有关早产儿的几个临床问题.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,有关早产儿的几个临床问题,1,2,3,4,早产儿概念,早产儿胎龄、出生体重范围明显扩大,早产儿的概念也发生重大变化,胎 龄：,37 w,，,34w,，,28w,，,24w,出生体重：,2500g,，,2000,，,1500g,1000g,，,500g,5,基本概念,1,、超低出生体重儿,(ELBW),Extremely Low Birth Weigh,出生体重,1000,克,2,、超未成熟儿，极早早产儿,(EPI),Extremely Premature Infant,胎龄,28,周,6,早产儿发生率与病死率,发生率,北京协和医院,19871989,年,4.15%12,家市级大医院,2002,年,112,月,10.3%,全国流调,2003,年,112,月,7.8%,2005,年,112,月,8.1%,印度,90,年代末,33%,病死率,占围产儿死亡的,51.8%,7,ELBW,的存活,表,1.ELBW,的存活率,(2,歲時存活率,),8,ELBW,的存活,存活率,%,出生年,圖,4 23-26 ELBW,的逐年存活率,9,ELBW,的存活,23w,24w 25w 26w,病人數目,存活率,%,圖,5 1986-2000,年期間按出生胎齡的存活率,10,ELBW,的存活,*,8-10,歲的存活率,600,克,存活率改善,表,2.90,年代,ELBW,的存活率,11,ELBW,的存活,表,3.ELBW,和,LBW,的圍產期死亡率,(1996,年,),出生體重越小，出生率越低，死亡率越高,12,ELBW,的存活,圖,6.,日本,ELBW,的病死率和後遺症發生率的年代變化,13,ELBW,的存活,23 26,周存活儿二歲時的嚴重傷殘率,:,1985-711%,1991-2 6%,199711%,22-25,周存活儿二歲半時的嚴重傷殘率,:,1995 15%,14,早产儿出生后的保暖问题,早产儿低体温的发生率,北京妇产医院 生后,2,小时 低体温发生率,95%,以上 生后,72,小时 体温达,36.5,的平均时间 春季,10,小时 冬季,14,小时,15,产房的保暖,擦干，包裹，戴帽,中性温度的维持,体温监护：皮温 腋温 肛温 腋,-,肛温差,热量的供给,16,保温,防止体热丢失：,将新生儿放在辐射热源下,2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,17,早产儿的保温,极低出生体重,(30,温度,35,o,C 34,o,C 33,o,C 32,o,C,湿度,100%90%80%70%,38,营养支持,人工喂养,奶瓶喂养：适用于,32,34,周以上的具有完善吸吮能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿。（,B,）,管饲喂养：,适应症：（,B,）,32,周早产儿，或吸吮和吞咽功能不全不能经奶瓶喂养者；,由于疾病本身或治疗上的因素不能经奶瓶喂养者；,作为奶瓶喂养不足的补充。,39,经幽门鼻十二指肠喂养,:,十二指肠喂养的指征,经胃管喂养后反复出现的胃潴留,呕吐,腹胀,呼吸暂停（鼻饲奶后）,40,十二指肠插管方法,将胃管顶端涂少许液体石蜡油，经鼻或口插入胃内（按常规方法测量）。患儿取右侧卧位或平卧位，用手指轻揉腹部，促使胃管随胃蠕动波顺利进入十二指肠，同时慢慢送管。,0.5,1/,次左右，以防止胃管在胃内打折，插入深度比胃管长,6,8,，插入相应长度应用胶布固定。,41,42,43,微量肠道喂养（,MEF,Minimal enteral,feeding,）：（,A,）,MEF,适应症：无肠道喂养禁忌症的新生儿，在早产低体重儿的生后第一天即可采纳。,应用方法：稀释,/,标准配方乳或母乳,5,20ml/kg.d,，,5,10,天内维持不变。（,B,）,44,早期肠道喂养,1960,年，由,Bauman,提出对早产儿进行早期肠道喂养的概念。最初，对患病早产儿进行早期肠道喂养被认为可增加呼吸系统方面的综合征（,respiration syndrome,）和生长发育迟缓（,failure to thrive,）（由于能量吸收不足和肠道功能不成熟）的危险性，引起机械性损害（主要是口胃管鼻饲时发生）和更容易引起,NEC,的发生。因此对于这些新生儿常采用肠外营养支持，而延缓肠道营养,45,早期肠道喂养,现在已经知道肠内和肠外营养在早产儿中应用都存在缺陷，但是通过两种方式的合理应用，最小的早产儿也能达到对各种营养素的需要量。,为了降低主要的并发症，早期喂养（,early enteral nutrition,）可以理解为微量喂养（,minimal feeding,），即从生后,1,天开始给与少量（从,0.1,20ml/kg,d,）的肠道营养，同时应用肠外营养来补充大部分营养。每次喂养量应逐渐递增，使肠道耐受,46,早期肠道喂养,每天不超过,1ml/kg,h,的速度是比较安全的，随着肠道耐受性提高，最终达到每天,150ml/kg,。,最近各种研究证明早期肠道营养对于早产儿有几大好处。早期肠道营养可促进肠道结构和功能的恢复，增加粘膜的厚度和绒毛高度，提高血浆中胃肠肽的浓度，更好地协调肠道的动力。,肠腔内营养物质早期存在可促进肠道正常菌君的繁殖，对于新生儿不成熟的肠道功能也是一个很好的营养刺激。,47,研究发现早期喂养儿（,early-fed infant,）比晚期喂养儿（,late-fed infant,）体重增加好，肠道喂养不耐受少，达到全量的时间快。,还有研究发现早期肠道营和早期达到全量能够降低,VLBW,晚期败血症的发生。,目前还没有报道认为早期微量喂养会引起,NEC,。,48,还有研究发现，,185,名出生体重在,501,1500,克之间，胎龄小于等于,34,周的配方乳喂养的早产儿，生后,4,5,天开始肠道喂养，随机分成两组。一组为,“,慢组,”,：按每天,15cc/kg,的速度递增；另一组为,“,快组,”,：按每天,35cc/kg,的速度递增，两组,NEC,的发生率没有显著差别（慢组为,13%,，快组为,9%,，,P=.5,），但达到全量的时间明显不同（慢组平均为,15,天，快组为,11,天，,P0.01,）。,总之，早期肠道喂养，可以促进生长，缩短肠外营养应用时间和住院时间，而且不增加,NEC,的发生。,49,肠外营养支持,当新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。,50,肠外营养适应征,原则：经胃肠道摄入不能达到所需总热量的,70%,者，或手术新生儿预计不能经肠道喂养,3,天以上。,常见疾病举例：,先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；,获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等；,早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿），,EUGR,。,51,肠外营养支持途径的选择,周围静脉：由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（,2,周）应用或肠外营养开始时。（,B,）,优点：操作简单，并发症少而轻。,缺点：长期应用会引起静脉炎。,注意点：葡萄糖浓度,13.5%,。,(B,）,52,二、肠外营养支持途径的选择,中心静脉,经周围静脉进入中心静脉（,PICC,）：由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉。,优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发 生率较低。（,B,）,缺点：可能引起导管相关的感染、血栓、心律异常等。（,B,）,注意点：导管需有专人管理，每天测量双侧上臂围；不允许经输入营养液的导管抽血或推注药物；每,24,48,小时更换导管插入处的敷料；每天用,10ml,针筒抽取肝素（,2u/ml,）缓慢冲刺洗一次，每次,2,3ml,。（,C,）,53,适应症：,需长期输液的危重患儿,35,周以下早产儿,需静脉营养患儿,高渗药液，,Glucose,10%,用刺激性或毒性药物治疗的患儿,（,pH8.0),导管选择应以最小最细为原则,54,55,56,57,置管第,14,天,58,59,60,61,62,63,脐静脉插管：脐静脉位于脐横断面周边部，导管插入方向稍偏右上方约,30,，插入深度约进入脐轮,5,6cm,，操作简单，可迅速建立给药通道，留置时间较长，但插管过深易造成心律失常，引起门静脉系统产生反压，影响血流，产生肠管缺血及坏死。,64,肠外营养液的组成及每日需要量,PN,基本万分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。,热卡与液体需要量,液体量：不同新生儿或同一新生儿在各种环境下所需的液体量均有所不同，应根据临床如是否光疗、是否置暖箱、心肺功能情况及各项检查结果调整。总液体在,20,24h,内均匀输入，建议应用输液泵进行输注。,(B),表,3,新生儿不同日龄每天液体需要量（,ml/kg/d,）,热卡：,60,80kcal/kg/d,（,B,）,出生体重,2500g,第,1,天,70,100,70,100,60,80,60,80,第,2,天,100,120,100,120,80,100,80,100,第,3,7,天,120,180,120,180,110,140,100,140,第,8,28,天,140,180,140,180,120,160,120,160,65,氨基酸（,B,）,给予小儿专用氨基酸，生后尽可能早期应用，从,1-2g/kg/d,开始，按,0.5g/kg/d,的速度逐渐增加，足月儿可至,3g/kg/d,，早产儿可增至,3.5g/kg/d,。,66,新生儿蛋白质的需要取决于胎龄，疾病及营养提供的方式。,早产儿由于生长发育快而消化功能和酶发育不成熟对蛋白质的质和量均有特定的需求。,氨基酸组成 静脉营养液中氨基酸的组成与氮的利用和代谢过程有关。如组氨酸,(histidine),是蛋白合成及早产儿生长所需。,67,有些氨基酸为半必需氨基酸或条件性必需氨基酸是因为早产儿缺乏合成此类氨基酸的能力，如胱氨酸，酪氨酸及牛磺酸，因此必需提供足量才能满足早产儿的需要。,这些氨基酸对神经传导物质，胆酸盐及激素合成有意义，适量供应可改善脑功能、激素功能和脂肪吸收，供应失调可致神经和,胃肠功能低下。,68,目前国内外已有专适于早产儿静脉营养用的儿科晶体氨基酸,(crystallineamino acid,，,CAlk),营养液，含有足量胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸,.,早产儿不宜使用成人,CAA,，因其中不含或含极少量早产儿所需之半必需氨基酸，而甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，,早产儿消化酶活性低易产生高甘氨酸、蛋氨酸血症，过高甘氨酸易产生高氨血症。,69,现今已有用于肝功能衰竭的氨基酸注射液，是按高支链低芳香氨基酸模式配制的。,肝功能不全时血浆氨基酸谱发生改变，芳香族氨基酸,(AAA),升高，支链氨基酸,(BCAA),降低使正常的支,/,芳比值下降。,两者在通过血脑屏障时，,AAA,通过多致使在脑中积聚起到假神经递质的作用，出现脑功能失常，输注含,BCAA,高的溶液可提高血中,BCAA,的浓度,.,70,肾功能衰竭的氨基酸注射液是由,8,种必需氨基酸、精氨酸及组氨酸组成的配方。,肾功能不全时体内氨基酸代谢失调，血浆组氨酸、精氨酸及必需氨基酸总量下降。,输注含必需氨基酸高的溶液可减少体内蛋白质分解并抑制尿素形成，从而能达到改善营养状态。这类注射液如,Aminess,，,Nephramine,含各种必需氨基酸。,71,脂肪乳剂,脂肪乳剂生后,24hr,后应用。（,B,）,早产儿建议采用,20%,脂肪乳剂。（,B,）,中长链混合型脂肪乳剂可能优于长链脂肪乳剂。（,C,）,剂量从,0.5,1.0g/kg/d,开始，足月儿无黄疸者从,1.0,2.0g/kg/d,开始，按,05g/kg/d,的速度逐渐增加，总量不超过,3g/kg/d,。（,B,）,输注时应注意采用全营养混合液均匀输注，输注时间,16hr,；定期监测血脂、血小板，避免高脂血症。（,B,）,72,成分,:,脂肪乳剂有两类,豆油乳剂,和,红花油乳剂。,脂 肪乳剂含有棕榈酸,(palmiticacid),，硬脂酸,(stearicacid),亚油酸,(1inoleicacid),，亚麻酸,(Unolenicacid),，卵磷脂,(1ecithin),和甘油,(glycer01),。,亚油酸和亚麻酸是必需脂肪酸，对新生儿的眼、脑发育很重要。新生儿的总热卡中亚油酸应占,2,一,4,。,73,副作用,脂肪乳可有急性反应，发生率,1,。首次应用时可出现呼吸困难，青紫，恶心，呕吐，发热，注射局部有刺激现象或全身皮疹，如有上述症状应停用。,有文献报 导输脂肪乳时出现显著的高血糖。其原因是游离脂肪酸高，影响组织对胰岛素的反应，糖原合成减少，糖的异生作用增加和促使甘油转化为葡萄糖，导致血糖增高。,74,脂肪乳剂可导致血小板功能不全，血小板粘着性降低，血小板减少，可有临床出血现象。,有学者认为游离脂肪酸与胆红素争夺白蛋白在于游离脂肪酸白蛋白,(F,A),克分子的比例，如超过,4,：,1,则核黄疸危险性增加，尤其是胎龄,33,周和小于胎龄儿。实验证明,F,A,与脂肪乳的剂量和输入速度有关，,75,脂肪乳,lg,(kgd),输入时间大于,15,小时则其与胆红素结合的危险性很小。,有学者认为给高胆红素血症的新生儿用脂肪乳,1,2g,(kgd),可使光胆素增高，光胆素为胆红素的水溶性异构体不必经过肝酶结合即可从胆汁内排 出，故认为静脉输入小剂量脂肪乳可能增强光疗作用。,脂肪乳的另一副作用是对早产儿 影响气体交换。研究证明早产儿在输入脂肪乳时其,Pa02,下降。,76,早产儿氧疗问题,自,50,年代起已证明吸氧可致早产儿视网膜病变,(ROP),及肺损伤,(,如,BPD,等,),。,国外多数研究已证实出生窒息及中枢性呼吸暂停复苏时重点应放在提供正压通气，而不是吸氧和用药。,77,早产儿氧疗指征和目标,临床上有呼吸窘迫表现,吸入空气时,PaO,2,50mmHg,或,TcSO,2,85%,治疗目标：维持,PaO,2,5070mmHg,PCO,2,4555mmHg,TcSO,2,8795%,78,氧疗时的注意事项,1,严格掌握氧疗指征，早产儿尽量采用间断吸氧,2,氧疗过程中密切监测,FiO2,、,PaO2,或,TcPO2,3,早产儿吸氧应通知家长使其了解用氧的危害性和,长时间用氧（,10,天）可能出现的并发症,79,氧疗时的注意事项,4,凡是经过氧疗的早产儿应在生后,46,周或矫正,胎铃,3234,周时常规做眼科,ROP,筛查,5,早产儿氧疗时不具备血氧监护条件者（氧饱,和度测量仪、血气分析仪、血氧饱和度测量,仪），应转至上级医院。,80,早產儿視網膜病,Retinopathy of Prematurity(ROP),发生率,3期ROP 失明,1989-1992 年 49%9%0%,1993-1995 年 12%0%0%,81,早产儿视网膜病（,ROP,）,1,、病因,（,1,）视网膜发育未成熟是根本原因,（,2,）长时间,吸入较高浓度氧、,宫内感染、,休克等亦是重要发病因素,（,3,）,主要发生在,VLBW,，,胎龄越小发生率越高,82,视网膜,无血管区,缺氧,血管,生长因子,高氧,血管,收缩,新,生,血,管,83,早产儿视网膜病（,ROP,）,ROP,发生的二个阶段,视网膜血管发育受阻或阻塞,视网膜缺氧,视网膜缺氧,新生血管,、纤维增生,ROP,84,早產儿視網膜病,Retinopathy of Prematurity(ROP),圖,8,I,期,ROP,85,早產儿視網膜病,Retinopathy of Prematurity(ROP),圖,9,II,期,ROP,86,早產儿視網膜病,Retinopathy of Prematurity(ROP),圖,10,III,期,ROP,新血管形成：从周边向玻璃体生长，并向玻璃体后延伸,87,早產儿視網膜病,Retinopathy of Prematurity(ROP),圖,11,Plus,阶段,88,早產儿視網膜病,Retinopathy of Prematurity(ROP),圖,12 IV,期,ROP,圖,13 V,期,ROP,89,早产儿视网膜病变的诊断和筛查标准,体重,2000g,胎龄,32,周，病变易出现在,37,周,长时间高浓度吸氧史及伴有其他高危因素,生后,4-6,周眼科筛查,眼底血管和非血管区之间出现分界线，可确定,诊断,90,早产儿视网膜病变的治疗,早期可行间接眼底镜下光凝或冷凝，晚期可手术治疗,91,远期不良后果,视力减退,视野缺损,青光眼,白内障,黄斑变性,视网膜脱离,失明,增加社会负担,增加家庭负担,影响患儿正常发育,运动,语言,社会,接受教育,92,ROP,的防治,三个关键环节,1,、积极预防：合理用氧,2,、早期诊断：建立筛查制度,3,、及时治疗：早期治疗，开展治疗方法,93,预防：合理用氧,一、减少氧疗,1,、积极治疗早产儿各种合并症,94,预防：合理用氧,二、氧疗方式,空氧混合装置！,1,、呼吸机空氧混合：,空气压缩泵,2,、头罩空氧混合：,头罩,+,空氧混合仪,3,、墙壁空氧混合：,中心供氧和空气,+,空氧混合仪,95,低流量氧气表,96,ROP,预防,二、合理用氧,1,、氧疗指征：,85%,？,卫生部,早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南,临床上有呼吸窘迫的表现，,吸空气时,PaO,2,50 mmHg,，或,TcSO,2,85%,97,ROP,预防,3,、严格控制吸入氧浓度,维持,PaO,2,50,80mmHg,，或,TcSO,2,90,95,TcSO,2,(%)PaO,2,(mmHg),72 40,83 50,89 60,92 70,95 80,98,ROP,预防,4,、监测血氧饱和度或血气,如不具备氧疗监测条件，,应转到具备条件的医院治疗,调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大,99,建立筛查制度,筛查对象,筛查时机,筛查医师,检查方法,随访方案,100,心血管问题,1,、动脉导管开放,2,、肺动脉高压,3,、心功能不全,101,心血管问题,一、,动脉导管,开放,（,PDA,）,临床表现，床旁心超,1,、,消炎痛,口服、,静脉滴注、,栓,剂灌肠,副作用有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、,血钠降低、血钾升高，停药后可恢复,102,心血管问题,2,、布洛芬,首剂,10,mg/kg,，第,2,、,3,剂每次,5,mg/kg,，,间隔,24,小时给一次，静脉滴注，或口服,美林口服，,10 mg/kg.d,，,qd x 3,天,布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少,3,、手术结扎,药物不能关闭，影响心肺功能，应手术结扎,103,心血管问题,二、心功能不全,心肌收缩力较差，易发生心功能不全,症状：肺水肿、呼吸困难、病情加重,治疗：保护心肌，限制液体量,多巴胺，多巴芬丁胺,104,心血管问题,三、肺动脉高压,1,、积极治疗原发病,2,、正确使用机械通气，及时纠正酸中毒,3,、改善循环功能,4,、,吸入一氧化氮（,NO,）：,注意不良反应,105,早产儿并发脑室内出血的防治,占早产儿颅内出血,65%,以上，存活者,52%,脑室内积水,病因,：胚胎生发层基质结构,缺氧 凝血功能改变,高渗血症 颅压改变,106,早产儿并发脑室内出血的防治,防治,：,预防缺氧及凝血改变 监测血气，应用,Vitamine K1,防止高渗血症和颅内压的剧烈改变,（监测血糖、血钠，注意机械通气的参数调节）,生后,6,小时应用苯巴比妥,出现脑室内积水应予连续腰穿治疗,107,呼吸问题与呼吸管理,肺表面活性物质（,PS,）的应用,（,1,）,PS,药品：,天然,PS,（,2,）给药时间：,早期给药，,呻吟,（,3,）剂 量：,每次,100mg/kg,左右,（,4,）给药次数：,如,FiO2,0.4,或,MAP,8 cmH2O,，,应重复给药，间隔时间约,10-12,小时,108,109,欧洲推荐方案（,2003,）,GA 30%,，胸片模糊,给,PS,治疗，,100mg/kg,110,欧洲推荐方案（,2003,）,GA 31w,：,先观察,如,FiO240%,，胸片模糊,给,PS,治疗，,100-200mg/kg,111,PS,对早产儿,RDS,的预防和治疗,预防是对可能发生,RDS,的新生儿在 出生后,30,分钟内先给,PS,预防，最好在呼吸开始前或在正压呼吸前应用,.,治疗是指生后,3-6,小时,RDS,发病后给,PS,。,112,预防应用的优点,肺能较快充气，肺液能较快吸收,注入的,PS,在肺内分布较均匀,肺内蛋白质渗出较少，中和,PS,量可以减少,可使气胸及,CLD,发生率下降和病死率下降,6%,，,有个别研究报道预防,PS,可使,CLD,增加,长期随访未发现预防性应用,PS,对神经发育有,不利作用,113,预防及治疗用药的指征,胎龄,28W,或出生体重,1000g,的早产儿,产前孕母未接受,ACH,预防,产房内有经验的复苏人员直接处理下给,予,PS,其它早产儿可能在出现,RDS,后立即利用人,工呼吸机的气管插管滴入,PS,114,肺表面活性物质无效的原因,约有,20%RDS,早产儿对,PS,治疗无效或反应差,原因：,极低出生体重儿肺结构不成熟,伴有其他疾病：肺炎，肺发育不良,重度窒息儿反应差,肺疾患或输液过多引起的肺水肿，渗出的蛋白质可拮抗,PS,PDA,左向右分流量大，发生肺水肿,PS,在分布的不均匀,115,持续气道正压（,CPAP,）,缺点是病人呼吸较用力,副作用,压力太大时会引,PaCO2,升高,影响静脉血液回流,增加气胸机会,一般主张病人呼气时有呻吟声或使用氧浓度超过,30%,时应早期使用,CPAP,方法有鼻塞、咽部导管、或气管插管，压力,4-6cmH2O,，氧流量为,5L/min,，加温至,32,以上，湿度,100%,。,116,CPAP AT BIRTH IN VLBW INFANTS,2,Gitterman et al.Eur J Pediatrics.156:384,1997,Percent(%),117,CPAP IN INFANTS 1-1.5 KG,CPAPControlp value,n=59n=57,Intubated(%)1465 0.001,Surfactant(%)12400.001,Ventilation(d)260.05,Oxygen suppl(d)240.01,O,2,at 28d(%)0110.05,O,2,at 28d or death(%)31660%,，压力,8cmH2O,，但,PaO270mmHg,。酸血症使用,NaHCO3,不易纠正，,PH,还是小于,7.2,时。,对轻症或早期,RDS,病例给肺表面活性物质后可暂不用机械通气,早产儿诊疗方案,第六届全国新生儿学术研讨会,论文摘要汇编,122,机械通气的合并症,气漏、急性肺损伤,慢性肺部疾病,CLD,气管插管意外如脱管、塞管等,继发感染如肺炎、败血症等,拔管后肺不张、气道损伤如声门下狭窄,颅内出血,IVH,PDA,赵时敏，,中华儿科杂志,2003,年,2,月第,41,卷第,2,期：,82,123,谢 谢,124,