧起坐动作,，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上；反之在腹腔内（被收缩变硬的腹肌所掩盖）。,异常,2、腹部凹陷（abdominal retraction）:前腹壁明显低于,肋缘至耻骨联合的平面,(1).全腹凹陷：,见于消瘦、脱水、各种,慢性疾病所致的恶病质(舟状腹,scaphoid abdomen),(2).,局部凹陷,：,手术后腹壁瘢收缩所致。,舟状腹,局部凹陷（手术疤痕）,正常人:,男性,及,小儿,以腹式呼吸为主,女性,以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强：,见于癔病、胸水、肺气肿等。,腹式呼吸减弱消失：,见于腹膜炎,、,腹水,、,剧烈腹痛,、,腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,呼吸运动,正常和异常,检查其血流方向有鉴别意义,正常人：,不显露，瘦者或皮肤白皙,者略可见。,腹壁静脉曲张：,见于门静脉高压；上、下腔静脉梗阻。,腹壁静脉曲张,检查静脉血流方向,检查静脉血流方向方法,：指压法,门静脉阻塞静脉血流方向分布,：方向正 常，即脐上向上，脐下向下,下腔静脉阻塞静脉血流方向分布,：均向上,上腔静脉阻塞静脉血流方向分布,：均向下,血流方向检查方法,a,b,c,Determing the direction of blood flow in abdomina veins,(a)Normal blood flow pattern and those characteristic of(b)portal hypertension and,(c)obstruction of the inferior vena cava,腹壁静脉,判断曲张静脉的血流方向,正常人：,一般看不见胃肠轮廓及蠕动波，只有腹壁松弛的多产妇和极度消瘦者,胃肠型和蠕动波,胃肠道梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满隆起，显出轮廓，称为,胃型或肠型,。胃肠道发生梗阻时，梗阻近端胃肠产生阵发性蠕动加强，此时可见,胃肠轮廓,自左肋缘向右的,蠕动波,。,嘱病人饮水或轻拍上腹部可诱发蠕动波出现。,胃肠型和蠕动波,腹壁其他情况,皮疹、色素、腹纹、瘢痕、,疝、脐部、腹部体毛、,上腹异常搏动,皮 疹：,充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,散在点状深褐色素沉着可见于血色病,皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于,Addison,病,色 素：,左腰部皮肤蓝褐色斑，为血液自腹膜后,间隙渗到侧腹壁皮下所致,(GreyTurner征),、,脐周或下,腹,蓝褐色斑,(ullen征），,见于急,性出血坏死性胰腺炎。,腹纹：,白纹,肥胖、妊娠,瘢 痕,外伤、手术、皮肤感染的遗迹,腹 纹：,紫纹,皮质醇增多症,婴儿,脐疝,疝：,由于腹内压增高，腹腔内容物,经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱,部分向体表突出而形成。,成人,腹股沟斜疝、股疝,脐部异常情况:,脐分泌物,为浆液性、脓性有臭味,炎症水样有尿臊味,脐尿管未闭,脐部溃烂,结核,脐部溃疡,坚硬、固定而突出,癌,腹部体毛：,男性阴毛分布,呈,正三角形,尖端向上,女性阴毛分布,呈,倒三角形,尖端向下,女性阴毛,呈男性分布,皮质醇增多症,上腹部搏动：,正常搏动：,多由腹主动脉传来，瘦者可见。,异常搏动：,上腹明显搏动可见于:右室肥大，,主动脉瘤，肝血管瘤。,第三节、触 诊,(Palpation),触诊的重要性,1,、腹部检查以触诊最重要。,2,、确定视诊所见，补充视诊不足，为叩诊、听诊提示重点。,3,、一些腹部疾病的诊断，触诊有决定性作用。例：急性阑尾炎、宫外孕,触 诊,(Palpation),注意事项,1,、,低枕仰卧，两腿屈曲,，两手平放于身体,两侧，张口腹式呼吸。,2,、医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔。,3,、转移注意力，减少腹肌紧张。,4,、检查顺序：健侧患侧、左右、,下上、浅深（逆时针方向）,5,、触诊可在听诊后进行,触诊检查体位,返回,触诊方法,浅部触诊法,(,手指掌面轻压腹壁，掌指关节用力下压腹壁,1cm),：检查腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物.,深部触诊法,（下压腹壁,2cm,以上）,:,用于了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和肿物等。,深部滑行触诊,双手触诊,深压触诊,冲击触诊,浅部触诊法,以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，,检查 者的手应提起并离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。,用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物,深部滑行触诊法,医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。,适合深部包块和脏器病变,双手触诊法,右手同上，左手置于被检查者脏器后面托起。,用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。,深压触诊法,用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔,压痛点,。,适合：阑尾、胆囊、输尿管各压痛点、反跳痛,深压触诊,用1至3个手指,几乎垂直腹壁,逐渐深压探测深在病变或压痛点。,出现压痛后停留片刻迅速将手抬起,，出现腹痛加剧和伴痛苦表情称反跳痛；,冲击触诊法,又称为浮沉触诊法,。一般,只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者,。,以,3-4,个并拢的手指取,70-90,角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉,触诊内容,1,、腹壁紧张度,2,、压痛、反跳痛,3,、脏器触诊,4,、腹部包块,5,、液波震颤,6,、振水音,？,正常人：,人腹壁有一定张力，但触之柔软，称腹壁柔软，有些人因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强。,腹壁紧张度增加,:,揉面感(dough kneading sensation）,-结核性腹膜炎或癌性腹膜炎由于腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，形成腹壁柔韧而具抵抗力，称揉面感或柔韧感,板状腹（board-like rigidity）,胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹壁明显紧张,硬如木板。,腹壁紧张度减低或消失,：,见于经产妇、老年体弱、慢性消耗性疾病或大量放腹水后，脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁紧张度消失。,腹壁紧,张度,反跳痛：,如触诊腹部出现压痛后，迅速将手抬起，,腹痛加重，称,反跳痛(rebound tenderness)-腹,膜壁层受炎症累及,。,正常腹部触诊时：,不引起疼痛，如由浅入,深触诊发生疼痛，,称压痛（tenderness）,。一般,表示该区域的脏器有病变（炎症、瘀血、肿瘤、破,裂、腹膜的刺激等）。,压痛点：,局限于,一点的压痛,如阑尾点（脐与右髂,前上棘连线中外1/3交界处）、胆囊点（右锁骨中,线与肋缘交界处）,腹部常见部位的压痛点,胃炎或溃疡十二指肠溃疡,胰腺炎或肿瘤 胆囊,阑尾炎 小肠疾病,膀胱或子宫病变,回盲部炎症、结核,乙状结肠炎症或肿瘤,脾或结肠脾曲病变,肝或结肠肝曲病变,胰腺炎的腰部压痛点,脏器触诊,肝脏,触诊：,单手、双手触诊法及钩指触诊法,触诊要点：,1.,单手触诊法：,检查者将右手手指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部或脐右侧，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行,手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。,脏器触诊,2.,双手触诊法：,检查者右手位置同单手法，而用左手托在被检查者右腰部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，以增加下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果。,3.,钩指触诊法：,适用于儿童和腹壁薄软者，触诊时，检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌在其右前胸下部，右手第,25,指弯成钩状,指尖紧贴右上腹壁，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。,脏器触诊,肝脏触诊要点（或注意事项）：,a,、用食指前外侧指腹触肝,b,、沿腹直肌外缘，平脐水平开始，避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始）,c,、腹式呼吸配合，呼气稍前下压，吸气稍后抬起,d,、触诊整个肝脏下缘和肝脏情况,e,、注意双线触诊（右锁骨中线、前正中线）,f,、大量腹水时可冲击触诊,肝脏触诊,单手,双手,肝脏触诊示意图,触诊内容,大小,质地,边缘和表面状态,压痛,搏动,肝区摩擦感,肝震颤,大小（,size,）,正常成人的肝肝脏大小：,肋缘下触不到,深吸气时肋缘下,1cm,深吸气时剑突下,3cm,临床意义：,肝脏肿大,：,a,：弥漫性肿大,：肝炎、肝淤血、脂肪肝、血液病、寄生虫病、布,加综合征等,b,：局限性肿大,：肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿,肝脏缩小,：急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化晚期,肝下移：内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积液,质地（,quality,）,一般将肝质地分为三级：,-,正常：,柔软,，如触吸起之口,唇,。,-,质韧,：急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎及肝淤血，质韧如触,鼻尖,。,-,质硬,：肝硬化肝癌质地最坚硬，如触,前额,。,表面状态和边缘（,superficial state and edge,）,注意肝的表面是否光滑、有无结节，边缘的,薄厚，是否整齐。,正常：,肝表面光滑，边缘整齐，且薄厚一致。,脂肪肝或肝淤血：,边缘钝圆。,肝癌、多囊肝：,表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄不一致。,肝梅毒：,呈分叶状似香蕉肝梅毒。,liver enlargement.Enlargement of the liver can be smooth(e.g.fatty liver)or irregular(e.g.macronodular cirrhosis,tumour infiltration).,压痛（,tenderness,）,正常：无压痛。,异常：,肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则肝有压痛。,肝,-,颈静脉回流征,：,肝颈静脉回流征,肝颈静脉回流征阳性,：,右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫后迅即下降（至少,4cm,水柱）,检查方法,：,右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续,10,秒；如颈静脉怒张者，应将床头抬高,30-45,度角。,临床意义：,右心衰致静脉回流障碍,其它触诊内容,搏动,（impulse）,正常,：无,单向性常为传导性搏动，系因肝传导了其下面的腹主动脉的搏动所致。,扩张性为肝本身搏动，见于,三尖瓣关闭不全,。,肝区摩擦感,（friction fremitus）,：,肝周围炎,肝震颤,（liver thrill）：,肝包虫病（浮沉触诊法）,肝脏触诊的要点是什麽？,如何评价肝脏肿大？,(xiajieke),问 题：,方 法：,单手、双手,触诊法,(1)单手触诊:脾肿大明显时,右手轻压腹壁即可;,(2)双手触诊:,平卧位:,如脾脏位置较深，医生的,左手,绕过病人前腹壁，将手掌置于左腰部,第7-10肋,处，试将脾从后向前托起。,右手,平放于左上腹壁，,方向与肋缘垂直,，以手指弯曲的力量下压腹壁,自脐平面由下至上逐渐向肋缘方向移动，并,配合,呼吸（吸气时向肋弓方向迎触脾脏），其它触诊要领与触诊肝脏方法相同。,右侧卧位：,:在脾轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊容易触到。,脾脏触诊,返回,仰卧位,右侧卧位,脾脏触诊示意图,脾脏触诊,正常,：仰卧、侧卧均触不到脾,可触及脾脏：脾本身中大；,内脏下垂或左胸腔积液、积气时膈肌下降,脾大者应注意,：大小，质地，表面情况，压痛，摩擦感，切迹。,脾脏肿大测量法,第,测量（甲乙线）：,左锁骨中线与左肋,缘交点至脾下缘的距离。,第,测量（甲丙线）：,左锁骨中线与左肋,缘交点至脾脏最远点的距离。,第,测量（丁戊线）：,脾右缘与前正中线,的距离。,脾脏肿大测量法,脾脏肿大及临床意义,脾脏肿大分度,：,轻度,：肋下,2cm,。,见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、疟疾、败血症等。,中度：,肋下,2cm,但在脐水平线以上。,见于肝硬化、疟疾后遗症，慢性溶血性黄疸等。,高度,：,超过脐水平线,或前正中线,。,见于慢性粒细胞性白血病，慢性疟疾，骨髓纤维化，恶性组织细胞病等。,脾脏肿大常见于哪些疾病？,怎样测量记录肿大的脾脏？,问 题,：,胆囊触诊,方法：,单手滑行触诊法,或,钩指触诊法,正常：,正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。,胆囊肿大：,胆囊肿大超过肝缘及肋缘时可在右肋下腹直肌外缘处触到。肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形，有时较长呈布袋形，张力较高，随呼吸上下移动。,如肿大胆囊呈囊性感，并有明显压痛，常见于急性胆囊炎。胆囊肿大呈囊性感，无压痛者，见于壶腹周围癌。胆囊肿大，有实性感者，可见于胆囊结石或胆囊癌。,胆囊触诊检查示意图,方法：医生以左手掌放,于病人的右肋下部,将左手拇指指腹钩压,于腹直肌与肋弓交界,处(胆囊点),胆囊触诊,Murphy,征：,胆囊触诊时，在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指，即可引起疼痛，此为,胆囊触痛,，如因剧烈疼痛而致吸气中止，称为,Murphy,征,阳性。,可见于急性胆囊炎。,胆囊触诊,Courvoisier,征,(,库瓦济埃,),：,由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊显著肿大但无压痛，称为,无痛性胆囊增大征,If jaundice is caused by impaction of agallstone in the bile duct,the fibrosed,stone-filled gallbladder does not dilate.however,if jaundice is caused by a bile duct stricture the healthey gallbladder dilates and can be palpated as asoft mass arising from behind the ninth right rib anteriorly.,肾脏触诊,方法：,检查肾一般用双手触诊法。可采取平卧位或立位,医生以左手掌托住,右腰部并向上推起,，右手掌平放在,右上腹部,，手指方向大致平行于右肋缘，于患者吸气时,双手夹触肾脏。,如触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极。,挟住时患者常有酸痛或类似恶心的不适感。,肾脏触诊,左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,于患者吸气时双手夹触肾（先触诊右侧肾脏）,肾脏肿大见于：,肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。,正常肾脏：,一般不易触及。身材瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到。,The surface anatomy of the kidneys.,肾触诊,Palpating the kidneys,肾、输尿管常见压痛点,季肋点（前肾点）：,腹直肌外缘与助弓交点，右侧稍低；,上输尿管点：,脐水平线上腹直肌外缘,中输尿管点：,髂前上棘水平腹直肌外缘,肋脊点：,第,12,肋与脊柱夹角（肋脊角）的顶点,肋腰点：,第,12,肋与腰肌外缘夹角的顶点,中输尿,管点,肋腰点,(1).腹面,(2).背面,季肋点,上输尿,管点,肋脊点,肾脏疾病压痛点示意图,肋腰点压痛点,肋脊点压痛点,膀胱触诊,正常膀胱空虚时不易触到。只有当膀胱积尿充盈胀大时，才可在下腹中部触到。膀胱触诊一般采用单手滑行法。肿大膀胱呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移，按压时憋胀，有尿意。,排尿或导尿后缩小或消失，籍此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。,胰触诊,胰位于腹膜后，位置较深，正常不能触到。但当胰有病变时，可在上腹中部或左上腹有横行带状压痛、肌紧张或包块。,胰腺炎疼痛带,腹部包块,腹部包块：,多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊 肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。,正常腹部可触及的包块：,腹直肌肌腹及腱划 腰椎椎体和骶骨岬 乙状结肠粪块 横结肠 盲肠、右肾下极、腹主动脉。,异常包块:,如在腹部触到上述内容以外的包块，则应视为异常，多有病理意义。,正常腹部可触及的包块,异常腹部包块,异常包块注意（八方面描述）：,位置：,某区的包块多来源于该区的脏器（带蒂包块、肠系膜、大网膜包块位置多变）,大小：,凡触及包块的均应测量其大小。巨大包块多来自卵巢、肾、肝、胰、子宫；胃肠肿物很少超过其内腔。,形态：,形态、轮廓、边缘、表面光滑与否，有无特征，如肿大的脾脏、胆囊。,质地：,柔软（囊肿、脓肿）；中等（急性炎症包块）；坚硬（恶性肿瘤、炎性包块）,压痛：,炎性包块有明显的压痛,异常腹部包块,搏动：,正常瘦弱者可触及到腹,A,搏动；腹腔内触到明显的膨胀性搏动,腹主动脉及其分支动脉瘤。主动脉附近的包块可因传导触到搏动。,移动度,：肝、脾、肾、胃或其肿物，胆囊、横结肠随呼吸移动；肠及其肠系膜包块可推动；带蒂的肿物（游走脾、肾）移动度大。,与邻近的关系：,确定与邻近脏器、皮肤和腹壁的关系。,例：,炎性包块：,与邻近组织粘连，压痛明显，不易推动,良性肿瘤：,包块边界清楚，表面光滑，质地不坚，压痛不著，活动度较大,恶性肿瘤：,包块巨大，边界模糊，表面不平，质地坚硬，移动度差。,当触及腹部包块时，为了鉴别包块性质，应了解哪些内容？,问 题：,液波震颤（,fluid thrill,）,大量腹水时，用冲击触诊法触诊腹部可感到,波动感,(fluctuation)。,常见于大量腹水者：,游离腹水大于 3000,4000ml,方 法：,令病人平卧，医生用,一手掌面,轻贴病人一侧腹 壁（可让助手将其,手掌尺侧缘,压于脐部正中线上），,另一手四指并拢屈曲,，用,指端叩击,对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧，贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉。,液波震颤检查方法,液波震颤检查法示意图,腹部,叩诊音：,正常情况下，除肝脾区、增大的膀胱,和子宫、两侧腹部近腰肌处为,浊音,外，其余均为,鼓,音,。,第四节 叩诊,（,percussion,）,腹部叩诊：,可以验证和补充视诊和触诊所得的结果，,可了解腹腔某脏器的,大小,和,叩痛、充气情况、积液、,包块,等。,叩诊方法：,直接叩诊法与间接叩诊法，但多用,间接,叩诊法,腹部叩诊的内容,腹部叩诊音,肝脏叩诊,脾脏叩诊,胃泡鼓音区,移动性浊音,膀胱叩诊,肝脏叩诊,检查方法：,肝上界,：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。,相对浊音界,和,绝对浊音界。,肝下界：,由腹部鼓音区向上叩。不易叩准，多以触诊确定,正常肝浊音界,：,右锁骨中线上，,上界在第,5,肋间，下界位于右季肋下缘，上下径约为,9-11cm;,右腋中线上,，上界为第,7,肋间，下界相当于第,10,肋骨水平。,右肩胛线上,，上界为第,10,肋间,.,肝区叩击痛：肝脓肿，肝炎,肝脏叩诊,异常肝浊音界：,扩大,肝癌，肝脓肿，肝炎，多囊肝等,缩小,急性肝坏死，肝硬化，胃肠胀气等,消失,-,急性胃肠穿孔,肝区叩击痛：,用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问病人有无疼痛。,肝区叩击痛对诊断,肝炎，肝脓肿,有一定意义。,胃泡鼓音区（,Traube,区）,胃泡鼓音区（,Traube,区）,：左前胸下部肋缘以上的半圆形区域，为胃底穹窿含气而形成。,正常范围：,上界为横膈及肺下缘，下界为 肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。,扩大,：吞气症,缩小,：心包积液、左侧胸腔积液、脾大、胃扩张,脾叩诊,方法,：左腋中线上采用轻叩法,正常,：左腋中线第,9-11,肋间，长约,4-7cm,，前方不超过腋前线,脾浊音区扩大：,脾肿大,脾浊音区缩小,：左侧气胸，胃扩张，鼓肠,移动性浊音（,shifting dullness,）,移动性浊音,：腹腔内有较多游离液体时，因重力多沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音，而中腹部叩诊呈鼓音，当改变体位时出现浊音区变动的现象。,阳性：,腹腔游离腹水,1000ml,让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧,叩诊,，由鼓音为,浊音,时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由,浊音变,为鼓音，即称为,移动性浊音,。用同样方法，再叩另一侧。,移动性浊音叩诊,移动性浊音的鉴别,肠梗阻时,肠腔内大量液体潴留,与,巨大卵巢囊肿鉴别,（）后者浊音区位于下腹中央,鼓音区位于两侧;,（）浊音区不随体位改变;,（）压尺试验：硬尺压在腹壁上有搏动感。,卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图,腹水,鼓音域,浊音域,鼓音域,浊音域,卵巢囊肿,压尺试验,病人仰卧，一硬尺置于腹壁上，检查者两手将尺下压，观察腹主动脉搏动是否能传导硬尺上。,判断腹部有否实性凸起,肋脊角叩诊,返回,方法：间接叩诊,临床意义：主要检查肾脏病变，肋脊角叩痛见于肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎等,Assessing the punch tenderness over the renal angles.,膀胱叩诊,方法：,在耻骨联合上方进行叩诊。,临床意义：,如膀胱触诊结果不满意可用叩诊来判断膀胱膨胀的程度。当膀胱内有时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。在女性妊娠时子宫增大，子宫肌瘤或卵巢囊肿时，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿后复检如浊音区消失则提示为充盈的膀胱。,第五节、听诊,ausculation,腹部听诊的主要内容,:,肠鸣音,血管杂音,振水音,肠鸣音（,gurgling sound,）,肠鸣音,：,肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之而流动,产生一种断断续续的咕噜声（气过水声）,听诊部位,：脐周；右下腹,听诊时间,：,1,分钟；有时持续,3,5,分钟,肠鸣音,听诊,临床意义,肠鸣音正常,：,4-5,次,/,分,肠鸣音活跃,：,10,次,/,分，音调不高亢。,见于急性胃肠炎，胃肠道大出血，服用某些药物,（泻药，垂体后叶素）。,肠鸣音亢进,：,多,10,次,/,分，声音响亮、高亢或呈 金属音。见于机械性肠梗阻。,肠鸣音减弱：,肠鸣音少于正常，或数分钟才听到一次。见于低钾，老年性便秘、胃肠动力低下等。,肠鸣音消失：,持续听诊,3-5,分钟未听到一次肠鸣音，见于急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻。,腹部血管杂音,血管杂音,动脉性杂音（收缩期喷射性杂音）,：腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄（,腹中部,）；肾动脉狭窄（,左右上腹,）,静脉性杂音（嗡鸣音）：,多见于门脉高压有严重腹壁静脉曲张形成时（,脐周或上腹,）。此音提示门静脉高压有侧支循环形成,检查方法：,让患者仰卧，医生以一耳靠近 患者上,腹 部，同时用冲击触诊法振动胃部，亦 可用双手,扶着患者腰部，左右摇晃，此时 即可听到液、气,撞击的声音。,意义：,正常人在餐后或饮大量液体后可有振水音。,清晨空腹或餐后6-8小时以上仍有振水音则 提示幽,门梗阻或胃扩张,原理：,当胃内有大量液体及气体,存,留，用手振动上,腹部，使液体和气体相互撞击，即可产生振水音。,振水音（succussion splash）,振水音检查法,以冲击触诊法触击胃部，以耳贴近上腹壁或借助听诊器,可听到液、气撞击的声音,其它听诊内容,摩擦音：,脾梗死、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜,Position of the stethoscope when listening for a splenic rub.,其它听诊内容,搔弹音：,手指在腹壁上搔刮或轻弹时通过听诊器听到的声音称搔弹音。,-,肝下缘的测定：,病人仰卧，持听诊器置于剑突下，右手指沿锁骨中线自下向上轻弹或搔刮腹壁,如声音由弱突然变响时,此处肝下缘表面,-,微量腹水的检查（,120ml,）：,患者取肘膝位,使腹水积聚于腹中央最低处,将听诊器贴于脐部腹壁，手指沿侧腹部向脐周腹壁上连续轻弹,如声音由弱突然变响时,此处即为腹水边缘。,腹部常见病的主要症状和体征,The main symptoms and signs of general abdominal diseases,定义：,是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。,症状：,上腹疼痛，慢性性、周期性、节律性、其他症状：,体征：,上腹压痛点,并发症：,出血、穿孔、幽门梗阻、癌变,一、胃、十二指肠溃疡,peptic ucler,十二指肠球部溃疡,二、急性腹膜炎,acute peritonitis,一、定义：,当腹膜受到细菌感染或化学物质（胃液、肠液、胰液、胆汁等）刺激时，发生的急性炎症。,二、分类：,按范围：弥漫性与局限性,按来源：继发性与原发性,按性质：无菌性与感染性,三、原因：外伤、胃肠穿孔,症状：（急性弥漫性腹膜炎,）,突发持续剧烈腹疼，迅速扩及全腹。,恶心、呕吐。,休克。,体 征,急性弥漫性腹膜炎,一般情况：急性重病容，痛苦貌，强迫仰卧位，呼吸浅速，脉搏细数。,腹部体征：,视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱或消失。,触诊：板状腹、压痛、反跳痛（腹膜炎三联征）。,叩诊：肝浊音界缩小或消失、移动性浊音阳性。,听诊：肠鸣音减弱或消失。,局限性腹膜炎：,局限性腹膜炎：,症状和体征局限于病灶周围，也较急性弥漫腹膜炎轻。,肝硬化,cirrhosis of liver,肝硬化,原因：,肝炎，酒精等,症状,：,消化不良症状,+,全身症状,+,肝功能不全症状,晚期：可出现腹水，黄疸，出血，发热，昏迷等,体征：,视诊：蜘蛛痣，肝掌，脾大，黄疸，男性乳房发育，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉曲张等,触诊：脾大，液波震颤阳性,叩诊：移动性浊音阳性,听诊：脐周或剑突下曲张静脉可听到静脉营营音,肝硬化,门脉高压三主征：,1,、腹水,2,、静脉侧支循环的建立与开放 食道胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 直肠痔核,3,、脾大：脾功能亢进,腹水,1,，正常腹腔少量液体，一般少于,200ml,。,因各种疾病腹腔积聚过量液体称为腹水。,2,，游离腹水超过,1000ml,可有移动性。,3,，腹水的诊断,（,1,）有无腹水：体查；,B,超；,CT,等,（,2,）定性：渗出液；漏出液；中间性。腹,水细胞学检查；乳糜实验；酶学检查等,（,3,）病因：见后,腹水,腹水的主要病因：,1,，心血管疾病：心衰；心包炎等回流障碍,2,，肝脏及门脉系统疾病：肝硬化；腔静脉阻塞,3,，肾脏疾病：肾炎；肾病综合征,4,，腹膜疾病：结核；肿瘤,5,，营养缺乏：低蛋白血症,6,，淋巴系统疾病：丝虫病；肿瘤,7,，女性生殖系统疾病：肿瘤；宫外孕破裂,8,，腹腔脏器破裂：胃肠穿孔；肝脾破裂,9,，其他：粘液性水肿；,Meigs,综合征,肠梗阻,Intestinal obstruction,定义：,肠内容物在肠道内通过受到 障碍时，称为肠梗阻。,分类：,根据发生原因：机械、动力、血管,根据肠壁有无循环障碍：单纯、绞窄,根据肠梗阻的程度：部分、完全,根据发生的快慢：急性、慢性,根据肠梗阻的部位：高位、低位,症状：,疼、吐、胀、闭,体征：,一般情况：,急性重病容，脱水貌，呼吸急促、脉搏增快,腹部体征：,视诊：,腹膨隆、肠型及蠕动波（麻痹性无）,触诊：,腹壁紧张度增加、压痛、反跳痛,叩诊：,鼓音区增大,听诊：,肠鸣音亢进，呈金属音调（麻痹性：减弱或消失）,六、腹部包块,mass of abdomen,正常腹部可,触及的包块,On deep palpation,of the abdomen,these structures may be felt.,病理性（异常）包块,包块的描述：,位置、大小、形态、质地、压痛、,搏动、移动度。,包块常见的原因：,实质性脏器的病理肿大、空腔脏器,的扩张、炎性肿块肿瘤、寄生虫等。,六、腹部包块,mass of abdomen,病例讨论,病例一,男性，,26,岁，以反复上腹痛三年，剧烈腹痛一小时之主诉急诊入院。三年前因饮食不当出现上腹疼痛，三年来每遇气候变化，精神紧张，饮食失调既发作或加重，多发于餐后,3-4,小时，进食可缓解。一小时前进食羊肉泡馍二碗后，突感上腹剧痛难忍，继而延及全腹，伴恶心、呕吐、大汗淋漓。,请问该患者诊断是什么？,查体时可能发现哪些阳性体征？,体征：,一般情况：急性重病容，强迫仰卧位，呼,吸浅速，脉搏细数。,腹部体征：,视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱或消失。,触诊：板状腹、压痛、反跳痛。,叩诊：肝浊音界缩小或消失、移动性浊音,阳性。,听诊：肠鸣音减弱或消失。,复习思考题,1,、腹部四区分法和九区分法时各区的主要脏器有哪些？,2,、全腹膨隆可见于哪些情况？,3,、腹壁静脉曲张的临床意义？,4,、腹壁紧张度增高的意义？,5,、肝脏的触诊内容有哪些？肝大的临床意义？,6,、什么是莫菲氏征？有什么意义？,7,、移动性浊音的检查方法？,8,、肠鸣音改变的临床意义？,谢 谢,学好基本功，受益终生,