下腰痛的鉴别诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,下腰痛的鉴别诊断,山东省文登正骨医院针推病房,腰腿痛是指临床上具有腰腿疼痛症状的一类疾病，其包含的病种较为复杂。我们必须通过详细地询问病史，仔细地体格检查，结合必要的影像学检查，才能作出比较正确的诊断。,解剖复习,脊柱的生理弯曲,颈椎前曲,胸椎后曲,腰椎前曲,骶椎后曲,腰椎,水平方向的棘突,强壮的椎体,矢状位的小关,节关节面,椎弓,椎管,棘突,关节突,横突,椎弓根,椎体,腰椎,的,解剖,腰椎的韧带,前纵韧带,后纵韧带,黄韧带,棘间韧带,棘上韧带,骨性标志,：,脐相当于腰,3,平面,;,两髂骨最高点连线相当于腰,4,平面；,腰部的肌肉,胸腰筋膜前层,腰大肌,腰方肌,骶棘肌,胸腰筋膜后层,椎间盘的运动中心,髓核作为“运动中心”，其流动被韧带、肌肉和骨结构所限制,不同体位下的椎间压力,2,7,1,8,3,1,2,4,6,5,0,11,0,11,0,23,0,17,0,下腰痛,非特异性下腰痛,特异性下腰痛,根性下腰痛,下腰痛 （,LBP,）,下腰痛是以腰骶部疼痛为特征的一组疾病。,很多局部及系统性疾病均可出现腰痛。,高患病率、高复发率、高致残率,主观感觉,下腰痛的流行病学调查,我国发病率达,30%,，中老年人患率高达,70%,，就个体来讲我国人群腰背痛在一生发病率是,70%,是仅次于呼吸道疾患而就诊的第二位常见临床症状,特异性下背痛,：,肿瘤,、感染、骨折等,非特异性下背痛：,腰肌劳损,、腰肌筋膜炎等急,慢 性,腰部病变,根性下背痛：,坐骨神经或,神经 根,受到压迫、刺激所致，多数由腰椎间盘突出引起,病因,1.,先天性疾病,骶椎隐裂、椎弓崩裂、移行椎,2.,损伤性疾病,腰扭伤、椎间盘突出症,3.,退行性病变,腰椎管狭窄症、退行性小关节病、腰椎失稳、椎体骨质疏松,4.,炎症性疾患,强直性脊柱炎、腰椎结核、化脓性关节炎等,.,5.,肿瘤性疾患,腰椎转移瘤、椎管内肿瘤等,.,6.,内脏疾患,肾脏疾病、输尿管结石、盆腔炎等,.,下腰痛的诊断,病史采集,体格检查,实验室化验检查,X,光片、,CT,、,ECT,、,MRI,肌电图、运动诱发电位,病史采集,包括：,疼痛的性质；,疼痛部位；,疼痛程度；,以往有无发作；,疼痛持续时间；,有无胃肠、盆腔或泌尿系症状；,有无伴随精神症状。,体格检查,形态检查：腰椎段向前凸增大、曲度变直、或出现侧凸等畸形。,活动范围检查：脊柱呈前屈、后伸左右侧屈和旋转的活动，,记录活动度，注意生理曲度有无代偿现象,。,脊柱功能检查：活动时有无疼痛。,压痛点,：,1.,部位（棘上？棘间？棘旁？）,2.,深浅,3.,有无放射痛,直腿抬高试验,直腿抬高加强试验,股神经牵拉试验,髋关节检查,：骨盆分离试验挤压试验（检查骶髂关节）,屈膝屈髋试验：查骶髂韧带损伤，或关节病变,“,4,”,字试验,神经系统检查,皮肤感觉及肌力检查,浅反射：触觉，痛觉,深反射：膝、跟腱反射膝、跟腱反射,病理反射：鉴别上运动神经元损伤,皮肤感觉及肌力检查：,10,个关键肌,脊髓损伤,4-6,周后评定,C5,屈肘（肱二头肌）,C6,伸腕关节,C7,伸肘,C8,屈中指,T1,小指外展,L2,屈髋（髂腰肌）,L3,伸膝关节（股四头肌）,L4,踝背屈（胫前）,L5,伸拇指（拇长伸）,S1,踝跖屈（腓肠肌）,28,个感觉关键点,T6,剑突,T10,脐,T12,腹股沟中点,L2,大腿前中部,L4,内踝,S2,腘窝中点,S4-5,肛门周围,受压神经根,浅反射（触觉、痛觉）,肌力减退,深反射（腱反射）,L3,大腿前侧,伸膝肌力,L4,小腿前内侧，足背内侧,踝背屈（胫前）,膝腱反射减弱或消失,L5,小腿外侧和足背及内侧,拇趾背伸,跟腱反射减弱或消失,S1,足跟外侧、小足趾,踝跖屈（腓肠肌）,急性腰扭伤,急性腰扭伤是指因劳动或运动时，腰部肌肉、筋膜和韧带承受超负荷活动引起不同程度的纤维断裂，出现一系列临床症状。,病史：有劳累和外伤史；,体征：腰部可有压痛点，肌肉痉挛，脊柱可出现肌痉挛性侧凸，双下肢无神经阳性体征。,X,线：可发现脊柱变直或保护性侧凸。,棘上、棘间韧带损伤,1,棘上韧带损伤、,棘间韧带损伤,棘上韧带自枕外隆突向下达骶尾，其纤维较长，在颈部较为粗厚又称项韧带，对枕颈部的稳定起重要的作用，腰部腰,5,骶,1,处较为薄弱或缺如，以致易引起其深部的棘间韧带损伤。多因使脊柱突然向前屈曲的暴力所致，断裂时患者可听到响声，下腰部较薄弱，因此是好发部位。,肌筋膜疼痛综合征,(myofacial pain syndrome,，,MPS),肌纤维疼痛综合征,(fibromyagia syndrome,，,FM),MPS,是肌纤维触发点,(trigger point),在多于一块肌肉或肌群的慢性疼痛综合征。这种疼痛状态多与骨性关节炎，风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，慢性腰背痛和肌纤维疼痛综合征有关联。,MPS,常伴有局部和牵扯性疼痛，无力，关节运动范围减小。而通常表现为自发性症状。肌纤维触发点多在活动时诱发而局部肌肉的扭转痛感。,肌纤维疼痛综合征（,FM,）,纤维肌痛症是一种全身广泛的疼痛，且时间超过,3,个月，压痛点超过,10/18,处的慢性疼痛综合征,肌纤维触痛点没有自发的和牵扯性疼痛，但有明显的,触痛感,。肌纤维触痛点高发于颈肩部，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌，冈上肌和冈下肌。,大部分,FM,病人主诉有失眠，紧张，疲劳的感觉，其特点是慢性过程，女性多见，女,:,男,=9:1,，像其他综合征一样，,FM,缺乏典型的症状和体征。肌肉疼痛游走不定，局部或全身的压痛点与痛觉过敏和异常疼痛有关，异常疼痛的病人可能出现触痛明显的表现，而正常的人就很少出现这种现象。,腰椎间盘突出症,单侧突出和中央型突出,体征,跛行又称减痛步态,压痛 突出间隙、棘上韧带、棘间韧带及棘突旁，受累神经分布或神经干上,腰椎曲度变直，侧凸畸形,肌肉萎缩,直腿抬高试验（,+,）。,腱反射消失或减弱。,腰椎管狭窄症,先天性腰椎管狭窄症,继发性腰椎管狭窄症,骶椎隐裂,移行椎,骶椎隐裂,腰椎小关节滑膜嵌顿,关节突关节又称小关节，是相邻椎骨上、下关节突构成的关节，属滑膜关节。允许两椎骨之间有一定的活动范围。小关节因退变不光滑、肌肉疲劳及运动突然发生不协调时，可发生滑膜嵌顿，产生突发性腰痛,。,椎间盘退变、椎间隙变窄的同时存在小关节囊松弛，可引起小关节的半脱位。关节囊在不断受小撕裂伤的同时，也不断愈合，瘢痕形成。关节囊失去原有的弹性，承载能力减弱，关节面周围出现骨赘，以使关节面加大。最后关节软骨消失，关节内纤维化，另外，关节囊反复的损伤，也可完全纤维化，形成僵直,。,骶髂关节功能紊乱,骶髂关节功能紊乱又称骶髂关节半脱位，骶髂关节错动。单侧下肢受力如下楼梯、下公共汽车或一侧臀部（坐骨结节）着地，这种突然的外力作用，可引起骶骨沿髂骨的向下运动增加骨盆前旋，使关节囊前部受牵拉，引起疼痛。,骶髂关节功能紊乱体征,疼痛部位主要是腰、臀及大腿前、后部。病人多表现患侧骶髂关节处疼痛，髂骨分离试验多呈阳性表现。,另外，骶髂关节半脱位病人，手法整修后疼痛立即减轻或消失，为最好的诊断依据。,梨状肌综合征,梨状肌综合征系坐骨神经在肌纤维管道走行中受外来物嵌压所致，主要原因是梨状肌劳损、受凉出现痉挛、增生、变性、纤维粘连，导致坐骨神经受压迫引起的症状。有人曾报道梨状肌出口狭窄可由梨状肌以外的因素引起如肿瘤、血管变异等。,退行性腰椎失稳症,腰椎失稳指腰椎各节段间运动范围异常或关节脱位，可引起下背痛甚至腿痛。退变是造成腰椎失稳的常见原因。,退行性腰椎滑脱症是腰椎不稳的一种表现，腰椎退变引起椎体移位，椎弓根无崩裂，又称假性腰椎滑脱症，其移位程度一般不会超过椎体矢状径的,30,。此类滑脱多发于腰,4,和腰,5,椎体间，一般合并有椎间盘突出。,临床特点,临床上腰椎失稳多发生在中年。疼痛向臀部、大腿后扩散，但不过膝，亦无定位性放射痛。病人不能坚持弯腰姿势，休息后腰痛减轻。查体棘突排列不整齐，脊旁有压痛，下肢无神经受累表现。,X,线检查：椎间隙变窄。相邻棘突或椎体边缘失去连续性，有偏歪。动力摄片可见失稳椎体有前后或左右位移。,CT,只能显示两侧小关节面间隙不对称。,骨质疏松症临床表现,患者多表现为广泛的腰背慢性痛，难以准确定位，以钝痛最多见。一般上午痛轻、下午至晚间重，卧床休息可缓解。疼痛可因腰部肌肉保护性紧张、肌肉韧带劳损所致。有的患者开始腰背痛不明显，也未发现脊柱骨质疏松，直至椎体有压缩骨折，疼痛症状才明显。骨量减少是明确本病的重要依据。,强直性脊柱炎,晨僵,骶髂关节部位疼痛,谢谢！,