支气管哮喘的诊断和分级.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,支气管哮喘的诊断 及分级,支气管哮喘一个全球性的公共卫生问题,全球哮喘患病率,新西兰,:11%,澳洲,:13.5%,太平洋岛屿：,65%,中国,:1%5%*,中国估计有哮喘患者约,3000,万,#,全球保守估计至少有哮喘患者,1.3,亿以上,内容提要,1,2,3,疾病基础,诊断标准及鉴别诊断,分期及分级,哮喘的定义,是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，,T,淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病,慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限,引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和,/,或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,炎 症,危险因素,(,哮喘的发生,),气道高反应性,危险因素,(,哮喘的发作,),症状,气道阻塞,环境因素,使易感的个体发生,哮喘，或诱发症状，,或使症状加重,/,持续,宿主因素,使个体易于或免于,发生哮喘的因素,哮喘发病机制,Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2,细胞,血管扩张,新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞,/,树突状细胞,平滑肌收缩,肥大,/,增生,胆碱能反射,上皮细胞,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,上皮脱落,炎症是哮喘发病的核心,Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org,炎症细胞通过炎症介质介导的作用,炎症细胞,肥大细胞,嗜酸粒细胞,Th2,细胞,嗜碱粒细胞,中性粒细胞,血小板,结构细胞,上皮细胞,平滑肌细胞,内皮细胞,成纤维细胞,神经细胞,介质,组胺,白三烯类,前列腺素类,PAF,激肽类,腺苷,内皮缩血管肽类,一氧化氮,细胞因子,炎症趋化因子类,生长因子,效应,支气管痉挛,血浆渗出,黏液分泌,AHR,结构改变,Asthma and COPD(Second Edition),2009,Pages 399-423,急性炎症发作,时间,慢 性 炎 症,气道重塑,哮喘炎症发展过程,急性,炎症,慢性,炎症,气道,重塑,增加炎症细胞数量,上皮损伤,支气管收缩,粘膜水肿,气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气流可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖,细胞外基质,增多,哮喘的病理生理改变,气流受限的形式,气道壁重塑,纤维化,慢性粘液栓形成,(,粘液分泌增加和炎症渗出,),急性支气管痉挛,(,平滑肌收缩,),继发于炎症的,气道壁水肿,直接和间接的气道高反应性,Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症,（粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,炎症是哮喘发病的核心因素,内容提要,1,疾病基础,诊断标准,及鉴别诊断,分期及分级,2,3,哮喘的临床诊断,通常基于以下症状,阵发性的气急,喘息,胸闷,咳嗽,Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org,诱发因素,呼吸道感染,婴幼儿哮喘,80,由呼吸道感染诱发,常见为呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒,支原体、衣原体感染,吸入过敏物质,尘,螨、蟑螂等过敏原,烟草烟雾,动物,毛发,室,外花粉和霉菌,胃食道返流,吸入刺激性气体,食物或药物,气候变化,剧烈运动,哮喘的诊断,家族史,症状特征,体格检查,过敏状况检查,:,发现过敏原,肺功能检查,FEV1,PEF,变异率,支气管激发和舒张试验,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,Global Initiative for Asthma(GINA).2008.www.ginasthma.org,如何选择肺功能检查项目,通气功能正常,/,不正常均可,PEF,日内变异率,通气功能下降,支气管舒张试验,FEV,1,70,预计值,支气管激发试验,支气管舒张试验,支气管舒张试验：,通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后,FEV1,的变化来判断气道阻塞的可逆性,临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作评价支气管舒张剂的疗效,方法：,要求受试者试验前,4h,内停用短效,激动剂,;12h,内停用普通剂型的茶碱或,激动剂口服,;,对长效或者缓释剂型的支气管舒张剂应停用,24h,。首先测定受试者基础,FEV1,，然后吸入,2,激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后,15,20min,重复测定,FEV1,，计算吸药后,FEV1,改善率。,FEV,1,改善率,x 100,用药后,FEV,1,-,用药前,FEV,1,用药前,FEV,1,结果阳性判断标准：,一秒钟用力呼气容积（,FEV,1,）增加,12%,且,FEV1,增加绝对值,200 ml,（成人）,结果阴性不足以否定哮喘诊断,林江涛,殷凯生,.,哮喘防治新进展专题笔谈,北京,:,人民卫生出版社,2008:98-99,支气管激发试验,受试者应具备的条件,疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解，无呼吸困难和听不到哮鸣音,试验前,FEV,1,70%,预计值,停用茶碱类、,2,-,激动剂及抗胆碱药物及吸入糖皮质激素,12,小时，停止口服糖皮质激素,48,小时，停用抗组织胺药物,48,小时,进行激发试验前须经医生检查，心和,(,或,),肺功能不全，高血压、甲状腺功能亢进、妊娠等不宜进行本项试验,林江涛,殷凯生,.,哮喘防治新进展专题笔谈,北京,:,人民卫生出版社,2008:98-99,支气管激发试验,结果评价：,PC20,是使,FEV1,下降,20,时累积吸入的组织胺或乙酰甲胆碱量。,PC207.8mol(,组织胺,),PC2070%,者，可做支气管激发试验，阳性者可诊断,咳嗽变异性哮喘,1.,持续咳嗽,1,月，常在夜间和,/,或清晨发作，运动、遇冷空气或特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；,2.,气管舒张剂诊断性治疗有效（基本诊断条件）,3.,有个人或家族过敏史，家族哮喘病史，变应原检测阳性可作辅助诊断；,4.,除外其它原因慢性咳嗽,相关检查,肺通气功能测定,支气管舒张试验或激发试验,PEF,变异率,痰液中嗜酸性粒细胞计数,呼出气,NO,检测,变应原皮试和血清特异性,IgE,测定,相关诊断试验的临床意义,肺通气功能测定,有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一,气道反应性和,PEF,日内变异率,对于有,/,无哮喘症状但肺功能正常的患者，有助于确诊哮喘,痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成分,NO(FeNO),评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案,变应原皮试或血清特异性,IgE,测定,可证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者,内容提要,1,疾病基础,诊断标准及,鉴别诊断,分期及分级,2,3,哮喘的鉴别诊断,哮喘,支气管淋巴结结核,气道内异物,胃食道返流,嗜酸粒细胞性支气管炎（,EB,）,支原体肺炎,鼻后滴漏综合症,心脏病变,气道内膜结核,TB,接触史；,TB,慢性中毒症状；,PPD,试验阳性；支气管激发试验阴性或,PEF,变异率,15%,；痰涂片找到抗酸杆菌，痰,TB-PCR,阳性，胸片、胸部,CT,检查，必要时作纤支镜检查可明确诊断。,心源性哮喘,常见于左心衰竭,多有 风湿性心脏病和先天性心脏病病史,阵发咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音,左心界扩大，心率增快，心类部可闻奔马律,心脏,B,超和心功能检查有助于鉴别,忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险,胃食道返流,胃内容物反流可以刺激食道远端黏膜咳嗽感受器，也可吸入呼吸道造成剧烈咳嗽，弱酸刺激可引起气道痉挛出现喘息。,肺炎支原体肺炎,既往无反复咳嗽、气喘病史,本次常以鼻塞、流涕、发热、咳嗽等呼吸道感染症状起病，然后咳嗽迁延不愈,胸片可见斑片状或云雾状阴影，可为游走性,冷凝集试验,1/64,阳性或肺炎支原体抗体阳性,大环内酯类抗生素治疗有效,气道异物,既往无反复咳喘史,本次发病前常有进食进程中 呛咳或明确异物吸入史,体检常有呼吸音不对称，病侧呼吸音减弱、触觉语颤减弱等体征,胸片、胸部,CT,可协助诊断,纤支镜检查可明确诊断并同时作异物取出术,鼻后滴漏综合症（,PNDs,）,PNDs,常有鼻炎、鼻窦炎的病史,有鼻后滴流和,/,或咽后壁粘液附着感,检查发现咽后壁有粘液附着，鹅卵石样观 鼻窦片或鼻窦,CT,可见鼻窦粘膜增厚,6mm,或窦腔模糊不清或有液平,经治疗（如鼻吸入糖皮质激素、鼻血管收缩剂、鼻窦炎加用抗生素）后咳嗽症状缓解,嗜酸粒细胞性支气管炎（,EB,）,主要临床表现为慢性咳嗽,胸部,X,线检查无特殊发现,肺通气功能检查正常,支气管激发试验阴性，,PEF,变异率正常,诱导痰中嗜酸性粒细胞,3%,口服或吸入皮质激素治疗有效可助诊断,癔病（歇斯底里）,临床表现多样,突发突止，可表现为发作性“气促”或“气喘”,常于受精神刺激后发病,家人的过分关心或过度紧张可使症状诱发或加重，,发作时肺部无异常体征,胸片等检查无异常,支气管激发试验阴性或,PEF,变异率,15%,可经暗示治疗缓解,哮喘的分期,急性发作期,(acute exacerbation),慢性持续期,(chronic persistent),临床缓解期,(clinical remission),支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期,急性发作期,是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期,慢性持续期,是指在相当长的时间内，每周均不同频度和,(,或,),不同程度出现症状,(,喘息、气急、胸闷、咳嗽等,),支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期,临床缓解期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持,3,个月以上,判断标准,:,临床缓解,临床表现,(,症状体征,),呼吸生理学指标,(,肺功能,),支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,哮喘的分级,病情严重程度的分级,控制水平的分级,急性发作时严重程度的分级,哮喘的分级,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,儿童哮喘病情严重程度的分级,病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据,严重程度,（,5,岁）,日间症状,夜间症状,/,憋醒,应急缓解药的使用,活动受限,肺功能,(5,岁适用,),急性发作,(,需使用全身激素治疗,),间歇状态,(,第,1,级,),2 d/,周，发作间歇无症状,2,次,/,月,2 d/,周,无,FEV1,或,PEF,正常预计值的,80%,，,PEF,或,FEV1,变异率,2 d/,周，但非每天有症状,3-4,次,/,月,2 d/,周，但非每天使用,轻微受限,FEV1,或,PEF,正常预计值的,80%,，,PEF,或,FEV1,变异率,20%-30%,2,次,/,年，根据发作的频率和严重度确定分级,中度持续,(,第,3,级,),每天有症状,1,次,/,周，但非每晚有症状,每天使用,部分受限,FEV1,或,PEF,达正常预计值的,60%-79%,，,PEF,或,FEV1,变异率,30%,重度持续,(,第,4,级,),每天持续有症状,经常出现，通常每晚均有症状,每天多次使用,严重受限,FEV1,或,PEF 30%,注,：（,1,）评估过去,2-4,周日间症状、夜间症状,/,憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（,2,）患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；（,3,）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,儿童哮喘控制水平的分级,哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制,控制程度,日间症状,夜间症状,/,憋醒,应急缓解药的使用,活动受限,肺功能,(5,岁适用,),定级标准,急性发作,(,需使用全身激素治疗,),控制,无,(,或,2 d/,周,),无,无,(,或,2,次,/,周,),无,正常预计值或本人最佳值的,80%,满足前述所有,条件,0-1,次,/,年,部分控制,2 d/,周或,2 d/,周但多次出现,有,2,次,/,周,有,3,次,/,年,注,：（,1,）评估过去,2-4,周日间症状、夜间症状,/,憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；,（,2,）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,临床控制,无（或,2,次,/,周）日间症状,无日常活动和运动受限,无夜间症状或因哮喘夜间憋醒,无需（或,2,次,/,周）接受缓解药物治疗,肺功能正常或接近正常,无哮喘急性加重,复合指标,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,Global Initiative for Asthma(GINA).2008.www.ginasthma.org,儿童哮喘哮喘急性发作严重度分级,哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,走路时,说话时,休息时,体位,可平卧,喜坐位,前弓位,讲话方式,能成句,成短句,说单字,难以说话,精神状态,可有焦虑，烦躁,常焦虑、烦燥,常焦虑、烦躁,嗜睡、意识模糊,呼吸频率,轻度增加,增加,明显增加,减慢或不规则,辅助呼吸肌活动及,三,凹征,常无,可有,通常有,胸腹反常,运动,哮鸣音,散在，呼气末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,、双相,减弱乃至,消失,脉率（次,/min,）,略增加,增加,明显增加,减慢或不规则,奇脉,（,kPa,）,不存在,1.33,可有,1.33,3.33,通,常有,2.75.33,不存在,提示呼吸肌疲劳,使用,2,激动剂后,PEF,占正常,预计值或个人最佳值,%,80%,60%,80%,60%,或,治疗效应维持,2 h,8,8,，可能有紫绀,呼吸衰竭,PaCO,2,(,kPa,),6,0.,9,2,0.,95,0.,90,0.92,0.90,分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容,完整的诊断应包括,疾病诊断 如：支气管哮喘,分期 如：急性发作期（重度）,分级 如：未控制,所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项,谢谢,